Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Presentasi berjudul: "Departemen Ilmu Kesehatan Anak"— Transcript presentasi:

1 Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Terapi Oksigen pada neonatus (dari kamar bersalin hingga unit perawatan neonatus) Dr. R. Adhi Teguh Sp.A Divisi Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM

2 Topik pembelajaran Hipoksemia pada neonatus
Indikasi pemberian oksigen pada neonatus Metode pemberian oksigen pada neonatus Terapi oksigen dengan fasilitas terbatas dan ideal

3 Korelasi SpO2 – PaO2 PaO2 normal pada neonatus : 40-80 mmHg
SpO2 dipertahankan 88-92% 3

4 Evaluasi distres napas Skor Downe
1 2 Frekuensi Napas < 60x/menit 60-80 x/menit >80x/menit Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat Sianosis Tidak sianosis Sianosis hilang dengan O2 Sianosis menetap walaupun diberi O2 Air Entry Udara masuk Penurunan ringan udara masuk Tidak ada udara masuk Merintih Tidak merintih Dapat didengar dengan stetoskop Dapat didengar tanpa alat bantu

5 Evaluasi distres napas Skor Downe
gangguan pernapasan ringan Skor 4 – 5 gangguan pernapasan sedang Skor > 6 gangguan pernapasan berat (pemeriksaan gas darah harus dilakukan)

6

7 Peredaran darah ke paru
Sebelum lahir Setelah lahir

8 TRANSISI SISTEM PERNAPASAN
Cairan dalam alveoli digantikan oleh udara

9 Bagaimana bayi memperoleh Oksigen setelah lahir?
9

10 Ideal Gas Exchange : PartO2 = PalvO2
VENTILASI PERFUSI PartO2 Gasexchange Disturbances : any deviation from ideal

11 Causes of Gas Exchange Disturbances
Hypoventilation : apne, gangguan SSP (asfiksia, sepsis / meningitis), Ventilation Perfusion Mismatch Alveolar collapse : surfactant deficiency Alveolar fillings : MAS, pneumonia, pulmonary hemorrhage, lung edema Diffusion Disturbances : syok, anemia, gagal jantung Shunts Intrapulmonary shunting : atelectasis Extrapulmonary shunt : R-L shunt (PJB, PPHN)

12 Diagnostic evaluation of severe neonatal hypoxemia
Test Method Result Suggested Hyperoxia Expose to 100% FiO2 for 5-10 min PaO2 increases to > 100 mmHg PaO2 increases to < 20 mmHg Pulmonary parenchymal disease Persistent pulmonary hypertension or cyanotic congenital heart disease Hyperven tilation hyperoxia Mechanical ventilation with 100% FiO2 and respiratory rate breaths/min PaO2 increased to > 100 mmHg without hyperventilation PaO2 increases at a critical PCO2 , often to < 25 mmHg No increase in PaO2 despite hyperventilation Persistent pulmonary hypertension Cyanotic CHD or severe, fixed pulmonary hypertension Source : Whitsett JA, Pryhuber GS, Rice WR, Warner BB, Wert SE. Persistent pulmonary hypertension of the newborn. Neonatology. Pathophysiology and management of the newborn p.499.

13 Test Method Result Suggested
Simultaneous-preductal-postductal pO2 Compare PO2 of right arm or shoulder to that of lower abdomen or extremities Preductal PO2 ≥ 15+ postductal PO2 Patent ductus arteriosus with right-to-left-shunt Source : Whitsett JA, Pryhuber GS, Rice WR, Warner BB, Wert SE. Persistent pulmonary hypertension of the newborn. Neonatology. Pathophysiology and management of the newborn p.499.

