Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

PT. Askes Indonesia (Persero) Jl. Pelajar Pejuang 45 No 66 Bandung www.ptaskes.com 1 Norma Kapitasi Faskes Tingkat Pertama BPJSK Gatot Subroto Kepala Cabang.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "PT. Askes Indonesia (Persero) Jl. Pelajar Pejuang 45 No 66 Bandung www.ptaskes.com 1 Norma Kapitasi Faskes Tingkat Pertama BPJSK Gatot Subroto Kepala Cabang."— Transcript presentasi:

1 PT. Askes Indonesia (Persero) Jl. Pelajar Pejuang 45 No 66 Bandung 1 Norma Kapitasi Faskes Tingkat Pertama BPJSK Gatot Subroto Kepala Cabang Utama Bandung

2 Agenda Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan Pembiayaan Faskes Tingkat Pertama PT. Askes (Persero) 5 Tantangan Kendali Mutu

3 1. Faskes Tingkat Pertama BPJSK PT. Askes (Persero)

4 FASKES TINGKAT PERTAMA PERMENKES nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN 1.Puskesmas beserta jejaringnya; 2.Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek, laboratorium, bidan, perawat); 3.Praktik dokter gigi beserta jejaringnya; 4.Klinik pratama beserta jejaringnya; dan 5.Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta jejaringnya 6.Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara 1.Puskesmas beserta jejaringnya; 2.Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek, laboratorium, bidan, perawat); 3.Praktik dokter gigi beserta jejaringnya; 4.Klinik pratama beserta jejaringnya; dan 5.Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta jejaringnya 6.Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara

5 PT. Askes (Persero) Faskes Jejaring Perpres no 12 tahun 2013 Pasal 30

6 (1)Untuk pertama kali setiap peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapatkan rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat (2)Dalam jangka waktu paling sedikit 3 bulan selanjutnya peserta berhak memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang diinginkan (3)Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar (4)Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak berlaku bagi peserta yang: a.Berada di luar wilayah fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar; atau b.Dalam keadaan kegawatdaruratan medis (1)Untuk pertama kali setiap peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapatkan rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat (2)Dalam jangka waktu paling sedikit 3 bulan selanjutnya peserta berhak memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang diinginkan (3)Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar (4)Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak berlaku bagi peserta yang: a.Berada di luar wilayah fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar; atau b.Dalam keadaan kegawatdaruratan medis Mekanisme Peserta Terdaftar Pada Pelayanan Kesehatan di Tingkat Pertama di Awal Tahun 2014 (Perpres No.12/2013 Pasal 20) Mekanisme Peserta Terdaftar Pada Pelayanan Kesehatan di Tingkat Pertama di Awal Tahun 2014 (Perpres No.12/2013 Pasal 20) PT. Askes (Persero)

7 1.Dokter Gigi sebagai Jejaring : Untuk Klinik dan Puskesmas wajib menyiapkan jejaring Dokter Gigi, kecuali apabila di wilayah kerja Puskesmas tersebut memang tidak ada Dokter Gigi Pada saat Peserta memilih pilihan Faskes Tingkat Pertamanya di Klinik dan Puskesmas maka tidak ada pendaftaran enrollmen untuk Dokter Gigi Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi yang menjadi jejaring Klinik dan Puskesmas. Bila Puskesmas tidak ada Dokter Gigi maka pelayanan Gigi diberikan rujukan ke Faskes tingkat lanjutan Pembayaran Kapitasi Dokter Gigi diberikan kepada Klinik atau Puskesmas sebagai Faskes Tingkat Pertamanya, dan tidak dibayarkan langsung ke Dokter Gigi yang menjadi jejaring 1.Dokter Gigi sebagai Jejaring : Untuk Klinik dan Puskesmas wajib menyiapkan jejaring Dokter Gigi, kecuali apabila di wilayah kerja Puskesmas tersebut memang tidak ada Dokter Gigi Pada saat Peserta memilih pilihan Faskes Tingkat Pertamanya di Klinik dan Puskesmas maka tidak ada pendaftaran enrollmen untuk Dokter Gigi Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi yang menjadi jejaring Klinik dan Puskesmas. Bila Puskesmas tidak ada Dokter Gigi maka pelayanan Gigi diberikan rujukan ke Faskes tingkat lanjutan Pembayaran Kapitasi Dokter Gigi diberikan kepada Klinik atau Puskesmas sebagai Faskes Tingkat Pertamanya, dan tidak dibayarkan langsung ke Dokter Gigi yang menjadi jejaring Pendaftaran Dokter Gigi (Pedoman Administarsi Pelayanan BPJS) PT. Askes (Persero)

