PEDOMAN MUTU UPM.

Presentasi berjudul: "PEDOMAN MUTU UPM."— Transcript presentasi:

1 PEDOMAN MUTU UPM

2 Overview PEDOMAN MUTU PEDOMAN MUTU RS Sanglah mengukur 4 dimensi mutu yang sesuai dengan standar JCI yaitu : Keamanan (Safety) Efektifitas (Effectivity) Efisiensi (Efficiency) Keadilan/kesamaan pelayanan (Equity)

3 Sasaran dan Tujuan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Kepatuhan terhadap standar JCI tentang Keselamatan Pasien. Kepuasan pelanggan Penurunan angka infeksi Pencegahan dan pengendalian infeksi Pencapaian Sasaran Internasional Keselamatan Pasien Peningkatan kepatuhan terhadap aturan eksternal Kepatuhan terhadap aturan JCI Library of Measures Penurunan tingkat kesalahan (error)

4 Ruang Lingkup QIPS Plan
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Penurunan angka infeksi 3. Pemantauan indikator kepatuhan terhadap aturan eksternal Overview Indicator

5 Contoh dimensi mutu

6 DIMENSI MUTU RS SANGLAH
QPS Care is Efficient Care is Effective Care is Safe Care is Equitable and Patient Centered Patient Satisfaction Staff Satisfaction Core Measures Clinical Pathways Needle Stick Accident Blood Transfusion Infection Control Unused Blood Orders Essential Medication Supply Medical Record Completeness CT Scan Utilization Periodic Submission of Monthly Report Waiting Time of Lab Result Medication Error IPSGs Adverse Drug Events Information Completeness for Clinical Research Moderate/Deep Sedation Instruments Calibration Operative Diagnoses Near Miss/Sentinel Events Anesthesia Examination Cash Ratio

7 Pendekatan teoritis QPS PLAN
QPS Plan adalah suatu rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang disusun dengan pendekatan multidisiplin. Standar QPS 1  Pemimpin rumah sakit berpartisipasi dalam penyusunan rencana untuk program perbaikan mutu dan keselamatan pasien. QPS Plan merupakan pedoman yang menjadi payung dalam pembuatan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Sifatnya jangka panjang (mis. berlaku 3 tahun)

8 OUTLINE 1. Tujuan 2. Misi, Visi, Nilai Dasar, dan Prinsip Perusahaan
3. Definisi Mutu 4. Penyesuaian dengan Inisiatif Strategik 5. Penentuan Prioritas 6. Sasaran dan Tujuan 7. Struktur Organisasi 8. Ruang Lingkup 9. Model Perbaikan Mutu

9 OUTLINE 10. Tugas, Tanggung Jawab, dan Kewenangan
11. Deskripsi Program 12. Strategi Komunikasi 13. Penghargaan terhadap Upaya Perbaikan Mutu 14. Kerahasiaan 15. Alokasi Sumber Daya 16. Review Dokumen Tahunan 17. Persetujuan Pimpinan

10 TUJUAN Sebutkan hal-hal yang ingin dicapai
Paparkan secara umum/general Contoh: Membuat suatu strategi yang komprehensif tentang upaya peningkatan pelayanan kesehatan secara berkelanjutan dengan pertimbangan utama kesejahteraan, perlindungan, keamanan, dan keselamatan pasien.

11 MISI, VISI, NILAI DASAR DAN PRINSIP PERUSAHAAN
Paparkan visi, misi, nilai dasar dan prinsip perusahaan Paparkan juga visi, misi yang dimiliki Bagian/Unit Mutu Contoh: Visi RSUP  Menjadi rumah sakit Indonesia kelas dunia untuk mewujudkan masyarakat sehat yang mandiri dan berkeadilan. Visi UPM  Menjadikan Program Peningkatan Mutu sebagai upaya untuk mewujudkan pelayanan rumah sakit yang sesuai dengan standar mutu rumah sakit kelas dunia.

