Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id KEBIJAKAN DAN IMPLEMENTASI BPJS KESEHATAN Disampaikan pada Acara Forum HRD Bekasi Bekasi, 20 Agustur 2014.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id KEBIJAKAN DAN IMPLEMENTASI BPJS KESEHATAN Disampaikan pada Acara Forum HRD Bekasi Bekasi, 20 Agustur 2014."— Transcript presentasi:

1 BPJS Kesehatan KEBIJAKAN DAN IMPLEMENTASI BPJS KESEHATAN Disampaikan pada Acara Forum HRD Bekasi Bekasi, 20 Agustur 2014

2 Agenda 1. PROFIL2. REGULASI3. KEPESERTAAN4. PELAYANAN KESEHATAN5. PROMOTIF-PREVENTIF6. COORDINATION of BENEFIT7. TANTANGAN dan UPAYA

3 1. PROFIL

4 Organisasi BPJS Divre V 1 KANTOR DIVISI REGIONAL V 4 KANTOR CABANG UTAMA 5 KANTOR CABANG (Kelas A dan B) 15 KLOK/ 5 LO 27 KABUPATEN/KOTA

5 W ILAYAH KERJA SOREANG Soreang KCU BANDUNG KCU BOGOR KC SUKABUMI KC KARAWANG KC SUMEDANG BPJS KESEHATAN JABAR KCU CIREBON KCU TASIKMALAYA KCU BEKASI KC SOREANG

6 KANTOR BPJS KESEHATAN NO.Kabupaten/KotaALAMATNO. TELPNO. FAX NAMA KEPALA KANTOR NAMANO. HP 1BANDUNGJl. Pelajar Pejuang 45 No.66 Bandung (022) , (022) dr. Gatot Subroto Kota Cimahi Komp. Kota Mas Raya No. 1 Cimahi Sedy Fajar Kab Bandung Barat Jl. Raya Batujajar Ruko Cimerang Bisnis Center Unit No. 6 Padalarang-Kab Bandung Barat (022) Teja Pamela BOGORJl. A Yani No.62 E Bogor(0251) (0251) dr. Anurman Huda Kota DepokJl. KemaKmuran Raya No. 38 Depok II Tengah , Aan Hasanah Kabupaten Bogor Jl Tegar Beriman Cibinong drg. Andina Rahmayani SUKABUMIJl. Siliwangi No Sukabumi (0266) , (0266) Herry Rachmanto Kab. SukabumiJl. A. Yani (depan RSUD Pelabuhanratu) Pelabuhanratu Dedi Irawan Kab. CianjurJl. Rumah sakit No. 2 A Cianjur Sundus Farida KARAWANGJl. Jend A. Yani No.85 (by pass) Karawang 41315(0267) (0267) Jayadi Kab. PurwakartaJl. Veteran No. 81 Purwakarta Achmad Yana SUMEDANGJl. RA Kartini No.7 Kotak Pos 101, Sumedang(0261) (0261) dr. Ketler Siahaan Kab. MajalengkaJl Kesehatan No 77(0233) Utamy Sri Rahayu Kab. SubangJl. Kartawigenda No. 26 Subang(0260) Nana Suryana CIREBONJl. Dr Sudarsono Nomor 43 Cirebon(0231) (0231) drg. Bona Evita Kab. IndramayuJl Letjen Suprapto No 326 Kab Idnramayu Ahmad Burhanudin Kab. KuninganJl Ruko Bojong Indah No 2 B RT 06/02 Kelawirarangan Rudhy Suksmawan TASIKMALAYAJl. Tanuwijaya No. 9 Tasikmalaya 46113(0265) (0265) Deded Candra Kab. GarutJl. Siliwangi No. 7 Garut Wawan Nawawi Kab. CiamisJl. Kapten Murod Idrus No. 4 Ciamis Ina Gandaliana Kota BanjarJl. Raya Ciamis Parungsari No. 195 Kota Banjar Jajan Nurjana BEKASI Jl. A Yani (Ruko Bekasi Mas Blok C No.2) Bekasi (021) (021) dr. Agus Saefudin Kab Bekasi Ruko Metro Boulevard Jl. Jababeka 2 No. 11 Cikarang barat-Bekasi 9SOREANGJl Terusan Al Fathu(022) dr. Rachmad Widodo Halo BPJS (021)

7 PESERTA BPJS KESEHATAN

8 FASKES PRIMER 1. Puskesmas : Dokter Keluarga : Dokter Gigi : 13 Faskes Primer : 1. Puskesmas : Dokter Keluarga : Dokter Gigi : Klinik Pratama: Faskes TNI/POLRi : 112 FASKES LANJUTAN : 1. RS Pemerintah : RS Swasta : RS TNI/Polri : Balai Kesehatan : 5 5. RS Khusus : 7 6. RS Jiwa : 3 FASKES LANJUTAN : 1. RS Pemerintah : RS Swasta : RS TNI/Polri : Balai Kesehatan/Klinik Utama : 9 5. RS Khusus : 8 6. RS Jiwa : 2 Jaringan Fasilitas Kesehatan s.d Desember 2013 s.d Juli

