Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

KONSEP TERKINI PELAYANAN KEFARMASIAN PADA TUBERKULOSIS Dr. Widyati, MClin Pharm, Apt.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "KONSEP TERKINI PELAYANAN KEFARMASIAN PADA TUBERKULOSIS Dr. Widyati, MClin Pharm, Apt."— Transcript presentasi:

1 KONSEP TERKINI PELAYANAN KEFARMASIAN PADA TUBERKULOSIS Dr. Widyati, MClin Pharm, Apt

2 Pokok Bahasan Epidemiologi Farmakoterapi pada berbagai situasi Farmakoterapi pada berbagai populasi Pharmaceutical care

3 PENDAHULUAN Tuberculosis tetap menjadi penyebab kematian utama di seluruh dunia. The rise and spread of drug resistance and synergistic interaction with the HIV epidemic are posing difficult challenges and threatening global efforts at tuberculosis control. In 2011, there were 8.7 million new cases of active tuberculosis worldwide (13% of which involved coinfection with the human immunodeficiency virus [HIV]) and 1.4 million deaths, including 430,000 deaths among HIV-infected patients (WHO, 2012)

4 REJIMEN OAT

5 LATENT Vs ACTIVE INFECTION TREATMENT LATENT TB INFECTION (+) Tuberculin test, tanpa gejala Risiko tinggi untuk jadi infeksi aktif INH 5-10mg/kg selama 9 bulan atau 2x900mg/minggu selama 9 bulan Minum saat lambung kosong hindari antasida 2 jam Bila resisten INH, intoleransi INH: Rifampicin 600mg 4 bulan ACTIVE INFECTION OAT Standar: INH, Rif, PZA, Ethambutol

6 Relapse Biasanya terjadi 6-12 bulan setelah terapi berakhir Risk factors: cavitation, extensive disease immunosuppression, and a sputum culture that remains positive at 8 weeks. If any of these risk factors is present, therapy may be extended for up to 9 months. Resisten? Non-adherence? INH, RIF, and PZA plus an additional two (Fluoroquinolon + Streptomycin/Kanamycin)

7 MDR - TB MDR TB disebabkan oleh bakteri yang sudah bermutasi yang mampu menolak 2 OAT atau lebih. Rejimen baru: minimal mengandung 4 obat Bila resisten INH & Rif : Z, E, Fluoroquinolon (levofloxacin, ciprofloxacin, moxifloxacin) + streptomycin/amikacin Lama terapi bulan

8 Extrapulmonary tuberculosis 1.TB can occur outside the lungs, which is known as extrapulmonary TB. 2.The risk of extrapulmonary tuberculosis and mycobacteremia increases with advancing immunosuppression. 3.Macam: lymph nodes (lymph node TB) bones and joints (skeletal TB) the digestive system (gastrointestinal TB) the bladder and reproductive system (genitourinary TB) the nervous system (central nervous system TB) 4. Perlu periksa HIV 5. Chest X-ray biasanya normal, Mantoux test (+)

9 Limfadenitis TB The most commonly occurring form of extrapulmonary tuberculosis. Cervical adenopathy is most common, but inguinal, axillary, mesenteric, mediastinal, and intramammary Patients without HIV infection typically present with chronic, nontender lymphadenopathy.11 During therapy affected nodes may enlarge or new nodes may appear, representing an immune response to killed mycobacteria. A six- to nine-month regimen (two months of INH, rifampin, PZA, and ethambutol, followed by 4-7 months of INH+Rif ) is recommended as initial therapy for all forms of extrapulmonary tuberculosis

10 Tuberculous Meningitis Meningitis results from intense inflammation following rupture of a subependymal tubercle into the subarachnoid space. Cerebral edema causes impairment of consciousness, seizures, and raised intracranial pressure, whereas tuberculomas can manifest as space-occupying lesions. R/H therapy selama 9-12 bulan.88 Adjunctive corticosteroid therapy with dexamethasone for the initial 6-8weeks in patients with tuberculous meningitis has been associated with reduced mortality and fewer neurologic sequelae. Early initiation of ARV therapy in coinfected with HIV does not improve outcomes and results in an increased risk of adverse events (WHO, 2012)

11 TB in HIV Risiko terinfeksi MDR-TB tinggi daripada pasien dg immunocompetent. Sebaiknya ditest TB setiap tahun Seringkali undiagnosed karena asimtomatik, presentasi atipikal Infeksi laten: INH 1x300/hari or 2x900mg/minggu selama 9 bulan =Vit B6 50mg (Kaplan JE, Benson C, Holmes KK, et al, 2009) Manifestasi extrapulmonal lebih sering Infeksi aktif: Fase awal H/R/Z/E selama 2 bulan, dilanjutkan H/R 4 bulan.

