PELAYANAN KESEHATAN DI ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Presentasi berjudul: "PELAYANAN KESEHATAN DI ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL"— Transcript presentasi:

1 PELAYANAN KESEHATAN DI ERA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
dr. I Made Puja Yasa, AAK Kepala BPJS Kesehatan Cabang Utama Surabaya

2 Profil BPJS Kesehatan KCU Surabaya
AGENDA Kebijakan JKN Profil BPJS Kesehatan KCU Surabaya Kepesertaan Pelayanan Kesehatan Sosialisasi Hambatan & Harapan Tantangan

3 UUD 1945 PASAL 28H Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Setiap orang berhak mendapat kemudahan dan perlakuan khusus untuk memperoleh kesempatan dan manfaat yang sama guna mencapai persamaan dan keadilan. Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat.

4 UU No 40 / 2004 Tentang SJSN UU No 36 / 2009 Tentang Kesehatan UU No 24 / 2011 Tentang BPJS PP No 101 / 2012 Tentang PBI Perpres No 12 / 2013 Tentang Jaminan Kesehatan Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS Jaminan Kesehatan merupakan bagian dari prioritas reformasi pembangunan kesehatan

5 Mengapa Diperlukan Jaminan Kesehatan
Kehidupan manusia berpotensi mengalami risiko Manusia bersifat short sighted ASURANSI KESEHATAN SOSIAL Menjamin akses ke pelayanan kesehatan Proteksi finansial terhadap dampak kesakitan Meningkatkan derajat kesehatan

6 Apa yang Terjadi di Sekitar Kita?
Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan anda yang terkena serangan jantung/perlu masuk ICU/RS: Berapa Rp harus ia siapkan? Apakah ia punya dana tunai? Apakah keluarga lain siap membantu? Apakah majikan menanggung semua? Apa yang harus kita perbuat? Jika biaya perawatan mencapai Rp 50 juta, berapa banyak dari saudara, jika tidak memiliki Jaminan kesehatan, yang sanggup bayar ketika hal itu terjadi?

7 PENGERTIAN ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan & perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yg diberikan kepada setiap orang yg telah membayar iuran/ iurannya dibayar oleh Pemerintah

8 Kepesertaan Bersifat Wajib Dana Amanat Pengelolaan dana untuk peserta
Kegotong Royongan Portabi litas Kepesertaan Bersifat Wajib Dana Amanat Pengelolaan dana untuk peserta Nirlaba Keterbukaan, Kehati-hatian, akuntabilitas, Efisiensi, Efektivitas Prinsip JKN: Kegotongroyongan: gotong royong dari peserta yang mampu kepada peserta yang kurang mampu, peserta berisiko rendah membantu yang berisiko tinggi, dan peserta sehat membantu yang sakit Portabilitas: Memberikan jaminan kesehatan yang berkelanjutan sekalipun peserta berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam satu wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia Nirlaba: Pengelolaan tidak dimaksudkan mencari laba (nirlaba) bagi BPJS Kesehatan, akan tetapi untuk memenuhi kepentingan peserta Keterbukaan, kehati-hatian, alkuntabiliotas, efisiensi, dan efektivitas: Prinsip-prinsip manajemen ini diterapkan dan mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya Pengelolaan dana untuk peserta: Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar besarnya untuk kepentingan peserta Dana amanat: Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan titipan kepada BPJS kesehatan untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta Kepesertaan bersifat wajib: seluruh rakyat indonesia wajib menjadi peserta sehingga dapat terlindungi dan terjadi solidaritas antara penduduk dan antara daerah

9 PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL
Kepesertaan Wajib bagi seluruh (100%) penduduk Non Profit Manfaat Komprehensif Sosial Kepesertaan Sukarela Profit Manfaat sesuai dgn premi yg dibayarkan Komersial

10 Peran & Fungsi Kementerian Kesehatan
PELAKSANAAN JKN BPJS Kesehatan Peran & Fungsi Kementerian Kesehatan Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll) Penanganan Program Public Health & Goods Regulasi (stdrisasi) Kualitas Yankes, Obat, Alkes Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan, dan Co-sharing Penanganan Kes DTPK, dll Mekanisme Kontrol - Monitor REGULATOR Fasilitas Kesehatan Bayar iuran Penanganan keluhan Perjanjian Kerjasama Pembayaran Klaim Mencari Pelayanan Memberi Pelayanan Sistem Rujukan Peserta JK