14 Primary PPHN Secondary PPHN
Etiology Idiopathic, probably due to a disfunction in the pulmonary endothelial vasodilating mechanism Secondary to a disease in the parenchyma of the lungs Risk factors Maternal diabetes, maternal hypertension, prolonged gestation, maternal indomethacin Polycythemia, fetal anemia, premature ductal closure Meconium aspiration, pneumonia, severe hyaline membrane disease, diaphragmatic hernia and other forms of pulmonary hypoplasia Clinical symptom Presenting soon after birth with hypoxemia Clinically and radiologically normal lungs Presents primarily as respiratory distress with PPHN becoming apparent as the lung disease deteriorates with the need for higher oxygen requirements and ventilatory pressures. Evans N. Royal Prince Alfred Hospital, 1998

15 Terapi Oksigen Inkubator Head box Nasal cannula Nasal CPAP
Low flow High flow Nasal CPAP Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation (NIPPV) Ventilator Non invasive

16 Terapi Oksigen FLOW : Head box Nasal cannula Low flow : PEEP
High flow : PEEP PRESSURE : Nasal CPAP : PEEP Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation (NIPPV) : PIP dan PEEP Ventilator : PIP dan PEEP

17 Stepwise approach towards optimal ventilation
HFN CPAP NIPPV CMV HFOV NON-INVASIVE FAILURE CRITERIA: Apneu Respiratory failure (PO2 < 40 mmHg, PaCO2>60 mmHg, pH <7,25, BE > (-) 12) FiO2 > 40% PaCO2> 60 mmHg, pH <7,25, BE > (-)12) LUNG INJURY Mainly by high tidal volume : > 8 mL/ kg may cause overdistension FiO2 > 60% INVASIVE Optimal ventilation Work of breathing (–) The lowest possible FiO2 to reach targeted O2 saturation Acceptable pCO2 with pH > 7.25 CXR- the 8th-9th ribs

18 Terapi oksigen di kamar bersalin
International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) merekomendasikan penggunaan pulse oximetry untuk memonitor dan mentitrasi penggunaan oksigen di kamar bersalin

19 ... terapi oksigen di kamar bersalin
Pentingnya monitor saturasi di kamar bersalin : Mencegah efek toksisitas oksigen pada bayi prematur dan cukup bulan Sulit mengkorelasikan warna dengan saturasi oksigen  kecenderungan memberikan suplementasi oksigen yang tidak perlu

20 SpO2 saat bayi terlihat pink
20 video bayi saat lahir di kamar bersalin dan saturasi oksigen saat bayi terlihat pink (O’Donnell et al, Arch Dis Child 2007) Box and whisker plots SpO2 saat bayi terlihat pink Baby number 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

21 Free Flow Oxygen Bayi yang dapat bernapas tetapi mengalami sianosis sentral  free flow oxygen ) Resusitasi mengunakan Neopuff (1 cm di atas wajah) Selang oksigen di antara telapak tangan seperti bentuk sungkup (1 cm di atas wajah) Balon Mengembang Sendiri Laerdal (dekat, tidak rapat) Tidak diremas dengan oksigen 100% dan kecepatan aliran 5 L/min (1 cm di atas wajah ) ≥ 96% (termasuk PEEP) ≥ 93% (tidak termasuk PEEP) ≥ 90% 39-56%

22 Perubahan saturasi setelah lahir
Janin dalam kandungan hidup dengan tingkat saturasi O2 ~ 60% Bayi baru lahir bugar memerlukan waktu untuk mencapai tingkat saturasi O2 90%

23 Pengukuran saturasi oksigen pada 5 menit pertama kehidupan
Kamlin COF, et al. J Pediatr 2006;148:585-9

24 Saturasi oksigen berdasarkan usia gestasi
Waktu mencapai SpO2 >90% Prematur 6.5 ( ) mnt Cukup bulan 4.7 ( ) mnt (p <0.001) Kamlin COF, et al. J Pediatr 2006;148:585-9

25 Resusitasi dengan oksigen 100% vs 21%
Beberapa studi menunjukkan efek samping pemberian O % pada neonatus selama dilakukan resusitasi Pada beberapa RCT , resusitasi neonatus dengan udara vs O2 100% menunjukkan penurunan angka kematian dan tidak terbukti membahayakan

26 ... oksigen 100% vs 21% Bayi prematur mempunyai sistem antioksidan imatur  kenaikan saturasi oksigen mendadak saat lahir menimbulkan stres oksidatif. Oksigen 100% oxygen memperlambat mulainya usaha bernapas spontan dan menyebabkan kerusakan oksidatif pada paru-paru, otak, mata dan perubahan aliran darah otak