12 TB in HIV Pasien dengan CD4 + <100/µl harus mendapat Rejimen 1/1A atau Rejimen 3/3A setiap hari atau 3x seminggu CD4 counts ≥ 100/µl terapi 2x seminggu Lama terapi minimum 6 bulan meskipun culture-negative TB. Perpanjang terapi menjadi 9 bulan (extend continuation phase to 7 months) bila delayed response (culture positive setelah 2 bulan)

13 TB in HIV Pada HIV dengan CD-4 < 50 sel/mm 3 ARV dimulai setelah OAT 2 minggu pada pasien ARV- naive (STRIDE trial, CAMELIA study, SAPiT Trial) HIV dengan CD-4 >50 sel/mm 3 ARV ditunda setelah OAT 8-12 minggu HIV yang sedang mendapat ARV terinfeksi TB perlu mengbuah rejimen TB atau menghentikan ARV. RIF is also the most potent inducer of the CYP3A4 enzyme yang akan mengurangi efektivitas PI and NNRTIs sehingga OAT yang mengandung R tidak boleh digunakan pada HIV yg mendapat PI and/or NNRTI therapy.

14 TB IN SPECIAL POPULATION

15 TB IN PREGNANCY The initial treatment regimen should consist of INH, RIF, and EMB. Hindari Streptomycin karena congenital deafness PZA safely during pregnancy and is recommended by WHO Bila PZA tidak masuk rejimen awal, maka lama terapi 9 bulan.

16

17 TB in BREASTFEEDING Teruskan menyusui karena konsentrasi obat dalam ASI tidak menyebabkan toksisitas pada bayi. Kadar obat dalam ASI tidak bisa berfungsi sebagai terapi infeksi laten bagi bayi. Suplementasi Pyridoxine 25 mg/day pada ibu yang mendapat INH

18 TB IN ELDERLY Infeksi laten: INH 300mg selama 6-9 bulan atau RIF 4 bulan Infeksi Aktif: sama seperti rejimen dewasa atau INH+RIF+PZA+EMB setiap hari selama 2 minggu diikuti 2x seminggu selama 6 minggu, kemudian INH+RIF 2x seminggu selama 16 minggu

19 TB IN PEDIATRICS Secara umum rejimen= rejimen dewasa kecuali EMB karena jarang dijumpai resistensi EMB can be used safely at a dose of mg/kg per day. Streptomycin, kanamycin, or amikacin also can be used as the fourth drug, when necessary.

20 TB in Pediatrics LTBI INH-B6 9 bulan TB Active H:10 mg/kg MD300 mg/day R: 15 mg/kg MD600 mg/day Z:35 mg/kg E: 20 mg/kg Meningitis HRZE 2 bulan HR 10 bulan

21 TB in CKD LTBI: INH 6 bulan or HR 3bulan or R 4-6bulan Active TB: lihat tabel berikut In general, isoniazid and rifampicin can be used in normal doses in renal impairment, during dialysis and following transplantation CKD Stages 4 and 5, dosing intervals ethambutol, pyrazinamida dan aminoglikosida menjadi 3x seminggu Kemoprofilaksis sebelum atau sesudah transplantasi dengan H 300 mg/hari selama 6 bulan +Vit B mg/hari atau H+R+VitB6 selama 3 bulan atau R 4-6 bulan.

22 Active TB in CKD Stage 1-3Stage 4-5Renal Transplant H300 mg daily or 15 mg/kg max 900 mg 33/week 300 mg daily R<50 kg: 450 mg daily ≥50 kg: 600 mg daily <50 kg: 450 mg daily ≥50 kg: 600 mg daily <50 kg: 450 mg daily ≥50 kg: 600 mg daily Z<50 kg: 1.5 g daily ≥50 kg: 2 g daily mg/kg 3x/week <50 kg: 1.5 g daily ≥50 kg: 2 g da E15 mg/kg daily15-25 mg/kg 3X/week (max 2.5 g) 15 mg/kg daily Moxifloxacin400 mg dailyNot suitable for 3X weekly regimen 400 mg 400 mg daily

23 END-STAGE RENAL DISEASE Hemodialisis, dosing intervals ditingkatkan menjadi 3x seminggu untuk mengurangi risiko akumulasi obat dan toksisitasy. Obat diberikan setelah dialisis atau 4-6 jam sebelum dialisis There is little information concerning the effects of peritoneal dialysis on clearance of antituberculosis drugs.

24 TB in Liver disease INH, RIF, and PZA dapat menyebabkan hepatitis yang memperparah preexisting liver disease. Namun karena efektivitas ketiga OAT tersebut sebaiknya tetap digunakan bila mungkin. Bila SGOT > 3x: R/E/Z 6 bulan hindari INH atau H/ R 9 bulan + E sampai H/R susceptibility are demonstrated, thereby avoiding PZA. For severe liver disease : R/E 12 bulan, + fluoroquinolone, for the first 2 months; however, there are no data to support this recommendation.