11 FUNGSI & TUGAS BPJS KESEHATAN
Menyelenggarakan program Jamsos: BPJS Kesehatan menyelenggarakan JK Tugas Melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan Pemberi Kerja Menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta Mengumpulkan dan mengelola data Peserta program jaminan sosial Membayar manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan program jaminan sosial ; dan Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program jaminan sosial kepada Peserta dan masyarakat

12 Profil BPJS Kesehatan KCU Surabaya
AGENDA Profil BPJS Kesehatan KCU Surabaya

13 PROFIL BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA SURABAYA
Wilayah kerja : Surabaya, Sidoarjo, Gresik Kantor Operasional : Sidoarjo dan Gresik Liaison Office : Gresik BPJS Center : Di setiap RS terutama RSUD

14 WILAYAH KERJA BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA SURABAYA
Contoh : Nama - Jabatan Jenni Wihartini – Kepala Grup Pemasaran PT Askes (Persero)

15 KLOK, LO DAN BPJS CENTER

16 AGENDA Kepesertaan

17 DATA KEPESERTAAN BPJS KESEHATAN PER KABUPATEN/KOTA KANTOR CABANG UTAMA SURABAYA 31 MARET 2014
No Kepesertaan Surabaya Sidoarjo Gresik Jumlah 1 Askes 48.313 2 TNI 77.373 6.511 1.413 85.297 3 POLRI 6.203 1.813 2.173 10.189 4 Jamkesmas 5 Badan Usaha 6 Mandiri 32.468 15.046 6.502 54.016

18 PROSEDUR PENDAFTARAN PESERTA

19 Tempat Pendaftaran peserta
Melalui Jaringan Kantor BPJS Kesehatan Melalui web BPJS Kesehatan Melalui Pihak Ketiga (Chanel perbankan) Bank Mandiri (Mandiri Pemuda), Bank BNI dan Bank BRI (bulan Mei, semua unit BRI sudah bisa menerima pendaftaran peserta mandiri)

20 Askes Copyright : Do not quote without permission
Aplikasi Pendaftaran di Kantor BPJS Kesehatan (sudah link dengan Dukcapil) Askes Copyright : Do not quote without permission

21 Aplikasi Pendaftaran melalui WEB
Askes Copyright : Do not quote without permission Klick Holocentric

22 Masa Transisi Pemanfaatan pelayanan menggunakan Kartu existing
Pencetakan kartu dilaksanakan oleh Kantor Cabang, Askes Kab/Kota

23 Identitas Peserta

24 Besaran Iuran Anggota Keluarga Lainnya
Iuran peserta penerima upah (PPU) sebesar 4 % (iuran pemberi kerja) dan 0,5 % (pekerja) Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah (Gaji atau Upah Pokok dan Tunjangan Tetap – pasal 16C, 16E dan 16H PerPres ) Peserta tambahan lainya dari PPU seperti keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai dengan manfaat yang dipilih : Kelas III sebesar Rp ,- per orang per bulan. Kelas II sebesar Rp ,- per orang per bulan. Kelas I sebesar Rp ,- per orang per bulan

25 Pendaftaran peserta mandiri

26 ROAD SHOW BPJS

27 BANK MOBILE

28 AGENDA Pelayanan Kesehatan

29

30 KESEPAHAMAN DG PKFI DAN ADINKES

31 KESEPAKATAN DG PERSI & DINKES PROPINSI

32 DATA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)
No Faskes Surabaya Sidoarjo Gresik Jumlah 1. Puskesmas 62 26 32 120 2. Dokter Umum 30 7 69 3. Dokter Gigi 6 13 2 21 4. Klinik 43 36 23 102 5. Faskes I TNI 29 6. Faskes I Polri 5 1 7. Apotik Rubal 17 12 3 8. Optik 14 4 24 9. PMI 10. Laboratorium 8 215 128 74 417

