Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

VERTEBRAL ARTERY COMPRESSION OF THE MEDULLA

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "VERTEBRAL ARTERY COMPRESSION OF THE MEDULLA"— Transcript presentasi:

1 VERTEBRAL ARTERY COMPRESSION OF THE MEDULLA
ORIGINAL CONTRIBUTION Sean I. Savitz, et al JAMA : 234– 241 Feb 2006 Presentan: Igor Hermando Pembimbing: dr. Suratno, Sp.S.(K).

2 ABSTRAK Latar Belakang:
Arteri di ruang subarachnoid dapat menekan parenkim otak & saraf kranial Mayoritas kelainan tersebut disebabkan dolichoectasia di sistem vertebro-basiler Penekanan medulla oblongata (medulla) karena arteri vertebralis belum banyak diketahui Dolichoectasia : pembuluh darah mengalami dilatasi, pembesaran, dan berkelok

3 Prospective case studies
Abstrak, cont… Metode dan Material Prospective case studies Menggunakan 9 pasien simptomatik (4 laki-laki & 5 wanita; usia 32 – 79 tahun) di Pusat Pelayanan Kesehatan Tersier Penilaian berdasarkan gejala klinis, hasil radiografi, terapi, dan keluaran

4 Penekanan → kebanyakan di permukaan ventrolateral.
Abstrak, cont… Hasil: Penekanan → kebanyakan di permukaan ventrolateral. Manifestasi klinis : mayoritas berupa gejala motorik & serebelum / vestibuler (transien atau permanen). Terdapat hubungan yang lemah antara gejala klinis dengan beratnya penekanan. Arteri vertebralis dapat mengalami pemanjangan atau dilatasi atau berkelok tetapi tidak harus mengalami dolichoectatic untuk menyebabkan penekanan. Tujuh pasien → terapi konservatif → tidak ada progresifitas. Dua pasien → dekompresi mikrovaskuler → 1 pasien mengalami perbaikan sementara, 1 pasien mengalami komplikasi.

5 PENDAHULUAN Penelitian terdahulu banyak yang melaporkan ectasia arteri basilaris yang menekan pons → trigeminal neuralgia, spasme hemifascial, dan infark pons Penekanan medulla oleh arteri vertebralis yang mengalami dilatasi dan/atau berkelok kurang dimengerti dengan baik → peneliti melaporkan serial kasus pasien-pasien yang mengalami penekanan medulla oleh arteri vertebralis Dolichoectasia : pembuluh darah mengalami dilatasi, pembesaran, dan berkelok

6 METODE SELEKSI PASIEN Peneliti mengumpulkan 9 pasien dengan gejala simptomatik (tahun 1998 – 2004) Kriteria inklusi : Kompresi medulla oleh arteri vertebralis yang tidak normal (dilatasi & berkelok) Kriteria eksklusi : Dolichoectasia di arteri basilaris Adanya kelainan otak lain

7 HASIL Sembilan pasien terdiri dari : Empat laki-laki & 5 wanita
Usia antara 32 – 79 tahun Delapan kulit putih & 1 African American Empat pasien mengalami gejala pertama saat usia 30’an tahun & 5 pasien mengalami gejala pertama saat usia > 60 tahun Karateristik klinis dari 9 pasien studi diringkas dalam Tabel 1

8 Karateristik klinis dari 9 pasien studi
Hasil,cont… Karateristik klinis dari 9 pasien studi MDCTA menunjukkan etiologi vaskular ICH pd 29 pasien dari 222 pasien dalam kohort prospektif (13.1%) Jadi seluruhya, total 120 pasien dari 845 pasien dari seluruh populasi (14,2%) Pada kohort prospektif, etiologi vaskular tersering adalah AVM (15; 51,7%; gbr1), aneurisma (5; 17,2%; gbr2), DVST (3; 10,3%; gbr3), dan AVF (3; 10,3%; gbr4) Pada seluruh populasi, etiologi vaskular ICH tersering adalah AVMs (55, 45.8%), aneurisma (26, 21.7%), DVSTs (20, 16.7%), dan AVFs (11, 9.2%) Ada pula dalam jumlah kecil penyebabnya adl vaskulopati (4; 3.3%; gbr5), dan Moyamoya phenomenon (4; 3.3%; gbr6)

9 Tiga pasien : episode tunggal Empat pasien : episode multipel berulang
Clinical Phenotypes Dari 9 pasien : Tiga pasien : episode tunggal Empat pasien : episode multipel berulang Dua pasien : defisit permanen Tiga pasien : kelemahan motorik tungkai (1 kontralateral & 2 ipsilateral kompresi) Tiga pasien : vertigo & gait ataxia Satu pasien : hoarseness, paralis plica vocalis, dan abnormal elevasi palatum ipsilateral kompresi Satu pasien : tinnitus Satu pasien : nyeri kepala (throbbing)

