Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Peningkatan Kapasitas “Gate Keeper” dalam pelaksanaan JKN Ascobat Gani Konsultan Program AIPHSS/Kemenkes RI Rembuk Kesehatan Propinsi Kalimantan Timur,

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "Peningkatan Kapasitas “Gate Keeper” dalam pelaksanaan JKN Ascobat Gani Konsultan Program AIPHSS/Kemenkes RI Rembuk Kesehatan Propinsi Kalimantan Timur,"— Transcript presentasi:

1 Peningkatan Kapasitas “Gate Keeper” dalam pelaksanaan JKN Ascobat Gani Konsultan Program AIPHSS/Kemenkes RI Rembuk Kesehatan Propinsi Kalimantan Timur, Samarinda 27 Januari 2014

2 Penjelasan Ps-23/1: …meliputi RS, dokter praktek, klinik, laboratorium, apotek dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. UU-40/2004

3 Ascobat Gani/Nopember 2012

4 Potensi eskalasi biaya (mengancam sustainability JKN) • Aging population (penduduk semakin tua)  transisi pola penyakit ke arah PTM (Penyakit Tidak Menular) • Moral hazard peserta • Moral hazard PPK: memberikan pelayanan yg tidak perlu • Pembayaran PPK melalui sistem “fee for service” (vs kapitasi dan CBGs) • Pelayanan tidak terstruktur  berat ke pelayanan sekunder dan tertier • PPK primer lemah • Sistem rujukan tidak berfungsi baik

5 PPK Primer = Gate Keeper Penyedia pelayanan kesehatan primer dalam suatu sistem asuransi kesehatan, biasanya dokter umum/dokter keluarga (non-spesialis) yang: (1)Merupakan kontak pertama pasien dgn pelkes (2)Mengatur pelayanan kesehatan pasien (2) Mengatur rujukan pasien ke spesialis, RS, labotarium dan pelayanan kesehatan lainnya (3) Membantu mengendalikan biaya pelayanan kesehatan dng cara menyaring pelkes yg tidak perlu (un- necessary services) (4) Kdg-2 juga memberikan persetujuan otorisasi klaim asuransi

6 Alternatif PPK Primer di Indonesia • Dokter Umum praktek • Dr Keluarga • Klinik Swasta • Puskesmas PESER TA PPK BP - J Regu lator Hubungan kontraktual Kapitasi a. Tugas dan fungsi b. Standar pelayanan c.Pembiayaan d.Hak dan kewajiban e.Status kelembagaan (liabilitas badan hukum) Issue-2

7 Tugas dan fungsi • Memberikan pelayanan medis primer (sesuai keakhlian dan kewenangan seorang dokter umum) • Mengatur rujukan pasien ke pelayanan sekunder sesuai dengan indikasi rujukan • Melakukan upaya promotif dan preventif (perorangan) • Mengendalikan biaya  memilih pengobatan dan tindakan yg “cost effective”. • Pencatatan status kesehatan peserta (individu, agregat) • Menyusun laporan utilisasi pelayanan • Memberikan persetujuan otorisasi klaim Kab. Karimun  kunjungan rumah untuk inspeksi sanitasi  insentif utk setiap kunjungan rumah

8 Standar pelayanan • Gate keeper adalah “provider “ yang mengadakan ikatan kontrak dengan “payer” untuk memberikan pelayanan kesehatan standar • Standar tsb mengikat dan dinyatakan dalam sebuah kontrak yg disetujui oleh kedua belah fihak • Standar tersebut meliputi standar : a. pelayanan medis/klinis  JKN: 144 Diagnosis (clinical pathway ?) b. pelayanan promotif & preventif perorangan c. pelayanan administratif KOMPETENSI GATE KEEPER

9 Opsi Pembayaran PPK Primer • Anggaran (budget)  kalau PPK primer adalah milik PPK sekunder/tertier • Kapitasi (prospektif) • Fee for services (FFS)  tidak disarankan • Mixed: kapitasi dan FFS • Case Based Group ?  untuk pelayanan RI dan tindakan medis dan tindakan gigi Metode pembayaran sesuai dengan tugas dan fungsi Gate Keeper RS