9 2. Regulasi

10 Sistem Jaminan Sosial Nasional Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris Konvensi ILO 102 tahun 1952 “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Pasal 34 ayat 2 UUD 45 Hak konstitusional setiap orangWujud tanggung jawab negara + Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

11 Dasar Hukum (1) Tentang Kesehatan Undang-undang No 36 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Undang-undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Praktek Kedokteran Undang-undang 29 Tahun

12 Dasar Hukum (2) 6. Permenkes No.69 Tahun 2013 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Permenkes 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional PERPRES No.111 Tahun 2013 Tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 PERPRES No.12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan UU No.24 tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial UU No.40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional 12

13 Dasar Hukum (3) Tentang Asosiasi Fasilitas Kesehatan Kepmenkes Nomor 455/Menkes/SK/XI/2013 Tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan SE Menkes 31 Tahun 2014 Tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan SE Menkes 32 Tahun 2014 Tentang Penyesuaian Tarif INA CBG’s di Rumah Sakit dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) SE Dirjen BUK No.BN.04.01/I/2363/2013 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehata n Nasional Permenkes 28 Tahun 2014 Tentang Petunjuk Teknis Sistem InaCBG’s Permenkes 27 Tahun

14 Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar- besarnya untuk kepentingan peserta 9 Prinsip Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 5 Program Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 3 Azas Sistem Jaminan Sosial Nasional Halo BPJS (021)

15 Paragraf 5 Kendali Mutu dan Kendali Biaya Pasal 49 (1)Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran atau kedokteran gigi wajib menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya. (2)Dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diselenggarakan audit medis. (3)Pembinaan dan pengawasan ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilaksanakan oleh organisasi profesi. Paragraf 5 Kendali Mutu dan Kendali Biaya Pasal 49 (1)Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran atau kedokteran gigi wajib menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya. (2)Dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diselenggarakan audit medis. (3)Pembinaan dan pengawasan ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilaksanakan oleh organisasi profesi. UU 29 Tahun 2004 (Tentang Praktik Kedokteran) Halo BPJS (021)

16 UU 36 Tahun 2009 (Tentang Kesehatan) BAB IV TANGGUNG JAWAB PEMERINTAH Pasal 14, Ayat (1) Pemerintah bertanggung jawab merencanakan, mengatur, menyelenggarakan, membina, dan mengawasi penyelenggaraan upaya kesehatan yang merata dan terjangkau oleh masyarakat. BAB IV TANGGUNG JAWAB PEMERINTAH Pasal 14, Ayat (1) Pemerintah bertanggung jawab merencanakan, mengatur, menyelenggarakan, membina, dan mengawasi penyelenggaraan upaya kesehatan yang merata dan terjangkau oleh masyarakat. Halo BPJS (021)

17 Pasal 6 Ayat (1) Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab untuk : a.menyediakan Rumah Sakit berdasarkan kebutuhan masyarakat; b.menjamin pembiayaan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit bagi fakir miskin, atau orang tidak mampu sesuai ketentuan peraturan perundangundangan; c.membina dan mengawasi penyelenggaraan Rumah Sakit; d.memberikan perlindungan kepada Rumah Sakit agar dapat memberikan pelayanan kesehatan secara profesional dan bertanggung jawab; Pasal 6 Ayat (1) Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab untuk : a.menyediakan Rumah Sakit berdasarkan kebutuhan masyarakat; b.menjamin pembiayaan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit bagi fakir miskin, atau orang tidak mampu sesuai ketentuan peraturan perundangundangan; c.membina dan mengawasi penyelenggaraan Rumah Sakit; d.memberikan perlindungan kepada Rumah Sakit agar dapat memberikan pelayanan kesehatan secara profesional dan bertanggung jawab; UU 44 Tahun 2009 (Tentang Rumah Sakit) Halo BPJS (021)

18 RENCANA AKSI PENGEMBANGAN FASKES, NAKES, SISTEM RUJUKAN DAN INFRASTRUKTUR Kajian berkala tahunan elijibilitas Faskes, kredensialing, kualitas layanan dan penyesuaian besaran pembayaran harga keekonomian Implementasi, pemantauan dan penyempurnaan sistem rujukan dan telaah utilisasi Distribusi belum merata Kualitas bervariasi Sistem rujukan belum optimal cara Pembayaran belum optimal Distribusi belum merata Kualitas bervariasi Sistem rujukan belum optimal cara Pembayaran belum optimal -Perluasan dan Pengembangan faskes dan nakes secara komprehensif -Evaluasi dan penetapan pembayaran -Perluasan dan Pengembangan faskes dan nakes secara komprehensif -Evaluasi dan penetapan pembayaran Jumlah mencukupi Distribusi merata Sistem rujukan berfungsi optimal Pembayaran dengan cara prospektif dan harga keekonomian untuk semua penduduk Jumlah mencukupi Distribusi merata Sistem rujukan berfungsi optimal Pembayaran dengan cara prospektif dan harga keekonomian untuk semua penduduk KEGIATAN-KEGIATAN: Implementasi roadmap: pengembangan faskes, nakes, sistem rujukan dan infrastruktur lainnya. Penyusunan Standar, prosedur dan pembayaran faskes Implementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs serta penyesuaian besaran biaya dua tahunan dengan harga keekonomian Peta Jalan JKN Sumber : Peta Jalan Menuju JKN , 2012 Halo BPJS (021)