33 ANALISA KEBUTUHAN FKTP
KAB/KOTA JUMLAH PENDUDUK JUMLAH PESERTA JUMLAH FASKES I KEKURANGAN FASKES SURABAYA 171 142 GRESIK 65 66 SIDOARJO 99 109 TOTAL 356 426

34 Tata Laksana Pelayanan Primer
No Item Saat Ini BPJS 1 Gatekeeper Dok Keluarga Puskesmas Dokter praktek (perorangan/ bersama) Klinik Pratama Faskes milik TNI dan Polri Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak memiliki tenaga dokter 2 Kompetensi Tidak ditentukan Kompetensi yang wajib: Standar kompetensi dokter umum sesuai dengan Perkonsil tentang SKDI Kompetensi tambahan: Standar Kompetensi Dokter Keluarga Advance Trauma Life Support (ATLS) Advance Cardiac Life Support (ACLS) Sertifikat Keahlian Medis Endokrin Pelatihan Kesehatan Kerja Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya 3 Jejaring Faskes Primer Tidak diwajibkan Diwajibkan. Menjadi syarat waktu mengajukan kerjasama SKDI: Standar Kompetensi Dokter Indonesia

35 Lanjutan.. No Item Saat Ini BPJS 4 Mekanisme pelayanan Belum ditentukan Panduan Praktik Klinis/Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (Evidence Based) 5 Pemantauan pelaksanaan fungsi pelayanan primer Belum dipantau Dipastikan faskes primer menjalankan fungsi pelayanan primer, yaitu : First Contact (kontak pertama) Continuity (Kontinuitas pelayanan) Comprehensiveness (komprehensif) Coordination (Dokter sbg “Care Manager”) 6 Model Pembayaran Kapitasi Pay for Performance (Kapitasi dengan mekanisme withold sesuai performa) 7 Monitoring dan evaluasi Laporan Manual SIM Dokkel yang terintegrasi dengan Faskes rujukan

36 Lanjutan.. No Item Saat Ini BPJS 7 Indikator performa Angka Rujukan
Angka Kunjungan Functional indicator: First Contact, Kontinuitas, Komprehensif dan Koordinasi Clinical indicator Luaran kesehatan peserta Kepatuhan terhadap panduan klinis Financial indicator: 9 Besaran Kapitasi Besaran fokus pada aspek kelengkapan sarana Besaran fokus pada besaran kapitasi dasar dan di-adjust dengan Community Rating by Class (CRC: sex dan umur) 10 Audit Medis Tidak dilakukan Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan

37 4 Fungsi pokok pelayanan primer
First Contact (Kontak pertama) Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan Continuity (Kontinuitas pelayanan) Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal Comprehensiveness (Komprehensif) Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai “Care Manager” Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya PPK I sebagai GateKeeper (Starfield B, 1998)

38 SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI
APA DASARNYA? PERPRES 12/2013 PASAL 39 (1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. BERAPA BESARANNYA? PERMENKES 69/2013 LAMPIRAN I Puskesmas : Rp – Rp 6.000 RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktik Dokter dan Faskes yang setara : Rp – Rp Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000 BAGAIMANA PENENTUAN BESARAN KAPITASI DI FKTP? BERDASARKAN KESEPAKATAN DENGAN ASOSIASI FASKES (ADINKES DAN PKFI) SESUAI KEPMENKES 455 TAHUN 2013 BERDASARKAN HASIL KREDENSIALING KETERSEDIAAN DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI DI FKTP

39 SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI
KAPAN DIBAYAR? Sistem pembayaran dimana biaya pelayanan kesehatan dibayar sebelum pelayanan kesehatan diberikan, paling lambat tanggal 15 bulan berjalan. BERAPA DIBAYAR? Dibayar berdasarkan jumlah peserta terdaftar per bulan Tidak dibayar berdasarkan jumlah peserta yang sakit CONTOH: Puskesmas Madantika memiliki peserta JKN yang terdaftar sebanyak orang. Besaran kapitasi Puskesmas Madantika adalah Rp 6.000,- per jiwa. Jumlah kunjungan di Puskemas Madantika sebanyak 500 orang/bulan Kapitasi yang dibayarkan kepada Puskesmas Madantika adalah = jumlah peserta x besaran kapitasi = orang x Rp 6.000,- = Rp Kapitasi dibayarkan tanpa memperhitungkan banyaknya kunjungan