10 Kapitasi : • Rp = jml peserta terdaftar x unit kapitasi (Rp) • Dibayarkan dimuka (misal awal bulan) • Asumsi: PPK termotivasi melakukan upaya promotif dan preventif • Sisa anggaran menjadi milik PPK  insentif • Pada hakekatnya = “transfer of risk” dari BPJS ke PPK Primer BPJS Rp kapitasi Jml peserta terdaftar pd PPK ybs Dalam hal Puskesmas • Liabilitas mengadakan kontrak dengan BPJS • Bolehkah menanggung resiko dari sistem kapitasi ? • Bolehkah melakukan retensi kapitasi (tidak melalui APBD) • Sisa kapitasi  bolehkah untuk insentif ?

11 Hak & Kewajiban HAK • Mendapat pembiayaan atau dibayar sesuai kesepakatan • Mempunyai otonomi pengelolaan anggaran • Retensi revenue (sisa kapitasi)  insentif ? KEWAJIBAN • Melaksanakan kegiatan/program sesuai dgn tugas, fungsi dan kewenangan yg diberikan secara formal (sbg kontraktor )

12 Status kelembagaan JmlLiabilitas badan hukum Asosiasi berbadan hukum Akreditasi kemampuan sbg Gate Keeper Praktek DRU ?Izin praktek Tidak/Belum?? (belum) Dr Keluar- ga ?Izin praktek Tidak/BelumOK ? Klinik Swasta Izin usaha (Asosiasi Klinik )?? (belum) Puskemas9.500??? (UPT Dinkes) Tidak/BelumOK

13 Klinik Swasta Permenkes 028/19xx? : Klinik adalah: • Fasilitas pelkes yg menyediakan pelayanan medis dasar non-spesialis dan/atau spesialis • Memiliki lebih dari 1 jenis tenaga • Dipimpin oleh tenaga medis • Klinik non-spesialis boleh menjadi gate keeper • Jumlah total klinik di Indonesia: , DKI : • Jabar: • Asosiasi Klinik  ada 2 – 3 asosiasi  Standardisasi/mutu pelayanan  Kapasitas sbg gate keeper Ascobat Gani/Nopember 2012

14 Puskesmas • Memiliki kapasitas sebagai PPK Primer/Gate Keeper • Masalah liabilitas karena statusnya sebagai UPT Dinas (PP # 41), kepalanya PNS atau PTT, tidak liable menanggung resiko dalam ikatan kontrak dengan BPJ-K • Kalau kontrak antara BPJ-K dgn Dinas Kesehatan  apakah Dinkes liable untuk menanggung resiko? • Sejauh mana otonomi Puskesmas mengelola anggaran penerimaan (kapitasi atau budget) dari BPJ-K ?

15 Fungsi Puskesmas 1.Pemberdayaan masyarakat dan peningkatan peran serta masyarakat (UKBM) 2.Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) 3.Pelayanan pengobatan/klinis (UKP) 4.Mendorong pembangunan berwawasan kesehatan (PBwK) 5.Administrasi dan manajemen

16 PUSKESMAS 1.UPT Dinas Kesehatan, bukan/belum BLUD 2.Penerimaan fungsional Pusk  Retribusi daerah 3.Tidak liabel untuk kontrak  BPJS kontrak dgn Pemda/Dinkes ?? 4.Kapasitas pelayanan bervasiasi  standar pelayanan ? 5.Puskesmas dgn Rawat Inap  Tidak ada komponen jasa medis (on call RI, gigi, tindakan, dll) 6.Pelayanan/tindakan RJ Gigi di Pusk  sama dgn di RS, pembayaran di RS Case Based Group, ada jasa medis 7.Merasa tidak adil dengan RS (observasi di bbrpa Pusk) 8.Praktis dana kapitasi diperlakukan sbgai tambahan biaya operasional dalam RKAT Puskesmas 9.Anggaran Puskesmas  ikuti mekanisme RKAT 10.Tidak ada efek kapitasi seperti yang diharapkan Ascobat Gani/Nopember 2012

