Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Oleh: Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing: dr.Risono, Sp.S (K)

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "Oleh: Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing: dr.Risono, Sp.S (K)"— Transcript presentasi:

1 Oleh: Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing: dr.Risono, Sp.S (K)

2  Nama: Ny. S  Umur: 52 tahun  Jenis Kelamin: Wanita  Pekerjaan: Buruh  Agama: Islam  Alamat: Kopaan Rt 2 Rw 16 Kemiri Kebakkramat Karanganyar  Tanggal Masuk: 18 Januari 2014, jam WIB  Tgl Pemeriksaan: 24 Januari 2014, jam WIB  No CM:

3  KELUHAN UTAMA (autoanamnesis dan alloanamnesis) Kelemahan anggota gerak kanan  KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA Nyeri kepala, pelo, kesemutan

4  Anggota gerak kanan terasa berat sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit saat penderita akan tidur  Kelemahan anggota gerak atas=bawah  Kesemutan pada anggota gerak bagian kiri.  Nyeri kepala (+), pusing berputar (-), mual dan muntah (-), dan kejang (-)

5  Bicara menjadi pelo.  Mulut mencong ke kiri  Riwayat cedera kepala sebelumnya (-)  Nyeri kepala yang dirasakan makin lama makin berat (-)  Pandangan dobel (-)  Gangguan pendengaran (-)  Tersedak saat makan dan minum (-)

6  Buang air kecil, buang air besar normal, begitu pula dengan produksi keringatnya.  Penderita tidak pernah mengeluh sesak saat aktivitas.  Tidak ada riwayat sering bangun tidur malam hari untuk kencing, sering haus, nafsu makan bertambah, dan berat badan berkurang.  riwayat demam (-)

7 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU  Darah tinggi : (+) → sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak kontrol rutin  Kencing manis : disangkal  Sakit jantung : disangkal  Kejang : disangkal  Mondok : (+) 3 bulan yll karena tensi tinggi  Cedera kepala : disangkal

8 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA  Riwayat kencing manis: disangkal  Riwayat sakit jantung: disangkal  Riwayat penyakit serupa : disangkal  Riwayat darah tinggi: (+) ibu penderita KEADAAN SOSIAL EKONOMI  Penderita seorang ibu dengan 2 orang anak. Tinggal bersama suami yang bekerja sebagai buruh, belum mempunyai cucu. Berobat menggunakan fasilitas BPJS

9 RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI  Riwayat olah raga: tidak pernah  Riwayat minum alkohol: disangkal  Keadaan gizi: kesan cukup  Riwayat kontrasepsi: (+) KB suntik 10th

10 STATUS INTERNA 1. Kesan Umum: kesadaran compos mentis 2. Tanda Vital : Tensi: 170/100 mmhg Nadi: 66 x/menit Suhu: 36,7˚C Respirasi: 20 x/menit 3. Kepala dan Leher: Kepala: Bentuk kepala normal Leher: dalam batas normal (dbn) 4. Jantung: Inspeksi: ictus cordis tidak tampak Palpasi: iktus cordis kuat angkat Perkusi: kesan normal Auskultasi: BJ I-II, regular bising (-)

11 5. Paru: Inspeksi: pengembangan simetri Palpasi: fremitus raba simetris Perkusi: sonor/sonor Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan ronki basah kering (-/-), wheezing(-) 6. Abdomen: Inspeksi: cembung, vena tak tampak Palpasi: supel, hepar dan lien tak teraba Perkusi: timpani Auskultasi: bising usus normal

12 STATUS PSIKIATRI  Emosi: dbn  Proses berpikir: dbn  Kecerdasan: Daya ingat: dbn Menghitung: dbn Pengertian: dbn Persamaan: dbn Perhatian: dbn

13 STATUS NEUROLOGIS 1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur a. Kepala: dbn b. Kesadaran/GCS: compos mentis / E4 V5 M6 c. Cara berbicara: disartria d. Fungsi psikosensorik: agnosia sensorik : dbn agnosia visual : dbn e. Fungsi psikomotorik: dbn f. NIHSS: 5 g. Siriraj Score: Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk: (-) Tanda Brudzinki I: (-) Lasseque: (-)/(-) Tanda Brudzinki II: (-) Tanda Kernig: (-)/(-) Tanda Brudzinki III: (-) Tanda Brudzinki IV: (-)