12 DEFINISI MUTU Tetapkan definisi mutu yang akan digunakan
Sesuaikan dengan Prinsip Perusahaan Sifatnya aplikatif Contoh: Prinsip Perusahaan  Memberikan pelayanan kepada pasien dengan kualitas tertinggi melalui berbagai sumber daya yang tersedia di RS. Definisi Mutu  Bagi RS, mutu pelayanan kesehatan adalah memberikan pelayanan kepada pasien kami dengan benar dengan cara yang secara teknis benar dan kompeten, dengan komunikasi yang baik, dengan sistem pengambilan keputusan 2 arah, dan mempertimbangkan sensitifitas budaya.

13 PENYESUAIAN DENGAN INISIATIF STRATEGIK
Tetapkan apa yang menjadi inisiatif strategik RS Inisiatif strategik  pelayanan unggulan apa yang ingin diwujudkan oleh RS Harus sesuai dengan Rencana Strategik (renstra) RS Contoh: 1. Menjadikan RS sebagai ‘excellent tertiary general hospital’ Fokus yang digunakan proses Akreditasi JCI dan Program Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien 2. Menjadikan RS sebagai organisasi dengan ‘caring personnel’ Fokus yang digunakan survey dan feedback dari pasien dan staf

14 contoh :PENYESUAIAN DENGAN INISIATIF STRATEGIK
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Sanglah disusun berdasarkan inisiatif strategik berikut: Membangun RSUP Sanglah menjadi Rumah Sakit Umum yang Unggul dan Bermutu Menjadikan RSUP Sanglah sebagai Rumah Sakit yang Memiliki Pelayanan Kesehatan Terintegrasi dan Terpusat pada Pasien Kedua hal inisiatif diatas berfokus pada dan sesuai dengan Standar Joint Commisison International of Accreditation (JCI) dan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

15 PENENTUAN PRIORITAS Penentuan prioritas bertujuan untuk memilih proses klinis dan manajerial yang paling penting Standar QPS 3  fokus penetapan prioritas berdasarkan pada proses yang beresiko tinggi, sering dilakukan, atau yang sering menimbulkan masalah Contoh: ………sebagai berikut ……..

16 Menentukan prioritas Memiliki resiko tinggi (high risk)
Sering sekali dilakukan (high volume) Merupakan rawan masalah (problem prone) Penting untuk mewujudkan misi rumah sakit (important to mission) Kepuasan pelanggan (customer satisfaction) Kepuasan staf (staff satisfaction) Kepuasan dokter (physician satisfaction) Keluaran klinis (clinical outcome) Keamanan (safety) Memenuhi persyaratan/peraturan yang berlaku (regulatory requirement)

17 Menentukan prioritas High risk volume Problem Prome
Importan to mission Custumer satisfaction Staf satisfaction Physician satisfaktion Clinical outcome Safety Regulatory Requiriment

18 MATRIKS PRIORITAS

19 SASARAN DAN TUJUAN Tetapkan: 1. Sasaran  tidak lebih dari 3-5 sasaran
2. Tujuan  tidak lebih dari 1-2 tujuan per sasaran Contoh: Sasaran : Budaya Mutu dan Keselamatan Pasien Tujuan : 1. Meningkatkan kepatuhan terhadap standar JCI 2. Meningkatkan kepuasan pelanggan

20 Contoh :SASARAN DAN TUJUAN
1. Memperkuat dan meningkatkan secara kontinyu budaya mutu dan keselamatan pasien Kepatuhan terhadap standar JCI tentang Keselamatan Pasien Kepuasan pelanggan Pencapaian Sasaran Internasional Keselamatan Pasien 2. Menurunkan angka infeksi Pencegahan dan pengendalian infeksi 3. Memantau kepatuhan terhadap aturan eksternal Kepatuhan terhadap JCI Library of Measures Identifikasi tingkat kesalahan (error) 4. Meningkatkan sistem pengukuran dan pelaporan Pengukuran data indikator mutu yang representatif Kepatuhan pelaporan Validasi data hasil pemantauan indikator klinis

21 STRUKTUR ORGANISASI Buat struktur organisasi
Menunjukkan hubungan antara program perbaikan mutu dengan pimpinan Contoh: ……… sebagai berikut ……..