10 Sembilan pasien menjalani MRI & MRA
Brain Imaging Sembilan pasien menjalani MRI & MRA Mayoritas kompresi terjadi di permukaan lateral & melibatkan pyramid Delapan pasien mengalami kompresi oleh arteri vertebralis kiri & 1 pasien mengalami kompresi oleh arteri vertebralis kanan Tiga pasien menunjukkan pelebaran cisterna

11

12

13

14 Terapi & Perjalanan Klinis
Dari 9 pasien : Tujuh pasien diterapi konservatif dengan analgesik, antiplatelet, dan antikoagulan → 3 pasien tidak mengalami kekambuhan Dua pasien menjalani operasi dekompresi (pasien no. 7 & 9 di Tabel 2) → ◦ Pasien nomor 7 : sedikit perbaikan tetapi terjadi komplikasi lesi saraf kranial & neuralgia oksipital ◦ Pasien nomor 9 : perbaikan sementara (gejala kambuh lagi 4 bulan setelah operasi)

15 Pemeriksaan neurologis normal.
Laporan Kasus Peneliti mendeskripsikan 2 pasien untuk menggambarkan perbedaan manifestasi klinis Pasien 4 Laki-laki 68 tahun dengan hipertensi tiba-tiba kehilangan keseimbangan & merasa tubuhnya terdorong ke kanan. Durasi serangan 20 detik & tidak berulang. Pemeriksaan neurologis normal. Imaging : Ketidaknormalan arteri vertebralis kiri → menekan medulla anterolateral; tidak ada infark maupun perdarahan. Terapi : Warfarin → tidak ada kekambuhan.

16

17 Terapi: Aspirin → perbaikan.
Pasien 5 Laki-laki 63 tahun dengan HT & DM mengeluh rasa seperti ditusuk-tusuk di tungkai kiri. Satu jam kemudian dia merasakan lengan & tungkai kiri sulit digerakkan. CT : Normal. Tiga minggu kemudian, lengan & tungkai semakin lemah. Tidak ada parese pada wajah. Kelemahan tersebut perlahan membaik selama 2 bulan berikutnya. Pemeriksaan neurologis : Tidak ada parese nervi craniales. Kekuatan jari kiri menurun tetapi kekuatan lengan proksimal normal. Kekuatan tungkai kiri menurun. Refleks fisiologis meningkat. Refleks babinski (-/+). MRI : Arteri vertebralis yang berliku-liku / berkelok-kelok menekan medulla anterolateral bagian basal dekat traktus piramidalis. Terapi: Aspirin → perbaikan. Laporan Kasus

18

19

20 DISKUSI ◦ Kompresi medulla oleh arteri vertebralis belum banyak dibahas di literatur kedokteran ◦ Terdapat 14 laporan kasus terdahulu sehingga jika dijumlahkan dengan sampel penelitian ini menjadi 19 pasien (Tabel 3) ◦ Manifestasi klinis : Umumnya menunjukkan gejala motorik & vestibuler (cerebellar) Gejala bersifat sementara atau menetap Evaluasi neurovaskular lanjut  CTA, DSA

21 Operasi → perbaikan sementara & menyebabkan komplikasi
Diskusi,cont… Terdapat hubungan yang lemah antara gambaran radiologis dengan gejala klinis Operasi → perbaikan sementara & menyebabkan komplikasi

22 Gambaran Klinis & Radiologis
Penekanan umumnya terjadi sepanjang permukaan anterolateral, konsisten dengan laporan terdahulu (Tabel 3) Medulla bagian lateral mengandung traktus kortikospinal → rusak → kelemahan kontralateral atau ipsilateral tergantung lokasi kompresi (apakah di rostral atau kaudal) Dua pasien hemiparesis Kelemahan ipsilateral (1 orang) Kelemahan kontralateral (1 orang) Jaras yang menginervasi ekstremitas bawah terletak pada traktus kortikospinal bagian lateral → cocok dengan menifestasi klinis pasien nomor 2, gambar 1. Traktus spinothalamikus & traktus spinocerebellar di dekatnya terlibat → hipoalgesia & hipothermesthesia Jadinya ngurangi paparan radiasi dan kontra yg tidak perlu jg dan gangguan insufisiensi renal

23

24

25 Gambaran Klinis & Radiologis
Penekanan bagian anterolateral dari saraf kranial bawah atau nukleus ambiguus dapat menjelaskan paralisis plica vocalis pada pasien nomor 7 dan gejala disfagia & disfonia pada laporan terdahulu. Gejala aura dapat disebabkan karena pendesakan nukleus cochlearis atau N.VIII yang keluar dari medulla. Penekanan bulbar diduga sebagai penyebab hipertensi refrakter & sleep-disordered breathing, tetapi tidak ada yang bermanifestasi pada sampel penelitian ini.