19 3. Kepesertaan dan Iuran

20 PESERTA BPJS NON PBI PBI PEKERJA PENERIMA UPAH PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH BUKAN PEKERJA PEGAWAI PEMERINTAH PEGAWAI NON PEMERINTAH PEGAWAI NON PEMERINTAH INDIVIDU APBN 1.PNS PUSAT 2.PNS DAERAH 3.PNS DIPERBANTUKAN 4.TNI 5.POLRI 6.PJBT NEGARA 7.PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS 1.PNS PUSAT 2.PNS DAERAH 3.PNS DIPERBANTUKAN 4.TNI 5.POLRI 6.PJBT NEGARA 7.PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS 1.PEG. BUMN 2.PEG. BUMD 3.PEG. SWASTA 1.PEG. BUMN 2.PEG. BUMD 3.PEG. SWASTA JAMKESMAS (EXISTING) 1.PENGACARA 2.AKUNTAN 3.ARSITEK 4.DOKTER, 5.KONSULTAN 6.NOTARIS 7.PENILAI, 8.AKTUARIS 9.PEMAIN MUSIK, PEMBAWA ACARA 1.PENGACARA 2.AKUNTAN 3.ARSITEK 4.DOKTER, 5.KONSULTAN 6.NOTARIS 7.PENILAI, 8.AKTUARIS 9.PEMAIN MUSIK, PEMBAWA ACARA APBD PJKMU /JAMKESDA PENERIMA PENSIUN VETERAN, PK 1.VET TUVET 2.VET NTUVET 3.PERINTIS KEMERDEKA AN 1.VET TUVET 2.VET NTUVET 3.PERINTIS KEMERDEKA AN 1.INVESTOR 2.PEMBERI KERJA 3.PENERIMA PENSIUN 1.INVESTOR 2.PEMBERI KERJA 3.PENERIMA PENSIUN 1.PP PNS 2.PP TNI 3.PP POLRI 4.PP PEJABAT NEGARA 1.PP PNS 2.PP TNI 3.PP POLRI 4.PP PEJABAT NEGARA 20

21 Per.Pres. RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 : (1)Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia Per.Pres. RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 : (1)Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia CAKUPAN SEMESTA 2019 Badan Hukum PRIVATE Di bawah Menteri BUMN Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet Badan Hukum PUBLIK Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA

22 Iuran Rp ,- /org/bulan Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5% Per 1 Juli 2015 Pemberi Kerja 4% Pekerja 1% Gaji Pokok + Tunjangan tetap sesuai PTKP K-1 Min UMP Maks 2X PTKP K-1 Tambahan Kel lainnya 1% Kelas 1 Rp ,-/org/bln Kelas 2 Rp ,,-/org/bln Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri sebesar 5% dari gaji/upah+ tunjangan keluarga perbulan Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri sebesar 5% dari gaji/upah+ tunjangan keluarga perbulan Dibayar oleh pemerintah Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Dibayar oleh peserta yang bersangkutan PBI Pekerja Penerima Upah (PPU) Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan Pekerja (BP)

23 HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA BPJS Kesehatan Hak Peserta Hak Peserta – Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan; – Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku; – Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan; dan – Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan. 23

24 Kewajiban Peserta Kewajiban Peserta – Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku ; – Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I; – Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak. – Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan. HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA BPJS Kesehatan 24

25 1)Pemberi Kerja secara bertahap wajib mendaftarkan dirinya dan Pekerjanya sebagai Peserta kepada BPJS sesuai dengan program Jaminan Sosial yang diikuti. 2)Pemberi Kerja, dalam melakukan pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib memberikan data dirinya dan Pekerjanya berikut anggota keluarganya secara lengkap dan benar kepada BPJS. 3)Penahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Presiden. 25 Pasal 15 UU Nomor 24 Tahun )Pemberi Kerja wajib memungut Iuran yang menjadi beban Peserta dari Pekerjanya dan menyetorkannya kepada BPJS. 2)Pemberi Kerja wajib membayar dan menyetor Iuran yang menjadi tanggung jawabnya kepada BPJS. Pasal 19

26 Pemberi Kerja yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 ayat (1) atau ayat (2) dipidana dengan pidana penjara paling lama 8 (delapan) tahun atau pidana denda paling banyak Rp ,00 (satu miliar rupiah). 26 Pasal 17 Pasal 55 UU Nomor 24 Tahun )Pemberi Kerja selain penyelenggara negara yang tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (1) dan ayat (2), dan setiap orang yang tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 dikenai sanksi administratif. 2)Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa: a.teguran tertulis; b.denda; dan/atau c.tidak mendapat pelayanan publik tertentu.