22

23 RUANG LINGKUP Tetapkan ruang lingkup program yang berkolerasi dengan Sasaran dan Tujuan Contoh:

24 Contoh : ruang lingkup Ruang lingkup PPMKP adalah sebagai berikut:
1. Memperkuat dan meningkatkan secara kontinyu budaya mutu dan keselamatan pasien Pemantauan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien Pemantauan indikator klinik dan manajerial Pemantauan kejadian yang tidak diinginkan Pemantauan pedoman praktik klinis dan alur klinis untuk 5 area prioritas 2. Menurunkan angka infeksi Survailans kegiatan cuci tangan Pemantauan angka infeksi Pemberian pelatihan dan pendidikan terkait pencegahan dan pengendalian infeksi Pemantauan sensitifitas dan pola bakteria terhadap penggunaan antibiotika 3. Memantau kepatuhan terhadap aturan eksternal JCI Library of Measures Mengidentifikasi kesalahan (error) : Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Sentinel Event

25 AKTIFITAS PENINGKATAN DAN PENGUKURAN MUTU
Pemantauan Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) Pemantauan terhadap pencapaian indikator klinis dan manajemen Pemantauan terhadap kejadian yang tidak diinginkan / diharapkan Pemantauan pedoman praktik klinis dan alur klinis terhadap 5 area prioritas Surveilans cuci tangan Pemantauan angka infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan (Healthcare Associated Infections – HAIs) Pelatihan dan pendidikan terkait upaya pencegahan dan pengendalian infeksi Pemantauan sensitifitas dan pola bakteri terhadap antibiotik Memantau kepatuhan terhadap aturan eksternal Mengidentifikasi kesalahan (error), Near-miss, Sentinel Event DLL

26 MODEL PERBAIKAN MUTU Tetapkan model perbaikan mutu yang digunakan
Jelaskan secara singkat dan jelas setiap komponen Contoh: FOCUS

27 Quality Improvement Cycle
PENERAPAN FOCUS-PDCA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari menemukan masalah, mengorganisir tim kerja, mengklarifikasi teori terbaru tentang permasalahan, memahami penyebab masalah, memilih proses potensial untuk menyelesaikan masalah, perencanaan kerja, pelaksanaan kerja, pengawalan kerja dan perbaikan kerja yang dilakukan terus-menerus dan berkesinambungan.

28 F Find Menemukan / mengidentifikasi merupakan kegiatan mencari proses yang perlu perbaikan. Menentukan proses dan komponen yang terlibat dalam proses tersebut. Mencatat keuntungan yang dapat diterima bila dilaksanakan perbaikan pada proses tersebut. Memahami bagaimana proses tersebut sesuai dengan ketentuan dan prioritas Rumah Sakit. O Organize Memilih tim yang berpengetahuan luas dalam proses tersebut. Menentukan ukuran tim, yang terdiri dari anggota yang mewakili berbagai komponen yang terlibat dalam organisasi, memilih anggota, dan mempersiapkan diri untuk mendokumentasikan rencana perbaikan. C Clarify Memperjelas pengetahuan terkini dalam proses. Tim yang telah terbentuk harus mengulas pengetahuan terkini yang kemudian menghubungkan dengan proses yang telah terlaksana untuk dapat menganalisa dan membedakan kesenjangan dalam proses tersebut. U Understand Memahami penyebab variasi/ kesenjangan/ permasalahan. Tim akan mengukur proses dan mempelajari penyebab variasi/ kesenjangan/ permasalahan. Mereka kemudian akan merumuskan rencana untuk pengumpulan data (indikator), dengan menggunakan informasi spesifik tentang permasalahan pada proses untuk membangun gambaran proses yang terukur dan terkendali. S Start/ Select Memilih proses perbaikan yang potensial. Menentukan tindakan yang perlu diambil untuk meningkatkan proses (harus didukung oleh bukti yang terdokumentasi)

29 P D C A Plan Do Check Action
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan diselenggarakan. D Do Melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di luar anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut dapat memahami dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan. C Check Yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang dicapai dan pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan. A Action Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana kerja. Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali. Jangan lupa untuk memantau kemajuan serta hasil yang dicapai. Untuk kemudian tergantung dari kemajuan serta hasil tersebut kemudian melaksanakan tindakan yang sesuai.