27 ... oksigen 100% vs 21% Rekomendasi WHO
Ventilasi harus dimulai dengan udara dan O2 dipersiapkan untuk bayi dengan kondisi tidak membaik

28 ... oksigen 100% vs 21% Gunakan pulse oximeter Mulai dengan FiO2 21%
Titrasi FiO2 dan SpO2

29 Pedoman resusitasi Mulai dengan udara (21%) dan berikan O2 sesuai kebutuhan Berikan O2 100% jika : SpO2 < 70% saat 5 menit atau < 90% saat 10 menit Denyut jantung tidak meningkat > 100 x/menit setelah 60 detik dilakukan ventilasi efektif Denyut jantung setelah kompresi dada < 60 x/menit FiO2 disesuaikan saat SpO2 > 90% RWH, Melbourne Policy 2005

30 Resusitasi ideal  praktek di negara maju
Neopuff dan blender Infant warmer dengan Neopuff dan blender

31 Sumber oksigen dan udara tekan
31

32 Oxygen Analyzer Pulse oximeter

33 STOP ROP FiO2 conversion table

34 Table

35 Optimal ventilation in delivery room
Initial lung inflation (especially first 2 or 3 breaths) requires more pressure AAP recommendation 20 cm H2O may be effective > cm H2O in some term baby without spontaneous breathing Pressure should be modified with each breath guided by  HR and chest movement Kattwinkel et al. Pediatrics 2010;126:e

36 Effect of PEEP PEEP is used to maintain end-expiratory pressure & improve oxygenation. PPV without or inadequate PEEP  failure to establish FRC, inadequate oxygenation, and  atelectrauma. ‘Patient-tailored’ to achieve optimal PEEP but generally PEEP < 5 cm H2O should be avoided. Improved oxygenation  more rapidly with PEEP than with exogenous surfactant administration. Ricard J-D, Dreyfuss D, Saumon G. Eur Respir J 2003; 22:2s-9s Davis PG et al. Cochrane Collaboration 1998 Crossley KJ. Pediatr Res 2007;62:37-42

37 Positive End Expiratory Pressure (PEEP)
PEEP mempertahankan functional residual capasity (FRC) dan meningkatkan oksigenasi Probyn et al: Pada menit-menit pertama kehidupan lamb yang sangat prematur yang mendapat ventilasi dengan self inflating bag tanpa PEEP  oksigenasi buruk Bila diberi PEEP  oksigenasi membaik

38 .... PEEP Hillman, dkk  bayi lamb amat prematur pada saat lahir diberi CPAP/PEEP menunjukkan volume paru yang lebih baik pada usia 2 jam dan cedera paru akibat barotrauma/volutrauma lebih rendah dibandingkan bayi yang diventilasi

39 Without PEEP With PEEP

40 CPAP Penggunaan CPAP dini : Segera setelah lahir:
Berat < 1000 g (Hany Aly et al; 2004) Usia gestasi < 32 minggu (Peter Dijk et al) Distres pernapasan ( nafas cepat, merintih, nafas cuping hidung, retraksi) (Gittermann M.K. et al; 1997) Diberikan sejak di ruang bersalin Distres pernapasan  Downe’s score ?

41 Ventilation device in delivery room
Any chosen device must provide PEEP/CPAP to facilitate the development of FRC immediately after birth, improve oxygenation and reduce atelectrauma Self-inflating bag with PEEP valve Flow-inflating bag/ Jackson-Rees system T-piece resuscitator/ Neopuff

42 Pemberian CPAP di kamar bersalin
Pemberian CPAP dini di kamar bersalin dapat menurunkan angka kejadian penyakit paru kronik tanpa meningkatkan morbiditas Di kamar bersalin CPAP dapat diberikan dengan T- Piece resuscitator dengan berbagai interfaces: Face mask Single nasal prong Short binasal prongs (eg Argyle prongs)