14 Kolumna Vertebralis  Kelainan bentuk: (-)  Nyeri tekan/ketok lokal: dbn  Tanda Patrick: dbn  Tanda Anti Patrick: dbn  Gerakan vertebra servikal: dbn  Gerakan tubuh: dbn

15 Saraf Otak a. Nervus Olfaktorius KananKiri Anosmia(-)(-) Parosmia(-)(-) Halusinasi(-)(-) b. Nervus Optikus KananKiri Visus>3/60>3/60 Kacamata(-)(-) Lapang pandangdbndbn Warnadbndbn Funduskopidbndbn

16 c.Nervus III, IV, VI KananKiri Celah mata simetris Posisi bola mataditengahditengah Gerak bola matadbndbn Pupil : ukuran3 mm3 mm bentukbulatbulat R. cahaya langsung (+)(+) R. cahaya tak langsung(+)(+) Konvergensidbndbn Akomodasidbndbn

17 d. Nervus V KananKiri Sensorik Idbndbn Sensorik IIdbndbn Sensorik IIIdbndbn Otot kunyahdbndbn R.masseterdbndbn R.kornea(+)(+) Sensorik lidah dbndbn

18 e. Nervus VII Saat DiamSaat Gerak KananKiriKananKiri Otot dahiSimetris simetris Tinggi alisSimetris simetris Sudut mataSimetris simetris Sudut mulut Simetris tertarik ke kiri NasolabialSimetris kanan lebih datar Pejam mataSimetrisSimetris MeringisSimetris mencong ke kiri Sekresi air matadbndbn Pengecap lidahmanis(dbn)asam(dbn) asin(dbn)

19 f. Nervus VIII KananKiri Pendengarandbndbn Vertigo(-) Nistagmus(-)(-) g. Nervus IX dan X KananKiri Reflek muntah++ Pengecapandbndbn Posisi uvuladitengah Arkus faringsimetris Menelandbn Bersuaradbn Fenomena Vernet Rideaudbn

20 h. Nervus XI KananKiri Bentuk ototdbndbn Angkat bahudbndbn Berpalingdbndbn i. Nervus XII KananKiri Atrofi lidah(-)(-) Kekuatanmenurun dbn Gerak spontan(-)(-) Posisi diamterdorong ke kiri Posisi dijulurkanterdorong ke kanan

21 Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas Kanan Kiri a. Gerakan abnormal: (-)(-) b. Uji jari-jari tangan: sdedbn c. Uji jari-hidung: sdedbn d. Uji pronasi dan supinasi : sdedbn e. Uji hidung-jari-hidung: sdedbn f. Tapping jari-jari tangan: sdedbn g. Uji tumit-lutut: sdedbn h. Tapping jari-jari kaki: sdedbn i. Cara berjalan: tidak dilakukan j. Uji Romberg: tidak dilakukan

22 6. Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri Rasa Eksteroseptif  Rasa nyeri superfisial ↓ dbn↓ dbn  Rasa suhu ↓ dbn↓ dbn  Rasa raba ringan ↓ dbn↓ dbn Rasa Proprioseptif  Rasa getar ↓ dbn↓ dbn  Rasa tekan ↓ dbn↓ dbn  Rasa nyeri tekan ↓ dbn↓ dbn  Rasa gerak dan posisi ↓ dbn↓ dbn

23 Rasa Kortikal kanankiri  Stereognosisdbndbn  Baragnosisdbndbn  Pengenalan 2 titikdbndbn

24 7. Pemeriksaan Sistem Otonom  Miksi: dbn  Defekasi: dbn  Salivasi: dbn  Sekresi keringat: dbn

25 8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek Lengan atasbawah tangan Kanan KiriKanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan : N N N NN N Tonus : N N N NN N Kekuatan Fleksi : Ekstensi : Reflek Fisiologis  Bisep : +2+2  Trisep : +2+2 Reflek Patologis  Hoffman : (+)(-)  Tromner : (+)(-)