30 Pelaporan FOCUS-PDCA Format FOCUS-PDCA agar dilengkapi setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja dan ditembuskan Unit Penjaminan Mutu (UPM, ext .266) setiap bulan selambat-lambatnya minggu pertama bulan berikutnya Setiap kegiatan yang dilaksanakan perbaikan dibuat laporan tertulis lengkap dengan format Gugus Kendali Mutu setiap tahunnya minimal 1 laporan yang secara langsung akan diregistrasi sebagai peserta konvensi GKM RSUP Sanglah Denpasar setiap bulan Agustus. Laporan GKM selambat-lambatnya diterima UPM 2 minggu sebelum konvensi.

31 Monitoring dan Evaluasi FOCUS-PDCA: dilakukan oleh Unit Penjaminan Mutu setiap bulan dengan melihat laporan yang telah dikirim oleh unit setiap bulannya. Tindak lanjut : dilakukan bersama-sama dengan unit terkait sesuai konsep FOCUS-PDCA akan dilakukan penyempurnaan rencana kerja kemudian memantau kemajuan serta hasil yang dicapai. Hasil kegiatan dan perbaikan akan dideseminasikan secara reguler dalam rapat triwulan mutu kepada Direksi dan Dewan Pengawas RSUP Sanglah Denpasar, untuk mendapatkan rekomendasi lebih lanjut.

32 Tanggung Jawab dan Kewenangan
DEWAN PENGAWAS MANAJEMEN PUNCAK MANAJEMEN PIC DI SETIAP BAGIAN UNIT PENJAMINAN MUTU

33 TUGAS, TANGGUNG JAWAB, DAN KEWENANGAN
Contoh tupoksi: 1. Dewan Pengawas Dewan Pengawas bertanggung jawab dalam memberikan arahan dan pengawasan terhadap PPMKP. Dewan Pengawas membuat rekomendasi yang dibutuhkan sesuai dengan laporan yang diberikan. 2. Unit Penjaminan Mutu Melakukan koordinasi dalam pemantauan indikator klinis dan manajerial serta melaporkan secara berkala ke Manajemen. Melakukan follow up terhadap kasus-kasus terkait keselamatan pasien dan kejadian yang tidak diharapkan, mengumpulkan data untuk melakukan analisa serta melaporkan kepada Direktur Utama dan Dewan Pengawas.

34 DESKRIPSI PROGRAM Jelaskan secara singkat dan jelas kegiatan yang akan dilakukan Contoh program yang dapat dilakukan: 1. Pengembangan clinical guidelines dan clinical pathways 2. Pemantauan hasil pelayanan sesuai dengan standar nasional dan internasional 3. Pemantauan terhadap kesalahan (error) 4. FMEA / Manajemen Resiko 5. Alat (tools) untuk pengumpulan dan presentasi data 6. Pemantauan kepatuhan terhadap JCI LoM

35 STRATEGI KOMUNIKASI Jelaskan mekanisme / jalur komunikasi
Strategi harus dapat menjangkau seluruh level staf di RS Contoh: Jalur komunikasi untuk pimpinan  1. Kebijakan dan prosedur 2. Laporan bulanan Jalur komunikasi untuk staff  1. Rapat koordinasi 2. Instruksi kerja

36 PENGHARGAAN Jelaskan tujuan diberikan penghargaan
Jelaskan bentuk penghargaan yang diberikan Contoh: 1. Directors’ Award on Quality (kategori perorangan)  diberikan kepada individu yang telah mampu melakukan perbaikan mutu di unitnya. Penghargaan: sertifikat, gift check/voucher 2. Directors’ Award on Quality (kategori kelompok)  diberikan kepada kelompok/grup yang telah mampu melakukan perbaikan mutu di unit kerjanya.