8 2. Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri : Untuk Peserta yang memilih Faskes Tingkat Pertamanya Dokter Praktik Perorangan, maka Peserta sekaligus memilih dokter gigi sesuai dengan pilihannya (enrollment), dengan mengisi Formulir yang disediakan oleh BPJS Kesehatan Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi tempat Peserta terdaftar di Dokter Gigi pilihannya Pembayaran kapitasi Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri diberikan setiap bulannya langsung kepada Dokter Gigi berdasarkan jumlah Peserta yang terdaftar bulan sebelumnya, sehingga diperlukan kerjasama / kontrak langsung antara Dokter Gigi dengan BPJS Kesehatan Penggantian dokter gigi dilakukan minimal setelah 3 (tiga) bulan 2. Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri : Untuk Peserta yang memilih Faskes Tingkat Pertamanya Dokter Praktik Perorangan, maka Peserta sekaligus memilih dokter gigi sesuai dengan pilihannya (enrollment), dengan mengisi Formulir yang disediakan oleh BPJS Kesehatan Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi tempat Peserta terdaftar di Dokter Gigi pilihannya Pembayaran kapitasi Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri diberikan setiap bulannya langsung kepada Dokter Gigi berdasarkan jumlah Peserta yang terdaftar bulan sebelumnya, sehingga diperlukan kerjasama / kontrak langsung antara Dokter Gigi dengan BPJS Kesehatan Penggantian dokter gigi dilakukan minimal setelah 3 (tiga) bulan Pendaftaran Dokter Gigi (Pedoman Administarsi Pelayanan BPJS) PT. Askes (Persero)

9 Pendaftaran Peserta di Faskes Tingkat Pertama PesertaSaat IniTriwulan IV Askes SosialSudah terdaftarlanjut 2. JamsostekSudah terdaftarlanjut 3. TNIBelum terdaftarDidaftar di Faskes Primer TNI 4. POLRIBelum terdaftarDidaftar di Faskes Primer POLRI 5. JamkesmasBelum terdaftarDidaftar sesuai wilayah kerja Puskesmas 6. Peserta BaruBelum terdaftarDidaftar di Faskes Primer terdekat 9 PT. Askes (Persero)

10 Tahapan Pelaksanaan Manajemen Faskes BPJS Kesehatan Semester IISemester I Penilaian Kinerja Faskes Penilaian Loading pst / PPK  redistribusi Evaluasi Semester 1 Recredentialing dimulai Tahun 2013 Tahun 2014 PT. Askes (Persero) Sosialisasi Credentialing Kesepakatan Tarif dengan Asosiasi Faskes Kontrak Faskes BPJS Th 2014 dengan: Faskes Askes Faskes Jamsostek Faskes TNI/POLRI Faskes Jamkesmas Faskes lain lolos seleksi Semester II Recredentialing  kontrak baru Redistribusi Evaluasi Tahun 1 CRC dan Withhold berlaku Mulai Perhitungan CRC dan Withhold Capitation

11 Negosiasi Tarif dan Kontrak Pasal 37 PerPres Nomor 12 Tahun 2013 : Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan yang diberikan. Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri. Pasal 37 PerPres Nomor 12 Tahun 2013 : Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan yang diberikan. Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri. PT. Askes (Persero)

12 NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES Menkes Penetapan Pola Pembayaran BPJS BPJS dan Asosiasi Faskes Kesepakatan Pembayaran BPJS dan Faskes Kesepakatan Pembayaran Kontrak Kerjasama PT. Askes (Persero)

13 HAK DAN KEWAJIBAN BPJS – FASKES HAK BPJS KESEHATAN Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan. Menerima laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang telah disepakati. KEWAJIBAN BPJS KESEHATAN Melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap. Memberikan informasi kepada fasilitas kesehatan berkaitan dengan kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan Permenkes RI no : 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional

14 PT. Askes (Persero) HAK DAN KEWAJIBAN BPJS – FASKES HAK FASILITAS KESEHATAN Menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap. Mendapatkan informasi tentang kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan. KEWAJIBAN FASILITAS KESEHATAN Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai ketentuan yang berlaku. Memberikan laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang telah disepakati Permenkes no. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional

15 2.Pelayanan Kesehatan Primer BPJS Kesehatan PT. Askes (Persero)

16 Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan kesehatan non spesialistik yang meliputi: a.administrasi pelayanan; b.pelayanan promotif dan preventif; c.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; d.tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; e.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; f.transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; g.pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; h.Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan kesehatan non spesialistik yang meliputi: a.administrasi pelayanan; b.pelayanan promotif dan preventif; c.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; d.tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; e.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; f.transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; g.pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; h.Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis. PT. Askes (Persero) Cakupan Pelayanan PERMENKES No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN Pasal 16

17 Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 untuk pelayanan medis mencakup: a.kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama; b.kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan rujukan; c.kasus medis rujuk balik; d.pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama; e.pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan atau dokter; dan f.rehabilitasi medik dasar. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 untuk pelayanan medis mencakup: a.kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama; b.kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan rujukan; c.kasus medis rujuk balik; d.pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama; e.pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan atau dokter; dan f.rehabilitasi medik dasar. Cakupan Pelayanan PERMENKES No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN PT. Askes (Persero) Pasal 17

18 NoItemAskesBPJS 1Gatekeeper1.Dok Keluarga 2.Puskesmas 1.Dokter praktek (perorangan/ bersama) 2.Klinik Pratama 3.Puskesmas 4.Faskes milik TNI dan Polri 5.Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak memiliki tenaga dokter 2 Kompetensi Kompetensi yang wajib: Standar kompetensi dokter umum sesuai dengan Perkonsil tentang SKDI Kompetensi tambahan (tidak mutlak): 1.Standar Kompetensi Dokter Keluarga 2.Sertifikat Keahlian Medis Endokrin Kompetensi yang wajib: Standar kompetensi dokter umum sesuai dengan Perkonsil tentang SKDI Kompetensi tambahan (tidak mutlak): 1.Standar Kompetensi Dokter Keluarga 2.Advance Trauma Life Support (ATLS) 3.Advance Cardiac Life Support (ACLS) 4.Sertifikat Keahlian Medis Endokrin 5.Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya 3Jejaring Faskes Primer Tidak diwajibkan Diwajibkan. Menjadi syarat waktu mengajukan kerjasama Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (1) 18 PT. Askes (Persero)

19 NoItemAskesBPJS 4Acuan pelayanan primer Clinical judgement (statistics based) Panduan Praktik Klinis/Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (Evidence Based) 5Pemantauan pelaksanaan fungsi pelayanan primer Monitor terhadap fungsi pelayanan primer sebagai first contact + pelaksanaan prolanis (fungsi continuing and comprehensive care) Dipastikan faskes primer menjalankan fungsi pelayanan primer, yaitu : 1.First Contact (kontak pertama) 2.Continuity (Kontinuitas pelayanan) 3.Comprehensiveness (komprehensif) 4.Coordination (Dokter sbg “Care Manager”) 6Model Pembayaran Kapitasi 7Monitoring dan evaluasi SIM DokkelSIM P Care yang terintegrasi dengan Faskes rujukan Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (2) 19 PT. Askes (Persero)

20 NoItemAskesBPJS 8Indikator performa 1.Functional indicator: First Contact, Kontinuitas dan Komprehensif (sebagian) 2.Clinical indicator (sebagian) : a.Luaran kesehatan peserta b.Kepatuhan terhadap panduan klinis 3.Financial indicator: Angka Rujukan dan kunjungan 1.Functional indicator: First Contact, Kontinuitas, Komprehensif dan Koordinasi 2.Clinical indicator a.Luaran kesehatan peserta b.Kepatuhan terhadap panduan klinis 3.Financial indicator: Angka Rujukan dan kunjungan 9Audit MedisBelum optimalDilakukan oleh Tim Kendali Mutu pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (3) 20 PT. Askes (Persero)

21 First Contact ( Kontak pertama) Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan Continuity ( Kontinuitas pelayanan) Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal Coordination ( Koordinasi) / Dokkel sebagai “Care Manager” Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya Comprehensiveness ( Komprehensif) Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif PPK I sebagai GateKeeper (Starfield B, 1998) Penguatan Sistem Gate Keeper PT. Askes (Persero)

22 3. Pembiayaan Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan PT. Askes (Persero)