40 TIM PENENTU BESARAN KAPITASI
4 PILAR TIM KAPITASI KEMENKES ORGANISASI PROFESI AKADEMISI BPJSK OUTPUT: BESARAN KAPITASI SESUAI PERMENKES 69/2013 Slide ini menekankan bahwa penentuan besaran kapitasi sebagaimana yang tercantum dalam Permenkes 69 Tahun 2013 merupakan proses yang melibatkan banyak pihak, banyak pertimbangan dan merupakan proses yang transparan. Suara tenaga kesehatan diwakili oleh organisasi profesi yang juga menyuarakan kelayakan kapitasi dari jasa medis nakes. BPJS Kesehatan dan Kemenkes selain mempertimbangkan kelayakanan besaran kapitasi, juga mempertimbangan kemampuan keuangan negara dan proporsi kapitasi dari iuran peserta JKN. Hal ini untuk memastikan sustainabilitas program JKN dalam membayar pelayanan kesehatan dari semua tingkat pelayanan. Akademisi sebagai pihak yang tidak memiliki konflik kepentingan menjembatani komunikasi antar pihak lainnya dan memberikan pertimbangan yang ilmiah. PT Askes (Persero)

41 MENGAPA KAPITASI? MEMBERIKAN KEPASTIAN ANGGARAN KEPADA FKTP
MENDORONG FKTP UNTUK MELAKUKAN UPAYA PROMOTIF PREVENTIF SEHINGGA TARAF KESEHATAN PESERTA MENINGKAT MENDORONG FKTP UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG EFEKTIF DAN EFISIEN Berdasarkan studi, hingga saat ini kapitasi adalah sistem pembayaran terbaik untuk tingkat pelayanan primer dengan cakupan manfaat yang komprehensif. Kapitasi merupakan fixed cost dan dibayarkan per bulan secara otomatis tanpa perlu diklaimkan oleh FKTP. Hal ini memberikan kepastian anggaran kepada FKTP dan memudahkan FKTP untuk membuat perencanaan kegiatan pemanfaatan kapitasi. Dengan jumlah yang tetap, besaran riil atau margin keuntungan FKTP dipengaruhi oleh kemampuan dan usahanya untuk meningkatkan taraf kesehatan peserta yang terdaftar padanya dan kemampuan untuk memberikan pelayanan yang lebih berhasil guna. Karena semakin sedikit yang sakit dan pelayanan yang efektif dan efisien, semakin tinggi surplus dana kapitasi yang diterima oleh FKTP.

42 PERBEDAAN KAPITASI DENGAN TARIF PADA PASIEN UMUM (FEE FOR SERVICE)
TARIF FEE FOR SERVICE KAPITASI BESARANNYA DITENTUKAN BERDASARKAN SUMBER DAYA YANG DIPAKAI PER TINDAKAN/PENANGANAN. Contoh tarif pemeriksaan GDS Rp 10,000 terdiri dari harga reagen Rp 5.000, jasa medis Rp 2.500, biaya sarana Rp dan administrasi Rp 500,-. DIBAYARKAN SETELAH FKTP MEMBERIKAN PELAYANAN HANYA DIBAYARKAN JIKA PASIEN MENDAPATKAN PELAYANAN. BESARANNYA DITENTUKAN BERDASARKAN SUMBER DAYA YANG DIPAKAI PER TINDAKAN/PELAYANAN DAN DISESUAIKAN DENGAN ANGKA PEMANFAATAN (UTILISASI) (DARI DATA SURVEY NASIONAL) DIBAYARKAN SEBELUM FKTP MEMBERIKAN PELAYANAN (PRAUPAYA) TETAP DIBAYARKAN WALAUPUN TIDAK ADA KUNJUNGAN (POPULASI SEHAT)