43 Single nasal prong Face mask

44 Argyle prong

45 Alternatif T-piece resuscitator: Ambu bag dengan PIP + PEEP

46 Self-inflating bag with PEEP valve
Disadvantage: cannot be used as CPAP

47 Alternatif T-piece resuscitator: Infant T-piece System (Jackson-Rees)
1 3 4 2 5 6 Keterangan: Selang inspirasi Selang ekspirasi Elbow Paediatric APL (Adjustable Pressure Limiting) valve Reservoir bag T-connector Kelemahan: tidak dapat digunakan untuk VTP  PEEP turun (lebih rendah dari setting) setelah bagging dilepas

48 Perlengkapan Manometer 0-60 cm H2O
(untuk menilai PIP dan PEEP) Reservoir bag dengan berbagai ukuran: 0,5 L (PIP max. 30 cm H2O) 1 L (PIP max. > 30 cm H2O) 2 L - 3 L

49 Pemberian CPAP dengan Infant T-piece system (Jackson-Rees)
dengan sungkup dengan ETT single nasal prong

50 CPAP dengan single nasal prong

51 Penilaian di kamar bersalin Tidak bernapas spontan
Distres napas - Distres napas + Ventilasi Tekanan Positif NCPAP Napas spontan + Napas spontan – Toleransi + Toleransi – Retraksi berat, Downe Score ≥ 6 CPAP 8, FiO2 > 40% Asidosis metabolik yang tidak teratasi (> - 10) Perburukan distres napas diakhiri dengan apne Intubasi trakea & ventilasi mekanis butuh PIP tinggi dan FiO2 > 40% Pertahankan saturasi O2 88-92% Lanjutkan NCPAP di ruang perawatan Distres napas - Pertimbangkan terapi surfaktan Penyapihan NCPAP Kamar Bayi/ Rawat Gabung ibu

52 Terapi Oksigen - inkubator
Dengan flow yang tinggi, dibutuhkan 10 menit untuk menstabilkan oksigen. Pada saat jendela inkubator terbuka, kadar oksigen menurun sangat cepat. Tidak direkomendasikan  hanya pada bayi yang membutuhkan FiO2 < 35%

53 Head box Flow 5-7 L/menit Flow > 7L/min: ↑ O2, ribut, bayi muntah.
FiO2 dapat berkisar 21%-100%. Harus disertai oxygen analyzer 53

54 Kontrol FiO2 pada Neonatus dengan menggunakan Oxgenhood saat Oxygen Analyzer Tidak Tersedia
Memprediksi konsentrasi oksigen dalam head box tanpa menggunakan oxygen analyzer adalah sesuatu yang mungkin Ukuran head box yang lebih besar & posisi penutup lebih tinggi  konsentrasi oksigen lebih rendah pada arus oksigen yang sama Laju aliran oksigen < 4 L/mnt pada head box kecil & 3 L/mnt pada head box sedang & besar  berhubungan dengan retensi CO2 MJAFI 2007

55 MJAFI 2007

56 PRELIMINARY REPORT TERAPI O2 DENGAN HEAD BOX DI RSCM
Ukuran Head Box Panjang = 23 cm Lebar = 23 cm Tinggi = 16,8 cm Jari-jari lubang = 11 cm

57 …PRELIMINARY REPORT TERAPI O2 DENGAN HEAD BOX DI RSCM
Flow O2 (L/min) FiO2 (%) 4 43.7 5 50.7 6 58.7 7 64.7 8 67.8 9 68.7 10 72.5 Keterangan: Oxygen analyzer: merek dagang Maxtec, Tipe MaxO2 Flow di atas 8 L/min, bayi tampak gelisah

58 Kanul Nasal Low flow device  flow < 2 L/menit
Tidak perlu humiifikasi Sulit menentukan FiO2 Dapat menciptakan PEEP tergantung ukuran kanul nasal dan flow 58

59 Flowmeter VS 1 L/menit (low flow) 15 L/menit (dewasa)

60 Low flow 200 mL/menit 200 mL /menit (low flow)
60

61 High Flow Nasal Cannula
Fisher Paykel Healthcare RT329 Infant Oxygen Delivery System Weaning oksigen dari CPAP, pada bayi yang sudah stabil Flow maksimal yang dapat diberikan : Prematur (2.4 mm) 6L/min Cukup bulan (3.7 mm)8 L/min

