Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Semarang, …………….. Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan,

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Semarang, …………….. Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan,"— Transcript presentasi:

1 Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Semarang, …………….. Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA ASKES SEKARANG dan AKAN DATANG (BPJS) PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA ASKES SEKARANG dan AKAN DATANG (BPJS)

2 AGENDA Pentingnya Jaminan Kesehatan PT Askes sebagai BPJS Kesehatan Pelayanan BPJS Kesehatan Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014

3 SADIKIN : SAkit menjaDI MisKIN Biaya pengobatan makin hari makin naik dan belum pernah turun Sakit itu sesuatu yg PASTI, hanya saja kita tdk tahu kapan terjadinya Kenapa SAYA perlu ASURANSI KESEHATAN ?? Mengeluarkan risiko sakit yang kecil, untuk menghadapi risiko sakit yang besar yang dapat terjadi di kemudian hari Mengeluarkan sejumlah kecil uang (premi/ iuran), untuk mendapat manfaat yang besar (pengobatan) pada saat terjadi risiko sakit. Membagi risiko sakit pada banyak orang. Mengeluarkan risiko sakit yang kecil, untuk menghadapi risiko sakit yang besar yang dapat terjadi di kemudian hari Mengeluarkan sejumlah kecil uang (premi/ iuran), untuk mendapat manfaat yang besar (pengobatan) pada saat terjadi risiko sakit. Membagi risiko sakit pada banyak orang. ASURANSI KESEHATAN Pengeluaran nasional kesehatan per kapita : Th : Rp ,- Th : Rp ,- Naik lebih dari 2x lipat !!! ( (sumber : PerPres No. 73 th 2012 ttg Sistem Kesehatan Nasional) Pengeluaran nasional kesehatan per kapita : Th : Rp ,- Th : Rp ,- Naik lebih dari 2x lipat !!! ( (sumber : PerPres No. 73 th 2012 ttg Sistem Kesehatan Nasional) Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014

4 4 UUD 45 Pasal 34 ayat 2 UUD 45 Pasal 34 ayat 2 UUD 45 Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 Pasal 28 H ayat 3 Konvensi ILO 102/1952 Konvensi ILO 102/1952 Setiap warga negara berhak mendapatkan jaminan sosial PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR YANG LAYAK JAMINAN SOSIAL Pemerintah wajib tingkatkan kesejahteraan masy. & kembangkan sistem jaminan sosial 9 Perlindungan dasar : kecelakaan kerja, sakit, hamil, bersalin, hari tua, meinggal, pensiun, tunjangan keluarga & pengangguran AMANAT KONSTITUSI  HAK RAKYAT DAN KEWAJIBAN PEMERINTAH !!! UU 24/2011 BPJS UU 40/2004 SJSN Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014

5 Sistem Jaminan Sosial Nasional ❶ Program Jaminan Kesehatan ❷ Program Jaminan Kecelakaan Kerja ❸ Program Jaminan Kematian ❹ Program Jaminan Hari Tua ❺ Program Jaminan Pensiun UU 40/2004 dan UU 24/ Kegotong royongan 2.Nirlaba 3.Keterbukaan 4.Kehati-hatian 5.Akuntabilitas 6.Portabilitas 7.Kepesertaan wajib 8.Dana amanat 9.Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya diserahkan untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta Prinsip Jaminan Kesehatan adalah Prioritas pertama untuk dijalankan PT. Askes sebagai BPJS Kesehatan per 1 Januari 2014 PT. Jamsostek sebagai BPJS Ketenagakerjaan per 1 Januari 2015 Beroperasi paling lambat 1 Juli 2015 Landasan Yuridis Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014

6 Jaminan Kesehatan Nasional Regulator BPJS Kesehatan Peserta Jaminan Kes Fasilitas Kesehatan Bayar iuran Penanganan keluhan Perjanjian Kerjasama Ajukan klaim Pembayaran Klaim Mencari Pelayanan Memberi Pelayanan Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll) Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Obat, Alkes Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan, Kendali Biaya & kualitas Yankes Pemerintah Sistem Rujukan Single payer, regulated, equity Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 manfaat

7 BPDPK PHB PT ASKES BPJS KESEHATAN Tahun 1968 Keppres 230/1968 Peserta : PNS dan Penerima Pensiun Sistem : Reimbursement Tahun 1984 PP 23/1984 Peserta : PNS dan Penerima Pensiun Veteran, Pensiunan TNI/POLRI Sistem : Managed Care Tahun 1992 PP 69/1991 dan PP 6/1992 Peserta : PNS dan Penerima Pensiun Veteran, Pensiunan TNI/POLRI dan Badan Usaha Lainnya Sistem : Managed Care Tahun 2014 UU 24 tahun 2011 Peserta : Peserta Askes, Jamkesmas, TNI/POLRI, Jamsostek dan seluruh masyarakat Sistem : Managed Care Cita-cita asuransi kesehatan bagi rakyat semesta Menkes Prof Dr GA Siwabesi Perjalanan Panjang Askes Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014

8 Penghargaan PT. Askes – tahun 2012 Kinerja Sehat & Sehat Sekali – WTP 20 tahun berturut-turut – sejak 1993 (auditor: BPK, BPKP, KAP) Indonesia Best Brand Award 2012 (dari IBBA) Indonesia Insurance Award 2012 (dari Business Review) Manajemen Resiko Terbaik - Indonesia Enterprise Risk Management Award 2012, BUMN Jasa Keuangan-non Bank BUMN Terbaik Bidang Asuransi Kesehatan Inisiatif SDM terbaik - Indonesia Human Capital Study (IHCS) the Best for Human Capital Initiative 2012 Index SDM Terbaik - Indonesia Human Capital Study (IHCS) the Best for Human Capital Index 2012 ISSA Good Practice Awards Asia and The Pacific Competition 2012, Awarded to Health Insurance For Government employees Indonesia for Implementing disease management programme Type 2 Diabetes Mellitus Implementasi PROLANIS ISSA Good Practice Awards Asia and The Pacific Competition 2012, Awarded to Health Insurance For Government employees Indonesia for an Integrated Administration Service for Insured members at hospital Pelayanan administrasi terintegrasi bagi peserta di RS Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014

9 Transformasi BPJS 9 PT TASPEN PT ASKES PT Jamsostek BPJS Kes Jkes BPJS Kes Jkes JPKes JP & JHT JP & ASSOS ABRI PT ASABRI 1 Juli Januari 2014 BPJS Ketenagakerjaan JKK, Jkem, JHT, JP BPJS Ketenagakerjaan JKK, Jkem, JHT, JP BPJS Ketenagakerjaan BPJS Ketenaga kerjaan BPJS Ketenaga kerjaan Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014

10 Sumber: Peta Jalan JKN , DJSN (2012) Peta Jalan Kepesertaan Menuju Jaminan Kesehatan Semesta (UHC) 20%50%75%100% 20%50%75%100% 10%30%50%70%100% `Perusahaan USAHA BESAR20%50%75%100% USAHA SEDANG20%50%75%100% USAHA KECIL10%30%50%70%100% USAHA MIKRO10%25%40%60%80%100% Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, PJKMU ke BPJS Kesehatan Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro Penyusunan Sisdur Kepesertaan dan Pengumpulan Iuran Pemetaan Perusahaan dan sosialisasi Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIK Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa 124,3 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan 50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan Lain 257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan Tingkat Kepuasan Peserta 85% KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan BSKBSK 73,8 juta belum jadi peserta 90,4juta belum jadi peserta Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI Polri 96,4 juta PBI 2,5 PBI dr non KTP 96,4 juta PBI 2,5 PBI dr non KTP

11 Kepesertaan BPJS  Peserta adalah setiap orang yang membayar iuran  Peserta yg tidak mampu, iurannya dibayar oleh pemerintah  Anggota keluarga peserta berhak menerima manfaat jaminan kesehatan (S/I/A yang sah)  Peserta dpt mengikutsertakan anggota keluarga lain dengan iuran tambahan UU 40/2004 Pasal 20 Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun Perpres 12/2013 pasal 2 Peserta jaminan Kesehatan meliputi :  PBI (Penerima Bantuan Iuran) Jaminan Kesehatan  Bukan PBI Jaminan Kesehatan a.Pekerja Penerima Upah b.Pekerja Bukan Penerima Upah c.Bukan Pekerja Peserta jaminan Kesehatan meliputi :  PBI (Penerima Bantuan Iuran) Jaminan Kesehatan  Bukan PBI Jaminan Kesehatan a.Pekerja Penerima Upah b.Pekerja Bukan Penerima Upah c.Bukan Pekerja

12 Bukan PBI JK Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja PBI JK PBI JK a.PBI APBN b.PBI APBD c.PHK > 6 bulan : - Bekerja Tidak Mampu -Tidak Bekerja Tidak Mampu d. Cacat Total Tetap Tidak Mampu PBI JK PBI JK a.PBI APBN b.PBI APBD c.PHK > 6 bulan : - Bekerja Tidak Mampu -Tidak Bekerja Tidak Mampu d. Cacat Total Tetap Tidak Mampu Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah Pekerja Mandiri Profesional Pekerja Mandiri Profesional Sektor Informal Kelompok Individu Kelompok a.Investor b.Pemberi Kerja c.Penerima Pensiun yang tidak dibayar Negara d.Penerima Pensiun yang dibayar Negara e.Perintis Kemerdekaan f.Veteran g.Bukan Pekerja Lain-lain a.Investor b.Pemberi Kerja c.Penerima Pensiun yang tidak dibayar Negara d.Penerima Pensiun yang dibayar Negara e.Perintis Kemerdekaan f.Veteran g.Bukan Pekerja Lain-lain KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 Perpres 12/2013 pasal 4 12

13 Anggota keluarga meliputi: – istri atau suami yang sah dari Peserta; dan – anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta, dengan kriteria: tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal. Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain. Kepesertaan BPJS Perpres 12/2013 pasal 5 Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun

14 14 PNS, PEJ NEG, PENSIUNAN PNS/TNI/POLRI/PEJ. NEG, VETERAN,PK PST ASKES, PBI, PST JPK JAMSOSTEK, TNI/ POLRI AKTIF/PNS KEMHAN/PNS POLRI + BUMN/BUMD, PENERIMA UPAH/TIDAK, JAMKESDA BUKAN PENERIMA UPAH/BUKAN PBIUC ? TAHAPAN KEPESERTAAN Tahap I, mulai 1 Jan 2014 Tahap II, sel pddk palng lambat 1 Jan 2019 Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014

15 Perpres 12/2013 Pasal 6 Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan dilakukan secara bertahap sehingga mencakup seluruh penduduk. – Pentahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sebagai berikut: Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi : – PBI Jaminan Kesehatan; – Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya; – Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota keluarganya; – Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya; dan – Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya; Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun Pentahapan Kepesertaan

16  Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS ditetapkan pemerintah  Jenis pelayanan yang tdk dijamin ditetapkan pemerintah  Manfaat komprehensif : Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif  Urun biaya dikenakan utk pelayanan yg dpt menimbulkan penyalahgunaan pelayanan : Obat suplemen, tindakan yang tdk sesuai kebutuhan medis UU No 40/2004 Pasal 22 UU No 40/2004 Pasal 25 & 26 Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 Manfaat BPJS Kesehatan 16 Perpres No 12/2013 Pasal 20 Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas :  Manfaat Medis  tidak terikat dg besaran iuran yg dibayarkan  Manfaat Non medis  ditentukan berdasarkan skala besaran iuran  meliputi manfaat akomodasi dan ambulance *)ambulance hanya diberikan untuk pasien rujukan dr faskes dg kondisi tertentu yg ditetapkan BPJS Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas :  Manfaat Medis  tidak terikat dg besaran iuran yg dibayarkan  Manfaat Non medis  ditentukan berdasarkan skala besaran iuran  meliputi manfaat akomodasi dan ambulance *)ambulance hanya diberikan untuk pasien rujukan dr faskes dg kondisi tertentu yg ditetapkan BPJS

17

18 PELAYANAN KESEHATAN Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun PT ASKES (PERSERO) BPJS KESEHATAN 1.Berbasis Asuransi Sosial 2.Implementasi Managed Care 3.Pelayanan Komprehensive 4.Fokus pada Promotive Preventive 5.Pelayanan berjenjang 6.Pelayanan Kedokteran Keluarga 7.Seleksi Provider (Credentialing dan Recredentialing) 8.Seleksi Obat (DPHO) oleh Tim Ahli DPHO 9.Pola tarif Kapitasi, Paket, Luar Paket (FFS) dan semi DRG’s 10.Penetapan tarif oleh MenKes 11.Penjaminan penuh Katastropik 12.Tidak ada urun biaya pada kecuali pelayanan Paket 1 (pemeriksaan) di Rawat Jalan 13.Coordination of Benefit 14.Utilization Review 15.Quality Assurance melalui Dewan Pertimbangan Medik 1.Berbasis Asuransi Sosial 2.Implementasi Managed Care 3.Pelayanan Komprehensive 4.Fokus pada Promotive Preventive 5.Pelayanan berjenjang 6.Pelayanan Kedokteran Keluarga 7.Seleksi Provider (Credentialing dan Recredentialing) 8.Seleksi Obat (DPHO) oleh Tim Ahli DPHO 9.Pola tarif Kapitasi, Paket, Luar Paket (FFS) dan semi DRG’s 10.Penetapan tarif oleh MenKes 11.Penjaminan penuh Katastropik 12.Tidak ada urun biaya pada kecuali pelayanan Paket 1 (pemeriksaan) di Rawat Jalan 13.Coordination of Benefit 14.Utilization Review 15.Quality Assurance melalui Dewan Pertimbangan Medik 1.Berbasis Asuransi Sosial 2.Implementasi Managed Care 3.Pelayanan Komprehensive 4.Fokus pada Promotive Preventive 5.Pelayanan berjenjang 6.Pelayanan Kedokteran Keluarga 7.Seleksi Provider (Credentialing dan Recredentialing) 8.Seleksi Obat (DPHO) oleh Komite (BPJS, DJSN & Kemenkes) 9.Pola tarif berdasarkan Kapitasi & INA-CBG’s 10.Penetapan tarif oleh MenKes 11.Penjaminan penuh Katastropik 12.Urun biaya pada pelayanan yang berpotensi morale hazard, besarannya ditetapkan oleh BPJS atas approval DJSN 13.Coordination of Benefit 14.Utilization Review 15.Quality Assurance oleh Dewan Pertimbangan Medik 16.Kompensasi untuk daerah tidak ada Faskes 1.Berbasis Asuransi Sosial 2.Implementasi Managed Care 3.Pelayanan Komprehensive 4.Fokus pada Promotive Preventive 5.Pelayanan berjenjang 6.Pelayanan Kedokteran Keluarga 7.Seleksi Provider (Credentialing dan Recredentialing) 8.Seleksi Obat (DPHO) oleh Komite (BPJS, DJSN & Kemenkes) 9.Pola tarif berdasarkan Kapitasi & INA-CBG’s 10.Penetapan tarif oleh MenKes 11.Penjaminan penuh Katastropik 12.Urun biaya pada pelayanan yang berpotensi morale hazard, besarannya ditetapkan oleh BPJS atas approval DJSN 13.Coordination of Benefit 14.Utilization Review 15.Quality Assurance oleh Dewan Pertimbangan Medik 16.Kompensasi untuk daerah tidak ada Faskes

19 KURATIF Pengobatan Penyakit PELAYANAN KURATIF & REHABILITATIF REHABILITATIF Pemulihan Kesehatan KUALITAS HIDUP YANG LEBIH BAIK PROMOTIF Edukasi Kelompok Risiko Tinggi Media Promosi Kesehatan PELAYANAN PROMOTIF & PREVENTIF Upaya kemandirian peserta hidup sehat (primer) Skrining – menegakkan diagnosis (sekunder) Disease Management Program (tertier ) Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 Manfaat Pelayanan Kesehatan

20  Komprehensif sesuai kebutuhan medis  Berjenjang, Puskesmas & Dokter Keluarga sebagai gate keeper  Rujukan atas indikasi ke pelayanan spesialistik (RS)  Berlaku di seluruh Indonesia  Minimalisasi /eliminasi iur biaya pelayanan terutama di RS  Perluasan akses pelayanan di PPK Swasta  Peningkatan pelayanan penyakit Katastrofik  Pelayanan berbasis Evidence Base Medicine  Obat dan alkes ditentukan oleh kementrian kesehatan  Fokus kegiatan Promotif & Preventif Konsep Pelayanan Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014

21 Tertiary Care Secondary Care Primary Care Self Care Unstructured Self Care Primary Care Secondary Tertiary Structured PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG Sistem Rujukan Sistem Pembiayaan PEL BERBASIS KED KELUARGA Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun rujukan Rujuk balik

22 PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF MANFAAT KESEHATAN - PROMPREV PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 21  PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGAN penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.  IMUNISASI DASAR Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak.  KELUARGA BERENCANA meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.  SKRINING KESEHATAN diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu. Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan diatur dengan Peraturan Menteri Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah 22

23 PELAYANAN KESEHATAN TK PERTAMA PELAYANAN KESEHATAN TK PERTAMA PELAYANAN KESEHATAN TK LANJUTAN PELAYANAN KESEHATAN TK LANJUTAN MANFAAT KESEHATAN-KURATIF & REHABILITATIF PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 22 Pelayanan kesehatan Non Spesialistik:  Administrasi pelayanan  Pelayanan promotif dan preventif.  Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis  Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif  Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai  Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis.  Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama.  Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi RAWAT JALAN Administrasi pelayanan Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; Pelayanan alat kesehatan implant Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis Rehabilitasi medis Pelayanan darah Pelayanan kedokteran forensik Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan RAWAT INAP Perawatan Inap non Intensif Perawatan Inap di Ruang Intensif Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun

24 PELAYANAN KATASTROPIK seluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik  Tidak ada Iur Biaya JENIS PENYAKITMANFAAT Penyakit Gagal Ginjal Pelayanan Akomodasi, Diagnostik, Laboratorium maupun Tindakan yang dibutuhkan baik untuk penanganan penyakit katastrofik sebagai penyakit utama maupun kondisi penyulit yang menyertai Penyakit Jantung (Tindakan invasive / non invasive) Kanker Penyakit Kelainan Darah (Thalasemia, Hemofilia) Penggunaan Alat Kesehatan Canggih MRI MS CT Radioisotop Radioterapi Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014

25 MANFAAT KESEHATAN – Hak Kelas Perawatan PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 23 Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun Peserta PBI Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III Peserta PBI Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III Peserta Askes Sosial setara gol.I&II TNI/POLRI setara gol I & II Pegawai pemerintah non PNS setara gol I&II Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali PTKP dengan status kawin dengan 1 (satu) anak Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II Peserta Askes Sosial setara gol.I&II TNI/POLRI setara gol I & II Pegawai pemerintah non PNS setara gol I&II Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali PTKP dengan status kawin dengan 1 (satu) anak Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II Pejabat negara Peserta Askes Sosial setara gol.III & IV TNI/POLRI setara gol III & IV Pegawai pemerintah non PNS setara gol III&IV Veteran & Perintis Kemerdekaan Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali PTKP dengan status kawin dengan 1 (satu) anak Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I Pejabat negara Peserta Askes Sosial setara gol.III & IV TNI/POLRI setara gol III & IV Pegawai pemerintah non PNS setara gol III&IV Veteran & Perintis Kemerdekaan Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali PTKP dengan status kawin dengan 1 (satu) anak Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I III III Peserta yang ingin kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan: mengikuti asuransi kesehatan tambahan membayar sendiri selisih biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. Peserta yang ingin kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan: mengikuti asuransi kesehatan tambahan membayar sendiri selisih biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 24

26 PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; Perbekalan kesehatan rumah tangga; Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; Perbekalan kesehatan rumah tangga; Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 25 26

27 MANFAAT KESEHATAN – Pelayanan Obat Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 32 Pelayanan obat & bahan medis habis pakai untuk Peserta Jaminan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan berpedoman pada daftar dan harga obat, dan bahan medis habis pakai yang ditetapkan oleh Menteri. Daftar dan harga obat & bahan medis habis pakai ditinjau kembali paling lambat 2 (dua) tahun sekali Pelayanan obat & bahan medis habis pakai untuk Peserta Jaminan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan berpedoman pada daftar dan harga obat, dan bahan medis habis pakai yang ditetapkan oleh Menteri. Daftar dan harga obat & bahan medis habis pakai ditinjau kembali paling lambat 2 (dua) tahun sekali

28 ALUR PELAYANAN KESEHATAN Pasien Puskesmas/ Dokkel Puskesmas/ Dokkel RS Pasien pulang Pasien pulang Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis Rujukan Gawat Darurat Pelayanan 0bat Pelayanan 0bat Perlu rawat Inap Perlu rawat Inap RITL RJTL Pasien pulang ya tidak ya Pasien Rujuk Balik Gate Keeper Sistem Rujukan merupakan kunci sistem pelayanan bermutu, efektif dan efisien ! Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014

29 PPDM Tipe 2 PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT BAGI PESERTA PENYANDANG DIABETES MELITUS TIPE 2 PPHT PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT BAGI PESERTA PENYANDANG HIPERTENSI PROLANIS Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014

30 Peserta Askes Menderita Kencing Manis dan Hipertensi Menyatakan kesediaan dan mendaftar sebagai peserta Peserta Askes Menderita Kencing Manis dan Hipertensi Menyatakan kesediaan dan mendaftar sebagai peserta SYARAT MENJADI PESERTA PROLANIS Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014

31 Peserta Kemandirian Status kesehatan tercatat secara individu Mendapat jadwal konsultasi dan pengambilan obat ( SMS, Telepon) Pelayanan obat cepat di apotek  Delivery PPK Kualitas Pelayanan Kepuasaan Peserta Experience Skills Manfaat PROLANIS Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014

32 JARINGAN PROVIDER – KC …. Kab… - Kab … - Kab …. JARINGAN PROVIDER – KC …. Kab… - Kab … - Kab …. √ Puskesmas √ Dokter keluarga √ Dokter Gigi Keluarga√ Klinik/ BP Umum √ Puskesmas √ Dokter keluarga √ Dokter Gigi Keluarga√ Klinik/ BP Umum RSUP Dr Kariadi RSU Kota Semarang RSU Tugurejo RS Jiwa Amino Gondo. RS Bahayangkara RST Bhakti Wira Tamtama RS Telogorejo RS Elisabeth RS Roemani RS Pantiwilasa Citarum RS Pantiwilasa Dr Cipto RS Sultan Agung RS William Both RS Banyumanik RSUP Dr Kariadi RSU Kota Semarang RSU Tugurejo RS Jiwa Amino Gondo. RS Bahayangkara RST Bhakti Wira Tamtama RS Telogorejo RS Elisabeth RS Roemani RS Pantiwilasa Citarum RS Pantiwilasa Dr Cipto RS Sultan Agung RS William Both RS Banyumanik RUMAH SAKIT RS Permata Medika RSUD Ungaran RSUD Ambarawa RS Ken Saras RSUD Soewondo Kendal RSUD Sunan Kalijaga Demak RS Pelita Anugerah RS NU Demak RSUD Grobogan RS Panti Rahayu RS Permata Bunda RS PKU Muh Gubug RS Permata Medika RSUD Ungaran RSUD Ambarawa RS Ken Saras RSUD Soewondo Kendal RSUD Sunan Kalijaga Demak RS Pelita Anugerah RS NU Demak RSUD Grobogan RS Panti Rahayu RS Permata Bunda RS PKU Muh Gubug APOTEK Semua Instalasi Farmasi RS Provider Perusda Apotek Kendal Apotek Sana Farma Apotek kartika Apokte KF 17 Apotek KF Banyumanik Apotek Waras Apotek Sari Husada Apotek Husada Apotek Dadi Jaya Apotek Borobudur Apotek Enggal Saras Semua Instalasi Farmasi RS Provider Perusda Apotek Kendal Apotek Sana Farma Apotek kartika Apokte KF 17 Apotek KF Banyumanik Apotek Waras Apotek Sari Husada Apotek Husada Apotek Dadi Jaya Apotek Borobudur Apotek Enggal Saras LABORATORIUM Jaringan Lab CITO Jaringan lab SARANA MEDIKA Jaringan Lab CITO Jaringan lab SARANA MEDIKA PMI Kota Semarang Kab. Semarang Kab. Kendal Kab. Grobogan Kab. Demak Kota Semarang Kab. Semarang Kab. Kendal Kab. Grobogan Kab. Demak OPTIK International Pandanaran Bina Sehat Intan SA Ismail Wahyu International Pandanaran Bina Sehat Intan SA Ismail Wahyu Nusantara Sentral Damai Sadar BETA Nusantara Sentral Damai Sadar BETA