27 27 Pasal 17 Perpres 111 Tahun 2013 Tatacara Pembayaran Iuran 1)Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan iuran yang menjadi kewajibannya, dan membayarkan iuran tersebut kepada BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan. 2)Apabila tanggal 10 (sepuluh) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya. 3)Keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak oleh Pemberi Kerja. 4)(4) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan.

28 KARTU BPJS NOMOR BPJS Nomor Induk Kependudukan Faskes Primer 28

29

30 4. Pelayanan Kesehatan

31

32 Tersier Sekunder Primer (Gatekeeper) Equity ↓↓ Biaya sangat mahal Biaya mahal Equity ↓= tergantung income Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau Koordinasi Timbal Balik Cost Quantitas (Referensi: Starfield B, 1999) DRG/INA CBG’S Kapitasi Pay for Performance MODEL SISTEM PELAYANAN KESEHATAN BPJS Halo BPJS (021)

33 ADMISSION Status Kepesertan Pasien harus dipastikan sejak awal masuk FKRTL. Bila pasien berkeinginan menjadi Peserta JKN dapat diberi kesempatan untuk melakukan pendaftaran dan pembayaran iuran peserta JKN dan selanjutnya menunjukkan nomor identitas peserta JKN selambat-lambatnya 3 x 24 jam hari kerja sejak yang bersangkutan dirawat atau sebelum pulang (bila dirawat kurang dari 3 hari). Jika sampai waktu yang tealah ditentukan pasien tidak dapat menunjukkan nomor identitas peserta JKN maka pasien dinyatakan sebagai pasien umum. Permenkes 28 Tahun 2014 (lampiran hal. 19) 33

34 Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup: Administrasi pelayanan; Pelayanan promotif dan preventif; Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi 34

35 Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup : 1.Rawat Jalan yang Meliputi : a)Administrasi pelayanan; b)Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; c)Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis; d)Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e)Pelayanan alat kesehatan implan; f)Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; g)Rehabilitasi medis; h)Pelayanan darah; i)Pelayanan kedokteran forensik; dan j)Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan 1.Rawat Jalan yang Meliputi : a)Administrasi pelayanan; b)Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; c)Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis; d)Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e)Pelayanan alat kesehatan implan; f)Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; g)Rehabilitasi medis; h)Pelayanan darah; i)Pelayanan kedokteran forensik; dan j)Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan 2.Rawat Inap yang Meliputi : a)Perawatan inap non intensif; dan b)Perawatan inap di ruang intensif 2.Rawat Inap yang Meliputi : a)Perawatan inap non intensif; dan b)Perawatan inap di ruang intensif 35

36 a.Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b.Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c.Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja dan kecelakaan lalu lintas; d.Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e.Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f.Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g.Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h.Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; a.Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b.Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c.Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja dan kecelakaan lalu lintas; d.Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e.Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f.Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g.Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h.Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; 36 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

37 i.Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j.Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k.Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l.Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m.Perbekalan kesehatan rumah tangga; n.Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o.Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. i.Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j.Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k.Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l.Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m.Perbekalan kesehatan rumah tangga; n.Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o.Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. 37 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

38 KOMPONEN TARIF (1) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan meliputi : a.administrasi pelayanan; b.pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; c.tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis; d.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e.pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; f.rehabilitasi medis; g.pelayanan darah; h.pelayanan kedokteran forensik klinik; i.pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan; j.perawatan inap non intensif; dan k.perawatan inap di ruang intensif. Permenkes 71 Tahun 2013 pasal 20

39 KOMPONEN TARIF (2)Administrasi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiri atas biaya pendaftaran pasien dan biaya administrasi lain yang terjadi selama proses perawatan atau pelayanan kesehatan pasien. (3)Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b termasuk pelayanan kedaruratan. (4)Jenis pelayanan kedokteran forensik klinik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf h meliputi pembuatan visum et repertum atau surat keterangan medik berdasarkan pemeriksaan forensik orang hidup dan pemeriksaan psikiatri forensik. (5)Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf i terbatas hanya bagi Peserta meninggal dunia pasca rawat inap di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS tempat pasien dirawat berupa pemulasaran jenazah dan tidak termasuk peti mati. Permenkes 71 Tahun 2013 pasal lanjutan

40 KOMPONEN TARIF (1)Fasilitas kesehatan wajib memberikan pelayanan secara paripurna termasuk penyediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan. (2)Dalam hal pelayanan yang dibutuhkan berupa pelayanan rawat jalan maka pelayanan kesehatan tersebut dapat diberikan dalam satu tempat atau melalui kerjasama fasilitas kesehatan dengan jejaringnya. (3)Pelayanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), sudah termasuk dalam pembayaran kapitasi atau non kapitasi untuk fasilitas kesehatan tingkat pertama, dan INA CBG’s untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan. Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal 57