43 IDENTITAS FASKES BPJS

44 DATA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
No Faskes Surabaya Sidoarjo Gresik Jumlah 1. RS type A 2 - 2. RS type B 4 1 6 3. RS type C 16 5 3 24 4. RS type D 7 5. RS Khusus 6. Klinik Utama 28 9 44 KETERANGAN : RS PEMERINTAH 9 , RS SWASTA 25, RS TNI 7, RS POLRI 2

45 SISTEM PEMBAYARAN FASKES LANJUTAN
INA CBG’s Sistem casemix adalah suatu sistem yang mengklasifikasikan episode penanganan pasien untuk membentuk group-group dimana tiap group memiliki kesamaan katakteristik klinis penggunaan sumber daya yang sama

46 CASE-MIX Karakter klinis antara lain: Diagnosa utama
Diagnosa penyerta dan penyulit Tingkat keparahan (severitas) Adanya tindakan medis Sumber daya antara lain: Akomodasi, biaya listrik Makanan Obat dan bahan medis habis pakai Penunjang diagnostik Hal lain yang digunakan dalam penanganan pasien

47 PEMBENTUK TARIF CASEMIX
COSTING CLINICAL PATHWAY IT CODING

48 SISTEM RUJUKAN BERJENJANG
Tersier : pelayanan kesehatan subspesialis oleh dokter subspesialis Sekunder : pelayanan kesehatan spesialistik oleh dokter spesialis Primer : pelayanan kesehatan dasar oleh faskes tingkat pertama Kasus yang sudah ditegakkan diagnosis & rencana terapinya, merupakan pelayanan berulang dan hanya tersedia di fasker tersier

49 AGENDA Sosialisasi

50 Sosialisasi JKN-BPJS Kesehatan di lingkungan TNI

51 Sosialisasi JKN-BPJS Kesehatan kepada Peserta

52 Sosialisasi JKN-BPJS Kesehatan di lingkungan MUSPIDA

53 Koordinasi sinergi BPJS dengan Faskes Pertama

54 Koordinasi sinergi BPJS dengan Faskes Lanjutan

55 AGENDA Hambatan & Harapan

56 Kondisi Saat Ini Faskes Pertama
Pemanfaatan dana kapitasi yg belum optimal Aplikasi P-care belum dimanfaatkan secara maksimal Belum ada panduan klinis untuk penatalaksanaan 144 Dx yang harus selesai di FKTP Ratio rujukan di beberapa FKTP masih tinggi Jumlah dokter di beberapa Puskesmas hanya 1 dan ada yang belum mempunyai dokter gigi Belum semua FKTP membuat jejaring, khususnya jejaring bidan

57 Kondisi Saat Ini Faskes Rujukan (RS)
Belum semua pihak memiliki pemahanan yang sama tentang Ina Cbg’s Kesiapan RSutk risk sharing masih rendah Kapasitas ruangan belum memadai Standardisasi RS sesuai tipe (SDM, SDS) Besaran tarif Ina Cbg’s per type RS

58 Tantangan & Harapan Standarisasi Faskes (sarana, prasarana, SDM)
Optimalisasi peran dan komitmen semua elemen terkait pelaksanaan JKN Optimalisasi peran FKTP sbg Gate Keeper Dukungan SDS dan SDM dari pemerintah thd Puskesmas dan RS Optimalisasi fungsi pengawasan thd pelaksanaan JKN

59 Informasi & Penanganan Keluhan
AGENDA Informasi & Penanganan Keluhan

60 INFORMASI DAN KELUHAN Hallo BPJS Kesehatan : (021) 500 400
Hotline Service Kantor Cabang : Layanan Kepesertaan & Pemasaran : Layanan Primer : Layanan Rujukan : Layanan informasi (>21.00) : korporat/KC : SMS Gateway : Format : Noka XXXXXXXXXXXXX Alamat Kantor Cabang : Jl. Dharmahusada Indah No. 2 Surabaya No Telp kantor cabang :

61 HALLO BPJS KESEHATAN Telepon Reguler/Fixed Line : langsung tekan Telepon Seluler Setiap hari kerja (Senin s.d Jumat) pukul s.d WIB PT. Askes (Persero) PT Askes (Persero)

62 UNIT PENGADUAN

63 JKN..... Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik
Terima kasih JKN..... Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik