Prinsip Penegakan Diagnosis

Presentasi berjudul: "Prinsip Penegakan Diagnosis"— Transcript presentasi:

1 Prinsip Penegakan Diagnosis
Dr. Samsirun Halim SpPD KIC Finasim ICU RSD Raden Mattaher/FKIK UNJA Jambi

2 Skenario Dialog dokter (D) dengan pasien (P) di poliklinik penyakit dalam D : selamat pagi pak Budi, apa yang bapak rasakan menganggu ? P : pagi dok, saya batuk sudah 1 bulan ini D: batuk kering atau berdahak ? P: batuk berdahak dok, kadang keluar merah kehitaman, kadang putih, sudah 3 hari ini batuk merah bertambah banyak, kemarin sampai ½ gelas,

3 D : apakah baru pertama kali atau sudah pernah ?
P : baru pertama kali D : Sudah berobat ? P : belum dok, beli obat diwarung kadang membaik tapi kumat lagi dan makin sering merah kehitaman D : selain batuk, apakah ada keluhan lain ? Berat badan ? Nafsu makan ? Keringat malam ? P : ya dok kalau malam sering keringatan, dan nafsu makan menurun, tambah kurus turun 5 kg

4 D : Apakah pernah dirawat sebelumnya
D : Apakah pernah dirawat sebelumnya ? Atau keluarga ada yang sakit seperti ini ? P : belum pernah dirawat dok. Bapak sakit paru-paru dan sudah meninggal. D : apa pekerjaan pak Budi ? Apa merokok ? P : saya bekerja di perusahaan pak sebagai satpam dan sering kerja malam dan memang saya merokok kalau nggak ngantuk, semalam bisa satu bungkus.

5 Hasil pemeriksaan fisik
Sadar, Tensi 130/80 mmHg, Nadi 98 x/mnt, laju pernafasan 20 /mntm tidak panas, BB 50 kg TB 174 cm Kepala normal Leher : trakea ditengah Dada : jantung normal. Paru terdengar suara amforik di paru kanan atas dan ronki basah halus di apek paru kiri Abdomen : normal. Ekstremitas normal

6 Hasil pemeriksaan penunjang
Darah rutin : Hb 11,2 Lekosit Ht 33, trombosit Sputum BTA 1x +2, 2x +1, 3x +1 Rontgen :

7 Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan
D : bapak Budi ternyata batuk darah bapak akibat penyakit tbc, bapak mesti berobat teratur dan minimal minum obat selama 6 bulan, dan coba berhenti merokok, dan ingat penyakit bapak ini menular P : saya masih bisa sembuh dok ? D: bisa kalau bapak berobat teratur P: terima kasih dok.

8 Tahapan penegakan diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan fisik Diagnosis sementara Diagnosis banding Pemeriksaan penunjang Diagnosis definitif

9 ANAMNESIS

10 anamnesis Wawancara dengan pasien/keluarga- mencari pelayanan kesehatan Wawancara yang baik - arah diagnosis Keahlian mewawancarai ditambah pengetahuan tanda dan gejala penyakit  diagnosis kerja sementara Harus dilakukan secara tenang, ramah dan sabar, rahasia dan bahasa yang dimengerti pasien

11 Anamnesis kepada pasien autoanamnesis
Teknik anamnesis Perkenalkan diri dahulu Tanyakan nama pasien  jangan salah sebut Buat catatan singkat sebelum masukan dalam catatan medik pasien Anamnesis kepada pasien autoanamnesis Anamnesis keluarga pasien  alloanamnesis

12 Tanyakan hal yang logik mengenai penyakit pasien
Dengarkan keluhan pasien, jangan dipotong Ada yang tak jelas atau tak urut tanyakan kembali Perhatikan tingkah laku non verbal yang secara tidak sadar ditunjukkan pasien (gelisah, cemas,kesakitan, sedih, marah ) Hubungan yang baik sehingga pasien merasa aman untuk menceritakan masalah penyakitnya

13 Sakit >< penyakit
Sakit : penilaian seseorang terhadap penyakit yang dideritanya, berhubungan dengan pengalaman yang dialaminya, sifatnya subyektif yang ditandai perasaan tidak enak Penyakit : adalah suatu bentuk reaksi biologik terhadap suatu trauma, mikroorganisme, benda asing sehingga menyebabkan perubahan fungsi tubuh atau organ tubuh yang sifatnya obyektif

14 Tidak seluruh sakit pasien berhubungan dengan penyakit
Tidak seluruh penyakit bermanifestasi keluhan pasien Anamnesis meliputi Identitas Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Riwayat obstetri dan ginekologi ( khusus wanita ) Riwayat penyakit keluarga Susunan sistem dan pribadi

15 identitas Nama lengkap Umur Jenis kelamin
Nama orangtua/suami/istri/penanggung jawab Alamat Pendidikan Pekerjaan Suku bangsa Agama Data penelitian/ asuransi /dll

16 Keluhan utama Keluhan yang dirasakan pasien yang menyebabkan mencari pertolongan medis Indikator waktu, berapa lama mengalami hal tersebut Contoh : buang air besar encer seperti cucian beras sejak 5 jam yang lalu Saya sakit maag, saya sakit jantung bukan keluhan utama Hati-hati dalam memilah keluhan utama, cerita bisa banyak misal badan lemas dan tidak ada nafsu makan - padahal ada riwayat demam.

17 Riwayat penyakit sekarang
Cerita kronologis, terinci , jelas mengenai keadaan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. Disusun dengan baik sesuai dengan cerita pasien, tidak boleh gunakan bahasa kedokteran Wawancara gunakan kata tanya apa, mengapa, bagaimana, bilamana, bukan kata tanya yang jawabannya hanya ya atau tidak, kecuali untuk memperjelas pertanyaan.