26 b. Tungkai atas bawah kaki Kanan KiriKanan KiriKanan Kiri PertumbuhanNNN NN N TonusNNN NN N Kekuatan  Fleksi  Ekstensi Klonus  Lutut(-) (-)  Kaki(-) (-)

27 c. Reflekskanankiri  Refleks Patela+2+2  Refleks Achiles+2+2  Refleks Babinski (+)(-)  Refleks Chaddock (+)(-)  Refleks Oppenheim (-)(-)  Refleks Gordon (-)(-)  Refleks Schaefer (+)(-)  Refleks Stransky (-)(-)  Refleks Mendel B (-)(-)  Refleks Rosolimo (-) (-)  Refleks Dinding Perut (↓)(+)

28 d. Reflek Primitif  Reflek Memegang(-)  Reflek Menghisap(-)  Reflek Snout(-)  Reflek Palmo Mental(-)

29 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb12.7 g/dlUreum28 mg/dl Hematrokit40%Creatinin0.7 mg/dl WBC8.900/ulNa142 mmol/L PLT /ulK3.6 mmol/L RBC /ulCl108 mmol/L PT12 detikGDS144 mg/dL APTT26 detik INR0.940

30 Asam urat4.1 mg/dL Kolesterol total250 mg/dL LDL157 mg/dL HDL38 mg/dL Trigliseride184 mg/dL GDP115 mg/dL GP 2 jam pp120 mg/dL HBA1C6.2

31 Hb12.6 g/dl Hematrokit38% WBC8.400/ul PLT /ul RBC /ul Na133 K3.2 Cl105

32 1. EKG - Sinus rhtym, 75 x/menit, OMI inferior, Iskemik anterior 2. Ro Thorax AP) - Cor : membesar dengan CTR > 50% - Pulmo: tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskular normal - Sinus costophrenicus kanan kiri tajam - Hemidiafragma kanan kiri normal - Trakea ditengah - Sistema tulang baik - Kesimpulan: cardiomegali

33

34

35

36 3. MSCT kepala tanpa kontras -Tampak lesi hipodense di ganglia basalis sampai corona radiate kiri -Midline shifting (-) -Sulci dan gyri di luar lesi tak tampak kelainan -Sistem ventrikel dan sisterna tak tampak kelainan -Pons, cerebellum dan cerebellopontin angle tak tampak kelainan -Tak tampak kalsifikasi abnormal -Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan -Craniocerebral space tak tampak melebar -Calvaria intak Kesimpulan ICH di ganglia basalis sampai corona radiate kiri 4. Funduskopi dalam batas normal, belum ada tanda tanda retinopati hipertensi ataupun papil oedem

37

38

39 ANAMNESIS  Kelemahan anggota gerak kanan mendadak  Nyeri kepala  Mulut merot ke kiri  Kesemutan anggota gerak kanan  Pelo  Riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol.  Riwayat kb suntik 10 tahun

40  Riwayat mondok kira kira 3 bulan yll karena tensi tinggi  Riwayat ibu penderita menderita darah tinggi dan meninggal karena stroke

41  STATUS INTERNA 1. Kesan Umum: kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup 2. Tanda Vital : Tensi: 170/110 mmhg Nadi: 66 x/menit Suhu: 36,7˚C Respirasi: 20 x/menit

42  STATUS NEUROLOGIS 1. Kesadaran / GCS: compos mentis/E4V5M6 2. Cara bicara: disartria 3. Saraf Kranialis: parese N.VII dan N.XII dekstra UMN 4. Reflek Patologis : babinsky (+/-), chaddock (+/-), Schaefer (+/-), Hoffman (+/-), tromner (+/-) 5. Sistem sensorik: hemihipestesi destra parestesia dekstra 6. Sistim motorik: hemiparese dekstra

43 RESUME PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.Ro thorax AP: cardiomegali 2. EKG: sinus rhytm 75 x/menit, OMI inferior, iskemik anterior 3. MSCT kepala tanpa kontras Kesan ICH di ganglia basalis sampai corona radiata sinistra