23 Tarif yang berlaku di Faskes Tingkat Pertama (Berdasarkan Permenkes 069/2013) Puskesmas : Rp – Rp RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter dan Fasilitas Kesehatan yang setara : Rp – Rp Praktik Dokter Gigi :Rp PT. Askes (Persero)

24 Norma kapitasi : 1. Puskesmas tanpa Dokter Tanpa dokter umum sebagai gate keeper Hanya diisi oleh paramedis  perawat atau bidan Memberikan pelayanan sesuai kewenangan Merujuk sesuai ketentuan Bukan puskesmas rawat inap  merawat hanya untuk pasien pasca persalinan Nilai kapitasi Rp ,- / kapita Dibayar per 1 Januari 2014 PT. Askes (Persero)

25 Norma kapitasi : 2. Puskesmas Dengan Dokter dan fasilitas Lengkap (1) Puskesmas lengkap meliputi : Ada dokter umum minimal 2 orang yang bertugas sbg Ka Pkm (Sruktural) dan 1 org fungsional dokter tetap di Poliklinik Ada dokter gigi Paramedis lengkap dengan bidan Lab sederhana Nilai Kapitasi Rp ,- PT. Askes (Persero)

26 Norma kapitasi : 3. Puskesmas Dengan Dokter dan fasilitas Lengkap (2) Puskesmas lengkap meliputi : Ada dokter umum minimal 1 orang yang bertugas di Poliklinik (bisa sbg merangkap ka PKM ttp harus punya jadwal tetap di Poli sesuai minimal jam praktek) Ada dokter gigi Paramedis lengkap dengan bidan Lab sederhana Nilai Kapitasi Rp ,- PT. Askes (Persero)

27 Norma kapitasi : 4. Puskesmas Dengan Dokter tanpa Dokter Gigi Puskesmas lengkap meliputi : Ada dokter umum minimal 1 orang yang bertugas di Poliklinik (bisa merangkap sbg ka PKM ttp harus punya jadwal tetap di Poli) Tidak Ada dokter gigi Paramedis lengkap dengan bidan Lab sederhana Nilai Kapitasi Rp ,- PT. Askes (Persero)

28 Norma kapitasi : 5. Praktek Dokter Perorangan (Solo) Praktek Solo dengan jejaring : Bidan, perawat Laboratorium Apotek Nilai kapitasi : Rp ,- Peserta minimal 500 orang kecuali ada persetujuan/bersedia < 500 org, maksimal orang

29 Norma kapitasi : 6. Klinik Lengkap Klinik Lengkap : Ada dokter umum minimal 1 orang Ada dokter gigi Ada Apotek Ada Lab sederhana Nilai Kapitasi Maksimal : Rp ,- Pst terdaftar minimal 500 orang kecuali ada persetujuan. Maksimal orang  perhitungan jam kerja sesuai jumlah dokter Apabila lebih dari  kembali diperhitungkan jumlah dokter jam kerjanya PT. Askes (Persero)

30 Implementasi Norma Kapitasi di Era JKN PT. Askes (Persero) Tahun 2014 Tahun Jenis Faskes 2. Ketersediaaan tenaga medis (Dr Umum, Drg) 3. Kapasitas layanan (Lab, Bidan, Perawat, Tenaga adm, apotek/farmasi) 1. Jenis Faskes 2. Ketersediaaan tenaga medis (Dr Umum, Drg) 3. Kapasitas layanan (Lab, Bidan, Perawat, Tenaga adm, apotek/farmasi) 1. Jenis Faskes 2. Ketersediaaan tenaga medis 3. Kapasitas layanan 4. Distribusi Pst Terdaftar 5. Community Rating by Class (CRC) 6. Withhold Capitation 7. Kompetensi tambahan tenaga medis (Sertifikasi Dokter Layanan Primer/DLP, Kompetensi Dokkel atau yg setara, dll) 8. Indikator performa (Functional Indicator, Clinical Indikator, Financial Indicator) 1. Jenis Faskes 2. Ketersediaaan tenaga medis 3. Kapasitas layanan 4. Distribusi Pst Terdaftar 5. Community Rating by Class (CRC) 6. Withhold Capitation 7. Kompetensi tambahan tenaga medis (Sertifikasi Dokter Layanan Primer/DLP, Kompetensi Dokkel atau yg setara, dll) 8. Indikator performa (Functional Indicator, Clinical Indikator, Financial Indicator)

31 4. Kendali Mutu PT. Askes (Persero)