18 Data yang diperlukan Waktu dan lamanya keluhan berlangsung
Sifat dan beratnya serangan ( mendadak, perlahan, terus menerus, hilang timbul, bertambah berat) Lokalisasi dan penyebarannya, menetap,menjalar, berpindah-pindah Hubungannya dengan waktu Hubungannya dengan aktifitas Keluhan penyerta Baru pertama kali atau berulang kali Faktor risiko atau pencetus Saudara atau teman yang sakit seperti ini

19 Riwayat perjalanan ke daerah endemik
Perkembangan penyakit, kemungkinan komplikasi atau gejala sisa Upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya, obat yang telah diminum, tindakan medik yang sudah dilakukan  data terkumpul buat diagnosis sementara dan diagnosis banding

20 Riwayat penyakit dahulu
Ada hubungan yang diderita dulu dengan penyakit sekarang Riwayat kecelakaan Riwayat operasi Riwayat alergi obat atau makanan Riwayat opname sembuh /tidak Riwayat obat yang diminum sampai sekarang Riwayat imunisasi, kemoterapi, transfusi Riwayat pemeriksaan medik dan hasilnya

21 Riwayat obstetri Tanyakan pada setiap pasien wanita Riwayat menstruasi
Menarche Teratur/tidak Nyeri/tidak Riwayat kehamilan Riwayat persalinan Riwayat keguguran

22 Susunan system Tujuan data positif atau negatif yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien berdasarkan alat tubuh yang sakit Menjaring masalah pasien yang terlewatkan waktu anamnesis riwayat penyakit sekarang

23 Kepala : sefalgia, vertigo, nyeri sinus, trauma kapitis
Mata : visus, diplopia, fotofobia, lakrimasi Telinga : pendengaran, tinitus, sekret, nyeri Hidung : pilek, obstruksi, epitaksis, bersin Mulut : geligi, stomatitis, salivasi Tenggorok : nyeri telan, susah telan, tonsillitis, kelainan suara

24 Leher :pembesaran gondok, kelenjar getah bening
Jantung : sesak, ortopnu, palpitasi, hipertensi Paru : batuk, riak, batuk darah, asma Gastrointestinal : Nafsu makan, defekasi, mual, muntah, diare, konstipasi, obstipasi, hematemesis, melena, hematoskezia, hemoroid

25 Saluran kemih ; nokturia, disuria, polakisuria, oligouria, poliuria, retensi urin, anuria, hematuria
Alat kelamin ; fungsi seks, menstruasi, kelainan ginekologik, good morning discharge Payudara : perdarahan, discharge, benjolan Neurologik : kesadaran, ggn saraf otak, paralisis, kejang, anestesi, parestesi, ataksia, gangguan fungsi luhur

26 Psikologik : perangai, orientasi, anxietas, depresi, psikosis
Kulit : gatal, ruam, kelainan kuku, infeksi kulit Endokrin : struma, tremor, diabetes, akromegali, kelemahan umum Muskuloskeletal : nyeri sendi, bengkak sendi, nyeri otot, kejang otot, kelemahan otot. Nyeri tulang, riwayat gout

27 Riwayat penyakit keluarga
Penting untuk penyakit herediter, familial atau penyakit infeksi Kongenital perlu juga didapatkan riwayat kehamilan dan kelahiran

28 Riwayat pribadi Data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan
Anak  anamnesis gizi; jenis makanan, kualitas dan kuantitas Kesulitan sehari : keuangan, pekerjaan Kebiasaan : merokok, alkohol, narkoba Traveling : daerah tujuan terakhir Bila ada indikasi : riwayat perkawinan dan kebiasaan seksual Lingkungan tempat tinggal : rumah, sanitasi, sumber air minum, ventilasi, sampah Depresi dan ansietas : anamnesis psikologis

29 Pemeriksaan fisik

30 Dimulai dari pandangan keadaan umum pasien
Meliputi Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Dimulai dari pandangan keadaan umum pasien Pemeriksaan dari rambut – kaki secara sistematis

31 Tanda vital Kesadaran Tensi Nadi Laju napas Temperatur Berat badan
Tinggi badan

32 Rambut + kulit Warna Mudah dicabut Rontok botak

33 mata Juling Kornea Pupil Conjungtiva sklera

34 hidung Deviasi septum Discharge polip

35 telinga Cerumen Discharge Nyeri tarik

36 mulut Pembesaran tonsil Sariawan Radang lidah Gigi-geligi

37 leher Tekanan vena jugular Struma Deviasi trakea Pembesaran kelenjar
Pembesaran otot

38 thoraks Bentuk thoraks Gambaran venektasi Spider nevi Krepitasi
Ginekomastia Benjolan pada mammae

39 thoraks Pembesaran jantung Suara jantung Suara tambahan Stem fremitus
Ictus Pulsasi parasternal Suara jantung Suara tambahan Bising Stem fremitus Perkusi hipersonor Suara nafas Suara napas tambahan Mengi Expirium memanjang Ronki kering Ronki basah

40 abdomen Mencembung/cekung Hernia Tumor Gambaran usus Asites Venektasi
Pembesaran hati Pembesaran limpa Pembesaran kelenjar getah bening

41 Genitalia dan anus Rambut pubis Discharge Hidrocele Kista bartolini
hemoroid

42 ekstremitas Kekuatan Gerak Refleks fisiologis Refleks patologis Bentuk
Tophus Kuku Eritema palmaris

43 Pemeriksaan penunjang
Radiologis X photo USG CT Scan /MRI Darah / urin / feses EKG / EEG / ECHO