41 KOMPONEN TARIF Pasal 24 (1)Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai pada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan merupakan salah satu komponen yang dibayarkan dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s). (2)Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur rumah sakit. Permenkes 71 Tahun 2013

42 KOMPONEN TARIF (1)Pelayanan Alat Kesehatan sudah termasuk dalam paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s). (2)Fasilitas Kesehatan dan jejaringnya wajib menyediakan Alat Kesehatan yang dibutuhkan oleh Peserta sesuai indikasi medis. Permenkes 71 Tahun 2013 Pasal 26

43 PELAYANAN KESEHATAN PADA JKN Permenkes Nomor 71 tahun 2013, Pasal Obat dan Alat Kesehatan Program Nasional yang telah ditanggung oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah, tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. 2. Obat dan Alat Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : alat kontrasepsi dasar, vaksin untuk imunisasi dasar, obat program pemerintah.

44 OBAT PROGRAM PEMERINTAH Obat HIV/AIDS Obat TBC

45 PELAYANAN DI LUAR PAKET INA CBG’s 1.ALAT KESEHATAN DI LUAR PAKET INA CBG’s 2.OBAT DI LUAR PAKET INA CBG’s a.OBAT PENYAKIT KRONIS NON STABIL b.OBAT KEMOTERAPI 3.TOP UP PELAYANAN OBAT HEMOFILIA 4.PELAYANAN CAPD 5.PELAYANAN AMBULAN 1.ALAT KESEHATAN DI LUAR PAKET INA CBG’s 2.OBAT DI LUAR PAKET INA CBG’s a.OBAT PENYAKIT KRONIS NON STABIL b.OBAT KEMOTERAPI 3.TOP UP PELAYANAN OBAT HEMOFILIA 4.PELAYANAN CAPD 5.PELAYANAN AMBULAN 45

46 Jenis Manfaat JKN Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no 12/ Manfaat Medis Sama untuk semua (One for All) Cakupannya tidak tergantung pada besaran iuran namun sesuai kebutuhan medis 2.Manfaat Non-Medis Manfaat akomodasi ruang rawat dan ambulans Akomodasi ruang sesuai dengan besaran iuran yang dibayar Penggunaan ambulan disesuaikan dengan kondisi yang sudah ditetapkan

47 INA CBG’s INA CBG’s & FFS FFS INA CBG’s Rumah Sakit Klinik Utama Rawat jalan Rumah Sakit Klinik Utama Rawat Inap Termasuk dalam paket INA CBG’s Obat Termasuk paket INA CBG’s kecuali alkes di luar tubuh  FFS Alat Kesehatan Hanya untuk rujukan antar Faskes Ambulan COB dengan BPJS Ketenagakerjaan COB dgn Jasa raharja COB dengan Asuransi Tambahan COB BENEFITBENEFIT BENEFITBENEFIT PELAYANAN RUJUKAN

48 4.a. KENAIKAN KELAS RAWAT 48

49 1)Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. 2)Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya. PERMENKES No. 71 tahun 2013 Pasal 21 KENAIKAN KELAS RAWAT 49

50 1)Sampai dengan kelas 1, maka diberlakukan urun biaya selisih tarif InaCBG’s kleas perawatan yang dipilih dengan tarif InaCBG’s yang menjadi haknya 2)Jika naik ke kelas perwatan VIP, maka diberlakukan urun biaya sebesar selisih tarif VIP lokal dnga tarif Ina CBG’s kelas perawatan yang menjadi haknya PERMENKES No. 28 tahun 2014 (lampiran hal. 27) KENAIKAN KELAS RAWAT 50

51 PERMENKES No. 71 tahun )Bila ruang rawat inap yang menjadi hak peserta penuh, peserta dapat dirawat di kelas perawatan satu tingkat lebih tinggi. 2)BPJS Kesehatan membayar kelas perawatan peserta sesuai haknya 3)Apabila kelas perawatan sesuai hak peserta telah tersedia, maka peserta ditempatkan di kelas perawatan yang menjadi hak peserta. 4)Perawatan satu tingkat lebih tinggi paling lama 3 (tiga) hari 5)Dalam hal terjadi perawatan lebih dari 3 (tiga) hari, selisih biaya tersebut menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan atau berdasarkan persetujuan pasien dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang setara. Pasal 22 KENAIKAN KELAS RAWAT 51

52 4.b. PELAYANAN DI FASKES YANG TIDAK BEKERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN 52

53 PERPRES No 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 33 Pasal 40 53

54 3)BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut. tidak diperkenankan menarik biaya 4)Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak diperkenankan menarik biaya pelayanan kesehatan kepada Peserta. 5)Ketentuan lebih lanjut mengenai penilaian kegawatdaruratan dan prosedur penggantian biaya pelayanan gawat darurat diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan 3)BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut. tidak diperkenankan menarik biaya 4)Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak diperkenankan menarik biaya pelayanan kesehatan kepada Peserta. 5)Ketentuan lebih lanjut mengenai penilaian kegawatdaruratan dan prosedur penggantian biaya pelayanan gawat darurat diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan Pasal 40 PERPRES No 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan 54

55 (1)Penagihan pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dibayar sesuai degan INA-CBG’s. (2)Penagihan pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan tingkat lanjutan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan ditagihkan secara langsung oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan. (3)Pembayaran pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) menggunakan tarif INA-CBG’s yang berlaku di wilayah tersebut. (4)Tarif INA-CBG’s sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sesuai dengan kelas Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Menteri. (5)Rumah Sakit yang belum memiliki penetapan kelas, menggunakan tarif INA-CBG’s Rumah Sakit kelas D. Per BPJS No. 1/2014 PASAL 65 55

56 PEDOMAN ADMINISTRASI PELAYANAN BPJS KESEHATAN 1.Kantor Cabang melakukan sosialisasi kepada Faskes yang tidak bekerja sama dgn BPJS 2.Faskes memastikan eligibilitas peserta 3.Bila kondisi kegawatdaruratan pasien sudah teratasi, tetapi pasien tidak bersedia untuk dirujuk ke Faskes BPJS Kesehatan, maka biaya pelayanan selanjutnya tidak dijamin oleh BPJS, peserta menandatangani surat pernyataan bersedia menanggung biaya pelayanan selanjutnya 4.Klaim dientry oleh Faskes tersebut di Kantor BPJS Kesehatan terdekat 56

57 5. Promotif Preventif 57

58 Mental Fisik Sosial Spiritual SEHAT Pelayanan Kuratif & Rehabilitatif Promosi Kesehatan Regulasi/Kebijakan Sosial Pelayanan Promotif * & Preventif Upaya Kesehatan Masyarakat Upaya Kesehatan Perorangan Kontribusi APBN BPJS dengan Managed Care Pemerintah *Pelayanan tertentu Model berdasarkan Referensi: Shi L, 2012 Kerangka Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS Sesuai UU No. 40/2004 Pasal 22

59 Konsep primary care Manajemen kasus PROLANIS (PPDM-PPHT) PROLANIS (PPDM-PPHT) Kualitas Pelayanan Kendali biaya Pendekatan Program PESERTA BPJS Sakit Sehat Berisiko Menjaga agar tetap sehat PROMOTIF & PREVENTIF Meningkatkan Keterampilan Perorangan dan Memelihara Kesehatan Pembiayaan efektif dan efisien SUSTAINABILITAS JKN 1.Edukasi kesehatan 2.Pelayanan KB 3.Pelayanan imunisasi 1.Edukasi kesehatan 2.Pelayanan KB 3.Pelayanan imunisasi Mencegah agar tetap sehat 1.Skrining Kesehatan (Primer & sekunder) 2.Deteksi dini kanker 1.Skrining Kesehatan (Primer & sekunder) 2.Deteksi dini kanker Menurunkan/ mencegah komplikasi Manajemen sakit dengan baik

60 DIABETES MELLITUS HIPERTENSI RIWAYAT KESEHATAN DIABETES MELLITUS HIPERTENSI DETEKSI KANKER SERVIKS DETEKSI KANKER PAYUDARA PELAYANAN KB PELAYANAN EFEK SAMPING DASAR LENGKAP VAKSINASI HEP-B Alat kontrasepsi dasar dan vaksin untuk imunisasi dasar tidak ditanggung dalam sistem pembiayaan BPJS Kesehatan  penyediaan ditanggung dalam program pemerintah Promotif Preventif LANGSUNG TIDAK LANGSUNG PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF

61 Pelayanan Kesehatan pada Faskes Lanjutan Rehabilitasi pada Faskes Lanjutan Kuratif - Rehabilitatif  Kualitas Hidup PROMOTIF & PREVENTIF PROLANIS Skrining & Deteksi dini Home Visit Imunisasi Olahraga sehat Aktifitas Klub Promosi kesehatan melalui media SMS Gateway Pelayanan KB Skema Pelayanan Kesehatan BPJS

62 6. CoB 62

63 Ketentuan Umum Berlaku bagi peserta BPJS Kesehatan yang memiliki Program Asuransi Tambahan yang Bekerjasama dengan BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan adalah Penjamin Utama keuali untuk KLL Koordinasi Manfaat yang diperoleh Peserta tidak melampaui total biaya pelayanan kesehatan yang didapatkannya Koordinasi Manfaat yang ditanggung BPJS Kesehatan sesuai kesepakatan dengan Asuransi Tambahan yang telah kerjasama

64 Pelkes di Tingkat Pertama Sesuai benefit yang dijamin Program JKN Pelayanan di Non-Faskes BPJS tidak dijamin kecuali Gawat Darurat sesuai regulasi. Klaim ditagihkan oleh Faskes ke BPJS Kesehatan Tidak ada penagihan klaim oleh Asuransi Kesehatan Tambahan ke BPJS Kesehatan