32 oleh Fasilitas Kesehatan Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya oleh Fasilitas Kesehatan dilakukan melalui: 1.pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; 2.utilization review dan audit medis; 3.pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan; dan/atau 4.pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan secara berkala yang dilaksanakan melalui pemanfaatan sistem informasi kesehatan PT. Askes (Persero) Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan. Pasal 36 Pasal 37 Kendali Mutu dan Kendali Biaya PERMENKES No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

33 BPJS Kesehatan Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan dilakukan melalui: 2)BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis. 3)Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan: 1.sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; 2.utilization review dan audit medis; dan/atau 3.pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan. PT. Askes (Persero) Lanjutan.. Pasal 38

34 4)Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan. PT. Askes (Persero) Lanjutan..

35 5. Tantangan PT. Askes (Persero)

36 Tantangan

37

38 6. Kepesertaan PT. Askes (Persero)

39 KONDISI CAKUPAN JK SAAT INI PT. Askes (Persero) Sumber Data : Kemenkes R.I

40 KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JK BUKAN PBI JK Pekerja Penerima Upah (PPU) a. PNS (Pusat & Daerah) b. Anggota TNI c. Anggota Polri d. Pejabat Negara e. Pegawai Pemerintah Non PNS f. Pegawai Swasta g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah Pekerja Bukan Penerima upah (PBPU) Pekerja Mandiri Sektor Informal Bukan Pekerja (BP) a. Investor b. Pemberi Kerja c. Penerima Pensiun d. Veteran e. Perintis Kemerdekaan f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah  termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain

41 PBINON-PBI PPU Pejabat Negara TNI-POLRI PNS/ Pegawai Swasta PBPU Pekerja Mandiri Pekerja Profesional BP Investor Pemberi Kerja Pensiunan Orang Mampu Kelompok Peserta BPJS

42 IURAN PESERTA BPJS

43 1.PENERIMA UPAH 1.Iuran yang dibayarkan adalah untuk satu istri dan 3 orang anak. 2.Apabila ada tambahan anak ke-4 atau lebih, harus membayar tambahan iuran 1% dari gaji/ upah atau yang diterima. 3.Iuran dibayarkan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan 4.Keterlambatan pembayaran akan dikenakan denda administratif sebesar 2% per-bulan dari tunggakan 5.Peserta yang kena PHK dan disyahkan oleh Disnaker masih mendapatkan jaminan kesehatan selama 6 bulan. 1.PENERIMA UPAH 1.Iuran yang dibayarkan adalah untuk satu istri dan 3 orang anak. 2.Apabila ada tambahan anak ke-4 atau lebih, harus membayar tambahan iuran 1% dari gaji/ upah atau yang diterima. 3.Iuran dibayarkan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan 4.Keterlambatan pembayaran akan dikenakan denda administratif sebesar 2% per-bulan dari tunggakan 5.Peserta yang kena PHK dan disyahkan oleh Disnaker masih mendapatkan jaminan kesehatan selama 6 bulan. IURAN PESERTA BPJS-2

44 Kelas Rawat Peserta BPJS

45 Persyaratan Dokumen Pendaftaran 1.Dokumen pendaftaran diperlukan untu proses validasi kepesertaan 2.Dokumen yang dibawa adalah dokumen yang syah/ disyahkan dan tidak ditinggalkan di kantor BPJS 3.Dokumen Pendaftaran pada prinsipnya terbagi dalam : 1.Identitas Kependudukan diri sendiri, Identitas Istri/ Suami/ Anak 2.Identitas Kepegawaian /Kepangkatan/ Gapok PBPU  PTKP (SPPT) atau berkas penunjang 3.Bukti Penyetoran Iuran 1.Dokumen pendaftaran diperlukan untu proses validasi kepesertaan 2.Dokumen yang dibawa adalah dokumen yang syah/ disyahkan dan tidak ditinggalkan di kantor BPJS 3.Dokumen Pendaftaran pada prinsipnya terbagi dalam : 1.Identitas Kependudukan diri sendiri, Identitas Istri/ Suami/ Anak 2.Identitas Kepegawaian /Kepangkatan/ Gapok PBPU  PTKP (SPPT) atau berkas penunjang 3.Bukti Penyetoran Iuran INI RINGKASANNYA