17 Kebijakan & Langkah2 membangun PPK Primer sbg PPK BPJ-K UMUM • Rumusan formal tugas dan fungsi PPK Primer • Peningkatan kapasitas PPK Primer melaksanakan tugas dan fungsi tsb (Praktek DRU, Dr, Keluarga, Klinik swasta dan Puskesmas)  standardisasi pelayanan • Perhitungan Kapitasi dan Tarif yang normatif • Memantapkan status kelembagaan PPK Primer  badan hukum yang memiliki liabilitas hukum untuk melaksanakan kewajiban dan tanggung jawab melaksanakan fungsi “Gate Keeper” • Mendorong pembentukan asosiasi sejenis  untuk memudahkan pembinaan (klinik swasta, dr praktek, Puskesmas ??) • Asosiasi sejenis memungkinkan “pooling of risk” secara kolektif (termasuk financial risk)

18 KHUSUS PUSKESMAS: • Puskesmas tetap merupakan UPT Dinas dengan 4 fungsi pokok • Melaksanakan program pemerintah dalam hal UKM (Perpres-72/2012 ttg SKN) • Mencari status kelembagaan yg memungkinkan Puskesmas menggunakan dana kapitasi sesuai konsep kapitasi • Kalau BLUD: • Pedoman penyusunan sistem insentif yang berkeadilan bagi staf Puskesmas • Puskesmas BLUD  apakah Dinkes kemudian mengontrak Puskesmas melaksanakan kegiatan UKM ?

19 Ascobat Gani/AIPHSS/ Pasal Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan. C.3. Susbsistem Pembiayaan Kesehatan 114.Pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat merupakan barang publik ( public good) yang menjadi tanggung jawab pemerintah, sedangkan untuk pelayanan kesehatan perorangan pembiayaannya bersifat privat, kecuali pembiayaan untuk masyarakat miskin dan tidak mampu menjadi tanggung jawab pemerintah. Perpres 72 (2012) : SKN UU #40 (2004): SJKN UKP UKM

20 UKP UKM + UKBM + PBwK APBN/APBD BPJS Pemerin- tah Kapitasi Puskes- mas Status kelembangaan /kewenangan keuangan ?? UKP Peraturan sementara memeberi kewenangan untuk penggunaan dana kapitasi (Peraturan Bersama Kementrian ? Perda Bupati ? UKM Tetap sbg UPT Pemda/Dinas Melaksanaan UKM sbg program yg dibiayai dari pemerintah Saran

21 CATATAN KHUSUS • APBN/APBD  UKM  proteksi penduduk dari “resiko kesehatan” (health risk), kontribusi besar terhaddap indikator umum kesehatan masyarakat (kurang gizi balita, wabah, PHBS, kesling, dll) • JKN  UKP  proteksi peserta dari “resiko finansial” (financial risk), efek penguangan resiko kesehatan terbatas, instrumen mencegah pemiskinan Dua-duanya penting dan perlu dan komplementer

22 * Art and science * To prevent disease and disability * To prolong productive life * Through organized community effort Health Promotion Specific protection Early D/ Prompt Th/ Dissability limitation Rehabilitation PUBLIC HEALTH CLINICAL MEDICINE Ascobat Gani 08/03 Promosi kesehatan, KB, immunisasi, hygiene, lingkungan, gaya hidup, regulasi, mobilisasi masy, lintas sektor Pelayanan medis primer, sekunder, tertier

23 PBI: 19 T PNS: TK Jamkesda: Kemenkes JKN/BPJS Kemenkes Dinkes PPK * Kepala * Kaki * Badan * Program Sayap kanan * Program Sayap kiri • Struktur • SDM • Pembiayaan BOK: 1,5 T APBD ?? DHA Kab: 3% - 12% Burung tidak bisa terbang dengan satu sayap Terima kasih Ascobat Gani Depok, Januari 2014


Download ppt "Peningkatan Kapasitas “Gate Keeper” dalam pelaksanaan JKN Ascobat Gani Konsultan Program AIPHSS/Kemenkes RI Rembuk Kesehatan Propinsi Kalimantan Timur,"

Presentasi serupa


Iklan oleh Google