26 Gambaran Klinis & Radiologis
Pada beberapa pasien, manifestasi klinis tidak cocok dengan hasil radiografi. Contoh : 1. Pasien dengan ataksia & kelemahan ekstremitas sementara menunjukkan penekanan medulla yang berat (Gambar 3 & 5). 2. Pasien nausea & vertigo tidak menunjukkan penekanan medulla dorsolateral atau nukleus periventrikuler. 3. Tujuh pasien menunjukkan keterlibatan traktus kortikospinal di medulla ventral (MRI) tetapi hanya 2 pasien yang menunjukkan gejala piramidal → Peneliti menyimpulkan bahwa terdapat hubungan yang lemah antara tanda & gejala dengan beratnya penekanan

27 Vessel Disease Sirkulasi arteri intrakranial bagian posterior merupakan area yang sering mengalami dolichoectasia → menekan batang otak, saraf kranial, dan menyebabkan infark Pada penelitian ini ditemukan bahwa arteri vertebralis kadang-kadang berliku / berkelok, terangulasi, mengalami dilatasi, dan memanjang (Gambar 2B) Dolichoectasia bukan satu-satunya penyebab penekanan medulla oleh arteri vertebralis

28 Beberapa faktor diduga berkontribusi terhadap variasi anatomis :
Vessel Disease Beberapa faktor diduga berkontribusi terhadap variasi anatomis : ► Orang tua : Hipertensi & diabetes → kerusakan dinding vaskuler yang progresif ► Orang muda : Predisposisi genetik Contoh : Dolichoectasia terdapat pada pasien muda dengan Sindrom Marfan, AIDS, penyakit sickle cell, dan Fabry Disease

29 Mekanisme Kerusakan Otak
Arteriopati vertebralis → gejala neurologis. Mekanisme : 1. Penekanan langsung - Pasien dengan gejala yang bersifat gradual & menetap - Penekanan dari eksternal → tanda-tanda lokal yang menyesatkan (false sign) → beberapa pasien, gejala klinis tidak cocok dengan lokasi penekanan - Penekanan yang bersifat gradual → adaptasi → ↓ risiko kerusakan pusat pernapasan & otonom di medulla

30 Mekanisme Kerusakan Otak
2. Cedera iskemik - Kompresi → penekanan arteri vertebralis cabang perforata → gangguan aliran darah → infark kecil / nyeri kepala seperti migren (pasien no.3) - TCD pasien dolichoectasia → pola aliran yang abnormal - Arteri yang mengalami dilatasi → ↓ aliran antegrade → (a) Insufisiensi aliran darah → TIA & gejala yang bersifat sementara (b) Formasi trombus pada segmen yang mengalami dilatasi → obstruksi cabang penetrans atau emboli dari fragmen clot ke pembuluh darah kecil Mekanisme Kerusakan Otak

31 Mekanisme Kerusakan Otak
▪ Pasien nomor 5 → angulasi arteri vertebralis kanan (Gambar 4B) → menekan medulla permukaan lateral (Gambar 4A) → MRI : hiperintens pada T2 di bagian medulla medial (Gambar 4C). Walaupun lesi tersebut menggambarkan suatu infark, riwayat progresifitas selama 3 minggu merupakan suatu hal yang tidak biasa untuk suatu developmental stroke. Lesi tersebut dapat merupakan : 1. “Slow stroke” yang tidak biasa (karena gangguan aliran darah di cabang arteri vertebralis). 2. Degenerasi wallerian. Mekanisme Kerusakan Otak

32 ▪ Terapi terbaik untuk kasus penekanan bulbar : belum diketahui
▪ Penelitian terdahulu : Operasi (dekompresi mikrovaskuler) → perbaikan signifikan (walaupun hasil pemeriksaan neurologis preoperasi & postoperasi tidak dilaporkan secara detail) ▪ Penelitian ini : Dua pasien → operasi → perbaikan sementara & mengalami komplikasi lesi saraf kranial Tujuh pasien → konservatif (antiplatelet, antikoagulan, dan analgesik) → tidak mengalami progresivitas atau gejala baru Terapi & Keluaran

33 Keterbatasan Penelitian
▪ Salah satu keterbatasan dari laporan ini : Peneliti tidak bisa memastikan apakah gejala dari tiap pasien disebabkan karena hasil radiologis yang abnormal → Tiga pasien (no.3, 6, dan 9) mempunyai gejala yang dapat merupakan bagian dari migren → Akan berguna jika dibandingkan antara kelompok simptomatik dari penelitian ini dengan kelompok asimptomatik dari populasi Keterbatasan Penelitian

34 KESIMPULAN Kompresi medulla oleh arteri vertebralis → manifestasi klinis yang luas (dari kejadian yang bersifat sementara s/d menetap, dari parese nervi craniales bawah s/d perubahan otonom & respirasi) Dekompresi mikrovaskuler tidak selalu menghilangkan gejala Penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk : 1. Memperkirakan frekuensi sebenarnya dari kompresi vaskuler medulla 2. Perjalanan klinis 3. Terapi pilihan

35 TERIMA KASIH


Download ppt "VERTEBRAL ARTERY COMPRESSION OF THE MEDULLA"

Presentasi serupa


Iklan oleh Google