46 Dokumen tersebut diperlukan : 1.untuk memvalidasi keabsyahan, istri, anak yang menjadi tanggungan khususnya untuk pembayaran iuran berbasis persentasi antara pemberi kerja dan pekerja 2.Penentuan faskes primer Dokumen Kependudukan/ identias diri dankeluarga 1.KTP 2.KITAS/ KITAP (Kartu Iizin Tinggal Sementara/ Tetap untuk WNA) 3.Kartu Keluarga 4.Surat Nikah 5.Akter Kelahiran 6.Surat Keterangan Mahasiswa (untuk anak tahun) 1.KTP 2.KITAS/ KITAP (Kartu Iizin Tinggal Sementara/ Tetap untuk WNA) 3.Kartu Keluarga 4.Surat Nikah 5.Akter Kelahiran 6.Surat Keterangan Mahasiswa (untuk anak tahun)

47 Dokumen Kepegawaian 1.PEKERJA PENERIMA UPAH a)SK Penetapan Pejabat Negara b)SK Pengangkatan PNS c)SK Kepangkatan TNI/ POLRI d)SK Pengangkatan Pegawai Negara non-PNS e)SK Pengangkatan Pegawai BUMN/ BUMD/ Swasta f)Kontrak Kerja 2.BUKAN PENERIMA UPAH 1.SK Pensiun 2.SK Perintis Kemerdekaan/ Veteran 1.PEKERJA PENERIMA UPAH a)SK Penetapan Pejabat Negara b)SK Pengangkatan PNS c)SK Kepangkatan TNI/ POLRI d)SK Pengangkatan Pegawai Negara non-PNS e)SK Pengangkatan Pegawai BUMN/ BUMD/ Swasta f)Kontrak Kerja 2.BUKAN PENERIMA UPAH 1.SK Pensiun 2.SK Perintis Kemerdekaan/ Veteran Dokumen tersebut diperlukan untuk menentukan kelas perawatan

48 Dokumen Bukti Penyetoran Iuran 1.PEKERJA PENERIMA UPAH a)Daftar Gaji b)KP4 c)KU1 d)Bukti Pemotongan iuran Jaminan Kesehatan 2.PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH/ BUKAN PENERIMA UPAH 1.KARIP 2.Bukti Penerimaan Pensiunan 3.Bukti Pembayaran Iuran dari BANK 1.PEKERJA PENERIMA UPAH a)Daftar Gaji b)KP4 c)KU1 d)Bukti Pemotongan iuran Jaminan Kesehatan 2.PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH/ BUKAN PENERIMA UPAH 1.KARIP 2.Bukti Penerimaan Pensiunan 3.Bukti Pembayaran Iuran dari BANK Dokumen tersebut diperlukan sebagai dasar FASKES memberikan pelayanan

49 PROSEDUR PENDAFTARAN INDIVIDUAL 1.Kelompok Peserta a)Pekerja Penerima Upah (PPU) (Pejabat, PNS, TNI-POLRI b)Pekerja Bukan Penerima Upaj (Pekerja Mandiri, Profesional) c)Bukan Pekerja (BP) (Pensiunan, Pemberi Kerja, Investor) 2.Prosedur Pendaftaran a.Menyiapan dokumen pendftaran b.Menyiapkan pas foto 3X4 c.Mendatangi Kantor BPJS, untuk mengisi formulir pendaftaran d.Menentukan pilihan Faskes Primer (Puskesmas, Klinik, Dokter Gigi) e.Mendapatkan Nomor Register BPJS f.Membayar Iuran di Bank Persepsi untuk mendapatkan nomor Virtual Account g.Kembali ke kantor Askes untuk mendapatkan kartu 1.Kelompok Peserta a)Pekerja Penerima Upah (PPU) (Pejabat, PNS, TNI-POLRI b)Pekerja Bukan Penerima Upaj (Pekerja Mandiri, Profesional) c)Bukan Pekerja (BP) (Pensiunan, Pemberi Kerja, Investor) 2.Prosedur Pendaftaran a.Menyiapan dokumen pendftaran b.Menyiapkan pas foto 3X4 c.Mendatangi Kantor BPJS, untuk mengisi formulir pendaftaran d.Menentukan pilihan Faskes Primer (Puskesmas, Klinik, Dokter Gigi) e.Mendapatkan Nomor Register BPJS f.Membayar Iuran di Bank Persepsi untuk mendapatkan nomor Virtual Account g.Kembali ke kantor Askes untuk mendapatkan kartu