65 Pelkes di Tingkat Lanjutan di Faskes BPJS Kesehatan Pelayanan yang dijamin adalah yang mengikuti ketentuan yang berlaku dan benefit sesuai Program JKN Pelayanan yang tidak sesuai ketentuan JKN tidak dijamin BPJS Kesehatan Pada SEP Peserta COB akan ada keterangan yang menjelaskan bahwa Peserta tersebut adalah Peserta COB Peserta yang dirawat di kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya di BPJS Kesehatan, BPJS Kesehatan hanya membayar sesuai hak kelas perawatan, selisih sesuai ketentuan Polis pada Asuransi Tambahan Tidak ada tagihan klaim dari Asuransi Kesehatan Tambahan ke BPJS Kesehatan

66 Pelkes di Tingkat Lanjutan di Faskes Non BPJS Kesehatan Terbatas pada RS tertentu Berobat tidak memakai kartu BPJS Kesehatan Biaya dibayar dulu oeh Asuransi Tambahannya lalu di tagihkan ke BPJS Kesehatan atau Peserta bayar lalu menagiskan ke Asuransi Tambahannya dan Asuransi Tambahannya menagihkan ke BPJS Kesehatan (bukan Peserta yang menagihkan ke BPJS Kesehatan/tidak ada klaim perorangan) Klaim yang ditagihkan hanya Rawat Inap dengan dengan ketentuan sesuai hak kelas perawatan atau naik kelas, tidak dibayar kalau turun hak kelas perawatan Tarif maksimal yang dibayar setara tarif RS Tipe C Jika tagihan lebih rendah dari Tarif InaCBG’s, yang dibayr sesuai pengajuan Terbatas pada RS tertentu Berobat tidak memakai kartu BPJS Kesehatan Biaya dibayar dulu oeh Asuransi Tambahannya lalu di tagihkan ke BPJS Kesehatan atau Peserta bayar lalu menagiskan ke Asuransi Tambahannya dan Asuransi Tambahannya menagihkan ke BPJS Kesehatan (bukan Peserta yang menagihkan ke BPJS Kesehatan/tidak ada klaim perorangan) Klaim yang ditagihkan hanya Rawat Inap dengan dengan ketentuan sesuai hak kelas perawatan atau naik kelas, tidak dibayar kalau turun hak kelas perawatan Tarif maksimal yang dibayar setara tarif RS Tipe C Jika tagihan lebih rendah dari Tarif InaCBG’s, yang dibayr sesuai pengajuan

67 Daftar RS Non BPJS Kesehatan Yang Melayani COB RS Siloam Bali RS Siloam Balikpapan RS Urip Sumoharjo, Lampung RS Santosa Bandung RS Mitra Keluarga Bekasi Timur RS Puri Cinere Depok RS Siloam Kebon Jeruk, Jakbar RS Mitra Kemayoran, JAkpus RS Pondok Indah, Jaksel RS MMC, Jaksel RS Siloam Bali RS Siloam Balikpapan RS Urip Sumoharjo, Lampung RS Santosa Bandung RS Mitra Keluarga Bekasi Timur RS Puri Cinere Depok RS Siloam Kebon Jeruk, Jakbar RS Mitra Kemayoran, JAkpus RS Pondok Indah, Jaksel RS MMC, Jaksel RS Mitra Int., Jaktim RS Pantai Indah Kapuk, Jakut RS Siloam Makassar RS Siloam Manado RS Permata Bunda Medan RS Eka Hospital Pekanbaru RS “JIH”, Sleman RS Premier Surabaya RS Awal Bros Tanggerang RS Premier Bintaro, Tangsel RS Mitra Int., Jaktim RS Pantai Indah Kapuk, Jakut RS Siloam Makassar RS Siloam Manado RS Permata Bunda Medan RS Eka Hospital Pekanbaru RS “JIH”, Sleman RS Premier Surabaya RS Awal Bros Tanggerang RS Premier Bintaro, Tangsel