25 POTENTIAL ADVERSE DRUG REACTION

26 Neuropati Perifer Dijumpai pada INH karena persaingan metabolisme pyridoxin Terjadi pada dosis>6mg/kg/hari Pasien dengan underlying DM, HIV, malnutrisi, gagal ginjal harus mendapat pyridoxin Pregnancy and Lactation harus mendapat pyridoxin.

27 Thrombocytopenia Terjadi pada pemakaian RIF yang terputus atau intermitten Mekanisme: pembentukan IgG dan Ig M antibody terhadap RIF yang akan melekat pada platelet sehingga destruksi platelet Bila terjadi thrombocytopenia hentikan terapi ganti ke rejimen lain Penggunaan ulang dapat menyebabkan thrombocytopenia berulang

28 Reaksi Lain Alergi dijumpai pada INH dg manifestasi: rash, pembengkakan lidah, demam, arthritis. Mual, muntah, demam, rash dijumpai akibat RIF Acute Kidney Injury (AKI) akibat RIF Optic Neuritis akibat EMB, tergantung dosis > 15mg/kg dan durasi Asymptomatic hyperuricemia oleh PZA,EMB

29 Hepatitis INH memicu lebih besar hepatotoksisitas daripada RIF. Terjadi dalam mingguan-bulanan terapi awal RIF lebih menyebabkan cholestasis sehingga manifestasi disertai jaundice dengan atau tanpa peningkatan transaminase. Insiden hepatitis lebih besar pada kombinasi INH- RIF daripada INH tunggal High risk: manula, alkoholik, pasien yang mendapat hepatotoxic lain, disfungsi liver (CH, Hepatoma, PBC)

30 Drug Interactions Relatively few drug interactions substantially change concentrations of antituberculosis drugs Antituberculosis drugs sometimes change concentrations of other drugs -Rifamycins can decrease serum concentrations of many drugs, (e.g., most of the HIV-1 protease inhibitors), to subtherapeutic levels -Isoniazid increases concentrations of some drugs (e.g., phenytoin) to toxic levels

31 Interaksi Obat INH menghambat CYP2C9, CYP2C19, CYP2E1 INH menghambat metabolisme Fenitoin, CBZ RIF menginduksi CYP3A4 RIF meningkatkan metabolisme ARV (Protease inhibitor, NNRTI), makrolida, antijamur Azole, kortikosteroid, warfarin,OC, teofilin, fenitoin, SU, nifedipin, verapamil, diltiazem,enalapril, simvastatin

32 Pelaksanaan Pharmaceutical Care Pengumpulan Data: Subyektif, Obyektif Analisis terapi obat dikaitkan dengan data suyektif, obyektif menghasilkan DRP (Asesmen) Penyusunan Rencana Pelayanan (Plan): penyusunan rekomendasi, rencana monitoring dan konseling. Implementasi Rencana Pelayanan: menyampaikan/mengkomunikasikan rekomendasi, melaksanakan monitoring dan konseling.

33 Pengumpulan Data Subyektif, Obyektif Fungsi ginjal, liver? Kehamilan, menyusui? HIV? Minum obat lain? Penggunaan kontrasepsi oral? Ada pengawas di rumah? Pekerjaan? Alamat? Keluhan selama minu obat pada kunjungan ulang?

34 Asesmen Cek adherence pada kunjungan ulang Ada mual yang menetap setelah minum obat? Rujuk ke dokter untuk memastikan apakah terjadi ESO. Cek ketepatan obat, dosis pada CKD dan CLD, kehamilan dan menyusui Cek potensi interaksi dengan obat lain yang diminum. Cek keluhan selama minum obat

35 Monitoring Terapi Obat  Efektivitas Terapi: Sputum BTA setelah terapi 2 dan 6 bulan – If positive at two months, repeat at 3 If still smear positive at 3 months, continuation phase (4HR) is still started while awaiting DST results Continue drug-susceptibility tests if smear-positive after 3 months of treatment Consider noncompliance, malabsorption, and drug resistance as possible reasons for delayed or suboptimal response to appropriate therapyESO:  ESO: SGOT/SGPT, Vision test, audiometri, hematologi, neuropati

36 KONSELING OBAT  Pasien Baru: Motivasi pasien untuk mau minum obat, tidak malu Kontinuitas terapi Interaksi dengan obat lain dan pengatasannya Cara minum obat: lambung kosong untuk INH, RIF Dampak ketidakpatuhan Tanda hepatotoksisitas: mual menetap, urine gelap, jaundice pada kulit/mata  Pasien Lama: Motivasi untuk tetap adhere thd OAT

37 Penutup  Penyebaran dan meningkatnya TB yang resisten seiring dengan epidemi HIV mempersulit penatalaksanaan.  Farmasis dapat berperan aktif dalam penatalaksanaan TB melalui Pharm care


Download ppt "KONSEP TERKINI PELAYANAN KEFARMASIAN PADA TUBERKULOSIS Dr. Widyati, MClin Pharm, Apt."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google