50 PROSEDUR PENDAFTARAN KOLEKTIF-1 1.Kelompok Peserta a)Pekerja Penerima Upah (PPU) (PNS, TNI-POLRI, Pegawai BUMN/ BUMD/ Swasta) b)Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)  (Kelompok / Paguyuban/ Asosiasi)  Kelompok Masyarakat (EX-Jamkesda/ PJKMU) 2.Prosedur Pendaftaran <1.000 orang a.Menyiapkan dokumen pendftaran b.Menyiapkan pas foto 3X4 c.Mengisi formulir pendaftaran d.Menentukan pilihan Faskes Primer (Puskesmas, Klinik, Dokter Gigi) e.Penananggung Jawab Pendaftaran menyerahkan DIP yang telah diisi dan ditempelkan pas foto f.Mendapatkan Nomor Register BPJS g.Penanggung Jawab/Pembayar Gaji membayar Iuran di Bank Persepsi untuk mendapatkan nomor Virtual Account h.Kembali ke kantor Askes untuk mendapatkan kartu BPJS 1.Kelompok Peserta a)Pekerja Penerima Upah (PPU) (PNS, TNI-POLRI, Pegawai BUMN/ BUMD/ Swasta) b)Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)  (Kelompok / Paguyuban/ Asosiasi)  Kelompok Masyarakat (EX-Jamkesda/ PJKMU) 2.Prosedur Pendaftaran <1.000 orang a.Menyiapkan dokumen pendftaran b.Menyiapkan pas foto 3X4 c.Mengisi formulir pendaftaran d.Menentukan pilihan Faskes Primer (Puskesmas, Klinik, Dokter Gigi) e.Penananggung Jawab Pendaftaran menyerahkan DIP yang telah diisi dan ditempelkan pas foto f.Mendapatkan Nomor Register BPJS g.Penanggung Jawab/Pembayar Gaji membayar Iuran di Bank Persepsi untuk mendapatkan nomor Virtual Account h.Kembali ke kantor Askes untuk mendapatkan kartu BPJS

51 PROSEDUR PENDAFTARAN KOLEKTIF-2 1.Prosedur Pendaftaran >1.000 orang a.Menyiapkan data pegawai sebagi calon peserta BPJS b.Melakukan verifikasi data c.Menentukan pilihan Faskes Primer (Puskesmas, Klinik, Dokter Gigi) d.Membuat data xcell dengan struktur data sesuai BPJS untuk seluruh data pegawai yang telah diveirikasi e.Penananggung Jawab Pendaftaran menyerahkan data xcell kepada BPJS untuk dilakukan verifikasi dan migrasi data f.Mendapatkan Nomor Register BPJS g.Penanggung Jawab/Pembayar Gaji membayar Iuran di Bank Persepsi untuk mendapatkan nomor Virtual Account h.Kembali ke kantor Askes untuk mendapatkan kartu BPJS 1.Prosedur Pendaftaran >1.000 orang a.Menyiapkan data pegawai sebagi calon peserta BPJS b.Melakukan verifikasi data c.Menentukan pilihan Faskes Primer (Puskesmas, Klinik, Dokter Gigi) d.Membuat data xcell dengan struktur data sesuai BPJS untuk seluruh data pegawai yang telah diveirikasi e.Penananggung Jawab Pendaftaran menyerahkan data xcell kepada BPJS untuk dilakukan verifikasi dan migrasi data f.Mendapatkan Nomor Register BPJS g.Penanggung Jawab/Pembayar Gaji membayar Iuran di Bank Persepsi untuk mendapatkan nomor Virtual Account h.Kembali ke kantor Askes untuk mendapatkan kartu BPJS

52 KART U BPJS NOMOR BPJS Nomor Induk Kependudukan Faskes Primer

53 Keterangan tentang kartu BPJS 1.NOMOR BPJS a)Setiap peserta BPJS Kesehatan mendapat 1 (satu) nomor peserta BPJS Kesehatan yang berlaku untuk selama-lamanya dimana penomoran tersebut dikeluarkan secara otomatis dari sistem, terdiri dari 13 digit : b)Digit ke 1 s.d 12 : Merupakan nomor urut registrasi peserta BPJS secara nasional dengan penentuan pemberian nomor urut didasarkan atas penerbitan kartu lebih awal pengeluarannya (FIFO) c)Digit ke 13 : 1 (satu) digit terakhir yang merupakan sebagai alat control terhadap kebenaran penomoran peserta BPJS. 1.NOMOR BPJS a)Setiap peserta BPJS Kesehatan mendapat 1 (satu) nomor peserta BPJS Kesehatan yang berlaku untuk selama-lamanya dimana penomoran tersebut dikeluarkan secara otomatis dari sistem, terdiri dari 13 digit : b)Digit ke 1 s.d 12 : Merupakan nomor urut registrasi peserta BPJS secara nasional dengan penentuan pemberian nomor urut didasarkan atas penerbitan kartu lebih awal pengeluarannya (FIFO) c)Digit ke 13 : 1 (satu) digit terakhir yang merupakan sebagai alat control terhadap kebenaran penomoran peserta BPJS.