33 ASKES CENTER DI RUMAH SAKIT Merupakan pusat kendali layanan (Point of Services) di RS dengan fungsi pokok terdiri dari : 1.Layanan Administrasi eligibilitas peserta 2.Pemberian informasi dan penanganan keluhan 3.Koordinasi pelayanan 4.Koordinasi klaim Merupakan pusat kendali layanan (Point of Services) di RS dengan fungsi pokok terdiri dari : 1.Layanan Administrasi eligibilitas peserta 2.Pemberian informasi dan penanganan keluhan 3.Koordinasi pelayanan 4.Koordinasi klaim Dilaksanakan melalui kolaborasi petugas Askes dan petugas RS Askes Center di RS terutama RS Rujukan Utama dikoordinir seorang Koordinator  mempercepat layanan, meningkatkan akuntabilitas, sebagai pengambil keputusan Askes Center di RS terutama RS Rujukan Utama dikoordinir seorang Koordinator  mempercepat layanan, meningkatkan akuntabilitas, sebagai pengambil keputusan PENGHARGAAN : ISSA Good Practice Awards Asia and The Pacific Competition 2012, Awarded to Health Insurance For Government employees Indonesia for an Integrated Administration Service for Insured members at hospital Pelayanan administrasi terintegrasi bagi peserta di RS PENGHARGAAN : ISSA Good Practice Awards Asia and The Pacific Competition 2012, Awarded to Health Insurance For Government employees Indonesia for an Integrated Administration Service for Insured members at hospital Pelayanan administrasi terintegrasi bagi peserta di RS

34 VPN Askes Network VPN 686 contact points- RT OL VPN Askes Network VPN 686 contact points- RT OL Teknologi Sistem Informasi Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 KEMUDAHAN BAGI PESERTA DAN PROVIDER Total Provider yang akan bermitra dengan BPJS pada Awal Implementasi adalah sebanyak RS

35 Tantangan Program a.Pelaksanaan rujukan dan rujuk balik sesuai kompetensi b.Peranan gate keeper dalam pelayanan dasar (mengutaman preventif dan promotif ) c.Awareness stakeholder tentang SJSN dan peran BPJS kesehatan d.Ketersediaan tenaga kesehatan. e.Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan kesehatan bermutu. f.Standarisasi fasilitas kesehatan. g.Standar pelayanan medik yang berlaku Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014

36 Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014 KEMUDAHAN AKSES INFORMASI DAN KELUHAN 36 Mobile Customer Service Hotline Service Kantor Cabang Hallo ASKES Telepon bebas pulsa / ASKES Kantor Divre/ Kantor Cabang/ kantor Operasional Kabupaten Askes Center Di Rumah Sakit

37 BPJS Kesehatan.., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik


Download ppt "Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Semarang, …………….. Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan,"

Presentasi serupa


Iklan oleh Google