62 Oksigen harus dicampur dgn udara
Sumber gas : Oksigen harus dicampur dgn udara 1 liter oksigen – 9 liter udara = 30 % 2 liter oksigen – 8 liter udara = 40 % 4 liter oksigen – 6 liter udara = 50 % 5 liter oksigen – 5 liter udara = 60 % 6 liter oksigen – 4 liter udara = 70 % 7½ liter oksigen – 2½ liter udara = 80 % 9 liter oksigen – 1 liter udara = 90 % 10 liter oksigen – 0 liter udara = 100 % RWH Procedure Manual 2005 RWH, Melbourne, 2008

63 CPAP Continuous positive airway pressure (CPAP) adalah alat yang dapat memberikan udara dengan tekanan positif ke dalam saluran napas pada bayi yang masih dapat bernapas spontan

64

65 Morley CJ & Davis PG, Curr Opin Pediatr 2008
Manfaat CPAP Membuka jalan napas Meningkatkan pengembangan paru Meningkatkan volume residual paru Mencegah alveolus kolaps Menghemat surfaktan endogen Mengurangi ventilation perfusion mismatch Meningkatkan oksigenasi Meningkatkan compliance paru Mengurangi resistensi saluran napas Mengurangi work of breathing Menstabilkan pola napas Morley CJ & Davis PG, Curr Opin Pediatr 2008

66 5 Cara Pemberian CPAP Bubble CPAP Ventilator CPAP Infant Flow Driver
Tekanan positif dibuat dengan memasukkan pipa ekspirasi ke dalam air dengan kedalaman tertentu Ventilator CPAP Tekanan diberikan melalui ventilator Infant Flow Driver Tekanan dibuat dengan memberikan aliran udara tinggi melalui pipa dengan resistensi tinggi Nasal kanul Aliran udara tinggi diberikan melalui hidung T piece resuscitator

67 Arch Dis Child 2005;90:F343-4

68

69 Terapi untuk distres pernapasan
Head box CPAP dengan blender

70 Kriteria gagal CPAP Apnu Gagal napas : paCO2 > 60, pH < 7,25
FiO2 > 60%

71 ... gagal CPAP Tetapi setelah kita memeriksa :
Prong terletak di dalam hidung dan ukurannya tepat Hidung telah bersih dari sekret Bayi diposisikan tengkurap Mulut dalam keadaan tertutup Posisi leher sedikit ekstensi Telah dicoba PEEP yang lebih tinggi Tidak ada yang menindih dada bayi

72 CPAP Kapan kita merubah tekanan CPAP :
Bila grunting dan retraksi dada nyata berarti butuh pressure lebih tinggi Bila butuh kenaikan FiO2 berati butuh menaikkan pressure Perlu chest X Ray untuk melihat adanya volume paru yang rendah, atau pneumotoraks

73 ... CPAP Kriteria menghentikan CPAP :
Bayi dalam keadaan stabil, tidak ada apnu, tidak ada/minimal retraksi Dapat mempertahankan saturasi saat CPAP dilepas FiO2 < 40% Tidak ada bukti weaning dengan cara on and off lebih baik

74 Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation
NIPPV menyediakan keuntungan nasal CPAP dengan tambahan napas tekanan positif Manfaat NIPPV pada mode synchronised Memberikan volume tidal yang lebih besar dengan memperkuat tekanan transpulmonal selama inspirasi Menurunkan laju napas Menurunkan usaha bernapas Menurunkan PaCO2 Memperkuat stabilisasi dinding dada / menurunkan gerakan torakoabdominal yang tidak sinkron Recruitment bagian paru yang atelektasis

75 Nasal IMV (Inflasi melalui CPAP Nasal)
Indikasi: CPAP gagal dan intubasi tidak diharapkan Setting: RR 20 x/menit PIP 20 cmH2O PEEP tergantung kondisi bayi Flow harus cukup untuk mencapai PIP