54 Keterangan tentang kartu BPJS 2.NOMOR VIRTUAL ACCOUNT a.Virtual Account adalah Nomor Unik yang mewakili suatu rekening melalui kombinasi nomor registrasi peserta atau badan usaha /badan lainnya dan nomor ID nasabah yang dapat digunakan untuk membayar tagihan melalui jaringan perbankan. b.Sistem penomoran virtual account terdiri dari 16 digit, terdiri dari :  5 (lima) digit kode Bank  1 (satu) digit kode Peserta dan kode Badan Usaha  10 Digit Nomor register BPJS c.Virtual Account hanya diperuntukkan untuk peserta Individual dan Badan Usaha 2.NOMOR VIRTUAL ACCOUNT a.Virtual Account adalah Nomor Unik yang mewakili suatu rekening melalui kombinasi nomor registrasi peserta atau badan usaha /badan lainnya dan nomor ID nasabah yang dapat digunakan untuk membayar tagihan melalui jaringan perbankan. b.Sistem penomoran virtual account terdiri dari 16 digit, terdiri dari :  5 (lima) digit kode Bank  1 (satu) digit kode Peserta dan kode Badan Usaha  10 Digit Nomor register BPJS c.Virtual Account hanya diperuntukkan untuk peserta Individual dan Badan Usaha

55 Kode BU (8 Digit) Badan Usaha : Badan Usaha Individu : Individu Nomor Virtual Account Badan Usaha : Terdiri dari Kode Virtual Bank (5 digit ) dan kode Badan Usaha (8 digit) Setiap Nomor Virtual Account dilengkapi dengan nama Badan Usaha. Nomor Virtual Account Peserta Perorangan (Individu) : Terdiri dari Kode Virtual Bank (5 digit) dan No Kartu Peserta BPJS (10 digit) Setiap Nomor Virtual Account dilengkapi dengan nama Peserta BPJS Kode Bank : Sama untuk seluruh Bank yang bekerja sama Kode Bank (1-5 Digit) No KP BPJS (10 Digit) Kode Bank (1-5 Digit) Virtual Account Pemberian Virtual Account

56 Channels Pembayaran Pihak Ketiga yang bekerjasama dengan perbankan Bank Yang Kerjasama Tagihan Pembayaran Tagihan Pembayaran Channel Perbankan Tagihan Peserta Branchless Banking Channel bank lainnya (LLG RTGS) 56

57 1.PEKERJA PENERIMA UPAH 2.PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH 3.BUKAN PEKERJA 4.PERUBAHAN/ MUTASI/DATA PESERTA/ FASKES/ GOLONGAN/ KEPANGKATAN/ STATUS PERKAWINAN 5.PENAMBAHAN/ PENGURANGAN ANGOTA KELUARGA 1.PEKERJA PENERIMA UPAH 2.PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH 3.BUKAN PEKERJA 4.PERUBAHAN/ MUTASI/DATA PESERTA/ FASKES/ GOLONGAN/ KEPANGKATAN/ STATUS PERKAWINAN 5.PENAMBAHAN/ PENGURANGAN ANGOTA KELUARGA DAFTAR ISIAN PESERTA 1.DIPDIP 2.MUTASIMUTASI 3.TAMBAH/ KURANG ANGGOTA KELUARGA 1.DIPDIP 2.MUTASIMUTASI 3.TAMBAH/ KURANG ANGGOTA KELUARGA

58 Askes, untuk generasi yang lebih baik BPJS.., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik BPJS PT. Askes (Persero)


Download ppt "PT. Askes Indonesia (Persero) Jl. Pelajar Pejuang 45 No 66 Bandung www.ptaskes.com 1 Norma Kapitasi Faskes Tingkat Pertama BPJSK Gatot Subroto Kepala Cabang."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google