44 Diagnosis Klinis: hemiparese dekstra, hemihipestesi dekstra, hemiparestesia dekstra, parese N.VII dan XII dekstra UMN, cefalgia akut, disartria Diagnosis Topis: A. lentikulostriata cabang A. serebri media Diagnosis Etiologis: stroke hemorrhagic (ICH)

45 ● Umum : prinsip 6 B ● Medikamentosa : - O2 2 L/menit - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam - Inj. Vitamin B1100 mg/12 jam - Inj. Furosemide 20 mg/24 jam - Captopril 3 x 25 mg - Diltiazem 3 x 30 mg - Paracetamol 2 x 1000 mg k/p ● Non medikamentosa : head up 30º fisioterapi

46 KONSULTASI / RAWAT BERSAMA - Rehabilitasi medik - Jantung - Mata PROGNOSIS Ad vitam: dubia ad bonam Ad sanam: dubia ad bonam Ad fungsionam: dubia ad bonam

47 Perawatan (DPH)1234 subyektifKelemahan anggota gerak kanan, nyeri kepala tensinadi200/ / / /10084 SuhuRR36,42436,62036,61836,920 VAS/MAP/NIHSS6/160/64/1564/1264/120 GCSE4V5M6 Fx luhurdbn Fx sensorikHemihipestesiahemihipestesia Fx motorik kekuatan terapi- O2 3 lt/mnt - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Inj. Ranitidine 50mg/12 jam - Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam - Inj. Furosemide 20mg/24 jam -Inj. Ketorolac 30mg/12 jam - Inj. Catapres 300mg dalam NaCl 50cc via SP kec 3 cc/jam -O2 3 lt/mnt - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Inj. Ranitidine 50mg/12 jam - Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam - Inj. Furosemide 20mg/24 jam -Inj. Ketorolac 30mg/12 jam -Inj. Catapres 300mg dalam NaCl 50cc via SP kec 2 cc/jam -Captopril 3x25mg -O2 3 lt/mnt - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Inj. Ranitidine 50mg/12 jam - Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam - Inj. Furosemide 20mg/24 jam -Inj. Ketorolac 30mg/12 jam - Inj. Catapres 300mg dalam NaCl 50cc via SP kec 0,5 cc/jam -Captopril 3x25mg -O2 3 lt/mnt - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Inj. Ranitidine 50mg/12 jam - Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam - Inj. Furosemide 20mg/24 jam -Inj. Ketorolac 30mg/12 jam STOP - Inj. Catapres 300mg dalam NaCl 50cc via SP STOP -Captopril 3x25mg -Diltiazem 3x30mg -Paracetamol 2x1000mg

48 Perawatan (DPH)567 subyektifKelemahan anggota gerak kanan, nyeri kepala tensinadi160/ / /10066 SuhuRR36,62036,62036,720 VAS/MAP/NIHSS2/1202/1262/123/5 GCSE4V5M6 Fx luhurdbn Fx sensorikHemihipestesiahemihipestesia Fx motorik kekuatan terapi- O2 3 lt/mnt - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Inj. Ranitidine 50mg/12 jam - Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam - Inj. Furosemide 20mg/24 jam -Captopril 3x25mg -Diltiazem 3x30mg -Paracetamol 2x1000mg - O2 3 lt/mnt - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Inj. Ranitidine 50mg/12 jam - Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam - Inj. Furosemide 20mg/24 jam -Captopril 3x25mg -Diltiazem 3x30mg -Paracetamol 2x1000mg - O2 3 lt/mnt - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Inj. Ranitidine 50mg/12 jam - Inj. Vitamin B1 100mg/12 jam - Inj. Furosemide 20mg/24 jam -Captopril 3x25mg -Diltiazem 3x30mg -Paracetamol 2x1000mg -KSR 3x600mg

49 TERIMA KASIH

50

51

52

53

54


Download ppt "Oleh: Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing: dr.Risono, Sp.S (K)"

Presentasi serupa


Iklan oleh Google