76 NIPPV

77 NIPPV

78 Modus Ventilasi CPAP (Continuous positive airway pressure)
Nasal IMV (Synchronised intermittent mandatory ventilation through nasal CPAP) IMV : Intermittent mandatory ventilation SIMV: Synchronised Intermittent Mandatory Ventilation A/C or SIPPV : Assist Control or Synchronised Intermittent Positive Pressure Ventilation Volume guarantee PSV HFO HFO + IMV

79 IMV (Intermittent Mandatory Ventilation)
Memberikan ventilasi sesuai dengan rate yang ditentukan Bayi tidak mentrigger inflasi PIP dan PEEP dibatasi IT & ET dikontrol

80 Problem Bayi bernafas tidak sesuai dengan ventilator (fighting)  airleak + IVH Digunakan bila ventilator tidak mempunyai trigger mode dan pada ventilator transport

81 IMV has a set inspiratory & expiratory time
Te

82 40/min Spontaneous inspiration Expiration during inflation Ti 0.3 sec

83 Spontaneous inspiration
Inflation during expiration 40/min

84 Trigger Ventilator Flow / volume trigger
Volume inspirasi bayi (minimum 0,2 ml)  mentrigger ventilator untuk memberikan inflasi Keterlambatan ventilator memberikan inflasi dari onset inspirasi sebanyak 38 msec SIMV & AC menggunakan modus trigger

85 Ventilator

86

87 Trigger delay ~38 msec Baby inspires and this triggers the ventilator. Ventilator inflates for the set Ti Trigger vol ~ 0.2ml

88 SIMV Inflasi sesuai dengan rate yang diset
Ventilator menginflasi pada waktu bayi inspirasi Bila bayi tidak bernafas  inflasi sesuai dengan rate yang diset Bila bayi bernafas lebih cepat dari rate yang diset  ekstra pernafasan tidak dibantu ventilator  bernafas dengan ET CPAP

89 SIMV Sebaiknya tidak digunakan pada bayi yang memerlukan ventilasi maksimal Bayi diweaning dengan mengurangi rate Sebaiknya rate < 30 x/menit dihindari  bayi terutama bernapas dengan ET CPAP

90 These inflations are not triggered
30/min These inflations are not triggered Triggered The ventilator interval is 2 sec

91 AC Assist Control Ventilation
Seluruh inspirasi bayi mentrigger ventilator memberikan inflasi Bila bayi tidak bernafas  inflasi sesuai dengan rate yang diset Inflasi dapat lebih dari rate yang ditentukan Maksimum rate 120 x/mnt Weaning dengan  pressure bukan dengan  rate kecuali bila bayi apnoe

92 triggered triggered not triggered 1 sec 1 sec A/C back 60/min

93 Modus AC atau SIMV:  lama pemakaian ventilator  BPD  IVH  Airleaks

94 Anjuran setting awal ventilasi secara umum
Parameter Ventilator FiO2 ≥ 50% Rate x/menit PIP 16 cm H2O  sebesar pergerakan dada yang cukup PEEP 4-5 cm H2O IT 0,3 dtk (0,3 – 0,5 dtk) I:E 1:1 to 1:2 Pantau Sianosis Pengembangan dada Perfusi kapiler Suara nafas

95 …anjuran setting awal ventilasi secara umum
Bila ventilasi tidak adekuat, PIP 1 cm H2O setiap beberapa tarikan nafas sampai suara nafas terdengar adekuat Bila oksigenasi buruk, tingkatkan FiO2 5% setiap menit sampai sianosis menghilang (saturasi > 95%) Periksa AGD Lakukan penyesuaian ventilator selanjutnya

96 Bayi desaturasi Cek DOPE : Dislodgement, Obstruction, Pneumothorax, Equipment Hipoventilasi Perburukan penyakit Gangguan perfusi, hipotensi, asidosis Kejang

97 Bayi bradikardi Kelainan jantung Sepsis Hipoksia Inotropik negatif
Asidosis (kontraktilitas jantung )

98 HFO

99 Terima kasih