68 Kondisi Gawat Darurat di Faskes Non BPJS Kesehatan Peserta dapat dilayani di Faskes Non BPJS Setelah kondisi Gawat Darurat tertangani, Peserta dapat pulang atau dirujuk ke Faskes BPJS Kesehatan untuk perawatan lanjutan Cara pembayaran BPJS (tidak ada klaim erorangan): 1.Faskes Menagihkan ke BPJS Kesehatan 2.Biaya dibayar oleh asuransi tambahan lalu ditagihkan ke BPJS Kesehatan 3.Peserta membayar terlebih dahulu, kemudian menagihkan ke Asuransi Tambahannya, dan Asuransi Tambahan menagihkan ke BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan membayar berdasarkan tarif InaCBG’s RS sesuai penetapan oleh Kemenkes Apabila pasca kegawatdaruratan peserta tidak mau dirujuk ke RS BPJS Kesehatan, maka BPJS Kesehatan membayar setara tarif InaCBG’s Tipe C Kegawatdaruratan yang dijamin adalah sesuai ketentuan perundangan Peserta dapat dilayani di Faskes Non BPJS Setelah kondisi Gawat Darurat tertangani, Peserta dapat pulang atau dirujuk ke Faskes BPJS Kesehatan untuk perawatan lanjutan Cara pembayaran BPJS (tidak ada klaim erorangan): 1.Faskes Menagihkan ke BPJS Kesehatan 2.Biaya dibayar oleh asuransi tambahan lalu ditagihkan ke BPJS Kesehatan 3.Peserta membayar terlebih dahulu, kemudian menagihkan ke Asuransi Tambahannya, dan Asuransi Tambahan menagihkan ke BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan membayar berdasarkan tarif InaCBG’s RS sesuai penetapan oleh Kemenkes Apabila pasca kegawatdaruratan peserta tidak mau dirujuk ke RS BPJS Kesehatan, maka BPJS Kesehatan membayar setara tarif InaCBG’s Tipe C Kegawatdaruratan yang dijamin adalah sesuai ketentuan perundangan

69 Klaim dari Asuransi Tambahan ke BPJS Kesehatan Hanya dapat menagihkan klaim dari RS Non-BPJS Kesehatan yang telah ditetapkan (diluar kasus Gawat Darurat) Jenis Klaim yang dapat diajukan adalah : 1.Rawat Inap (maksimal tarif Ina CBG’s RS Tipe C) 2.Obat Kemoterapi pasien rawat inap 3.Top up hemofili pasien rawat inap 4.Klaim gawat darurat Asuransi Tambahan mengajukan klaim ke Kantor Cabang BPJS Kesehatan dimana RS berada Penagihan klaim yang terpusat dapat diajukan ke Kantor Cabang BPJS Kesehatan yang ditunjuk Klaim diajukan kolektif setiap bulan paling lambat tanggal 10 dengan masa kadaluarsa klaim N+6 bulan Asuransi Tambahan yang mengajukan klaim melakukan penagihan dengan entry klaim pada aplikasi InaCBG’s dengan verifikasi mengacu pada ketentuan yang berlaku Hanya dapat menagihkan klaim dari RS Non-BPJS Kesehatan yang telah ditetapkan (diluar kasus Gawat Darurat) Jenis Klaim yang dapat diajukan adalah : 1.Rawat Inap (maksimal tarif Ina CBG’s RS Tipe C) 2.Obat Kemoterapi pasien rawat inap 3.Top up hemofili pasien rawat inap 4.Klaim gawat darurat Asuransi Tambahan mengajukan klaim ke Kantor Cabang BPJS Kesehatan dimana RS berada Penagihan klaim yang terpusat dapat diajukan ke Kantor Cabang BPJS Kesehatan yang ditunjuk Klaim diajukan kolektif setiap bulan paling lambat tanggal 10 dengan masa kadaluarsa klaim N+6 bulan Asuransi Tambahan yang mengajukan klaim melakukan penagihan dengan entry klaim pada aplikasi InaCBG’s dengan verifikasi mengacu pada ketentuan yang berlaku

70 Matriks Pelayanan CoB * = sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku # = untuk asuransi tambahan yang sudah MoU dengan BPJS

71 Daftar Asuransi Tambahan yang CoB

72 7. TANTANGAN dan UPAYA 72

73 Perubahan sistem pembayaran dari retrospektif payment system (Fee For Services) menjadi prospektif payment system (Ina CBG’s) Standarisasi Proesedur Kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan bermutu dan efisien. Penerapan Sistem rujukan berjenjang Pemahaman yang sama terhadap regulasi serta kepatuhan terhadap regulasi Koordinasi antara Medis, Paramedis, tenaga administratif dan manajemen RS dengan BPJS Kesehatan dalam proses penagihan dan verifikasi klaim Audit Medis akan dilakukan di era BPJS KesehatanTantangan

74 Kepesertaan Menyempurnakan Sistem Informasi Manajemen Melakukan rekonsiliasi BU Eks jamsostek sebagai peserta BPJS Kesehatan Sosialisasi BPJS Kesehatan ke BU dan Instansi PNS Pelayanan Meningkatkan Pelayanan kepada Peserta dengan cara mengeluarkan kebijakan untuk pelayanan dan obat sesuai dengan ketentuan yang berlaku Keuangan Melakukan rekonsiliasi iuran dengan BU terkait dengan data kepesertaan IT Membuat Aplikasi bantu (Aplikasi SEP manual, Bridging System) Halo BPJS (021) Upaya yang Dilakukan

75 BPJS.., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik


Download ppt "BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id KEBIJAKAN DAN IMPLEMENTASI BPJS KESEHATAN Disampaikan pada Acara Forum HRD Bekasi Bekasi, 20 Agustur 2014."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google