37 KERAHASIAAN Jelaskan tentang upaya menjaga kerahasiaan data dan informasi Jelaskan siapa saja yang dapat mengakses data dan jenis data yang dapat diakses Dapat merujuk pada kebijakan dan prosedur MCI

38 ALOKASI SUMBER DAYA Jelaskan sumber daya yang ada dan diperlukan:
1. Budget 2. Sumber daya manusia 3. Pelatihan dan pendidikan 4. Technology support Contoh: Rencana pelatihan dan pendidikan bagi seluruh staf ………sebagai berikut ……..

39 CONTOH TRAINING PLAN

40 Meningkatkan sistem pengukuran dan pelaporan
Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting); Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs Web rumah sakit atau cara lain; Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator yang telah ada, Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata, perubahan protokol penelitian, penerapan practice guidelines (pedoman praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru. ATURAN ANALISIS : Penggunaan 100% sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya sangat kecil. Dimungkinkan untuk memakai 10% jika sampel besar. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang petama untuk dikatakan sebagai data valid.

41 VALIDASI DAN ANALISIS PENILAIAN INDIKATOR
Data indikator dikumpulkan di UPM dan dianalisis oleh UPM untuk kemudian dilaporkan kepada pihak yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut, UPM menganalisa data setiap bulan dan melaporkan hasil analisa setiap 3 bulan melalui sebuah pertemuan sosialisasi hasil evaluasi pemantauan indikator mutu. RSUP Sanglah, dalam hal ini UPM, melakukan perbandingan data. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit; dilakukan dengan rumah sakit lain yang sama; dilakukan dengan standar yang ada,dan dilakukan dengan praktek yang telah diakui dapat digunakan. Direksi bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya. Data yang disampaikan telah melalui evaluasi dari segi validitas

42 Risk Management Secara singkat proses manajemen resiko dimulai dengan identifikasi resiko, analisa risiko mana yang perlu tindakan segera, pengelolaan risiko, dan follow up. FMEA merupakan suatu metode yang digunakan untuk mengidentifikasi dan menganalisa suatu kegagalan dan akibatnya untuk menghindari kegagalan tersebut.

43

44 Definisi Sentinel Event dan Near Miss
Pimpinan RS Sanglah telah menetapkan definisi sentinel events dan near miss dengan tujuan untuk membantu penerapan root cause analysis (RCA) (PMKP 6). Definisinya adalah sebagai berikut:

45 Contoh. Near-miss – adalah semua kejadian yang hampir menyebabkan cidera pada pasien akibat melaksanakan atau tidak melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya dilakukan. Sentinel Event – adalah semua kejadian dimana pasien meninggal tidak secara alami dan tidak karena penyakitnya serta hasil perawatannya berbeda dari yang diharapkan, atau disebabkan karena salah satu hal di bawah ini: Tindakan yang dilakukan pada pasien yang salah atau tindakan pada bagian tubuh yang salah Bunuh diri Peralatan medis dan non medis yang mencederai pasien Benda tidak sengaja tertelan sehingga memerlukan tindakan operasi Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian atau kerusakan saraf Transfusi darah: kesalahan pemberian transfusi Salah obat: kesalahan pemberian obat Kematian karena melahirkan Penculikan bayi atau kesalahan menyerahkan bayi

46 REVIEW DOKUMEN TAHUNAN
Jelaskan perubahan-perubahan yang telah dilakukan Contoh: ………sebagai berikut ……..

47 CONTOH RIWAYAT REVISI

48 PERSETUJUAN PIMPINAN Diketahui dan disetujui Pimpinan
Menggunakan lembar persetujuan Contoh: APRROVAL SHEET DOCUMENT TITLE: QUALITY IMPROVEMENT AND PATIENT SAFETY PLAN APRROVED BY: Dr Faiq Bahfen, SH Dr I Wayan Sutarga, MPHM Board of Supervisor President Director

49 QUESTION ???