Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

EVOLUSI TEKNIK HEMODIALISIS FOKUS PADA HEMODIAFILTRASI Afiatin Divisi Ginjal Hipertensi Departemen IP Dalam FK Unpad- RS. Hasan Sadikin Bandung.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "EVOLUSI TEKNIK HEMODIALISIS FOKUS PADA HEMODIAFILTRASI Afiatin Divisi Ginjal Hipertensi Departemen IP Dalam FK Unpad- RS. Hasan Sadikin Bandung."— Transcript presentasi:

1 EVOLUSI TEKNIK HEMODIALISIS FOKUS PADA HEMODIAFILTRASI Afiatin Divisi Ginjal Hipertensi Departemen IP Dalam FK Unpad- RS. Hasan Sadikin Bandung

2 CURICULUM VITAE Afiatin SpPD KGH Anggota PAPDI, PERNEFRI, INASH, ISN, ISPD and ISHD Staf Divisi Ginjal Hipertensi Dept IP Dalam FK Unpad-RSHS Penanggung Jawab Unit HD : RSHS, Klinik Perisai Husada dan RS. Santosa Bandung Supervisor Penjamin Mutu Unit HD : beberapa RS di Jawa Barat

3 Diffusion for for small molecules >large molecules

4 Diffusion

5 Filtration of water with small and medium sized molecules

6 Convection

7 Diffusion Convection HD Low Flux HD High Flux HDFHFR Adsorbimento su membrana Middle molecular weight toxins Low molecular weight toxins To remove the solutes

8 Molecular bond of a substance on the surface or inner structure of a membrane

9 Klirens online HD dengan monitoring secara komputerisasi Menurunkan Inflamasi Biocompatibilitas yang lebih baik Dan Ultrapure dialysate Pembuangan Toksin Middle Molecule Hemo-diafiltrasi dan Filtrasi Internal Adequacy of Dialysis Monitor volume darah untuk ultrafiltrasi yang lebih aman Dialisis satiap hari dan atau malam hari (nocturnal) untuk mengontrol TD dan Ca x P Kontrol Harga OUTCOME: Kualitas hidup Rehabilitasi Morbiditas & Mortalitas Adekuasi 2000 – masa datang

10 TOKSIN UREMIK DAN DAMPAK PADA VASKULAR

11 SOLUT BERAT MOLEKUL RENDAH LARUT DALAM AIR Conventional Hemodialysis

12 SOLUT BERAT MOLEKUL SEDANG Convective HD

13 Definisi Hemodiafiltrasi HDF suatu RRT ekstrakorporeal dengan prinsip kombinasi difusi dan konveksi untuk meningkatkan pembuangan solut dengan berat molekul beragam. Ultrafiltrasi akan berlebih sehingga diperlkan cairan substitusi untuk mempertahankan target balans cairan. Membran yang dipakai : permeabilitas tinggi

14 Hemodiafiltration ReplacementSolution DialysateSolution Blood In Blood Out to waste (from patient) (to patient) HIGH PRESS LOW PRESS HIGH CONC LOW CONC

15 Kombinasi ultrafiltrasi dan difusiion Modalitas dialisis efektifAn effective dialysis modality Memperluas spektrum toksin uremik yang terbuang sampai berat molekul sedang sd berat Cairan dialisat ultrapure Cairan substitusi steril Membran : High-flux dan sintetik Sirkuit ekstrakorporeal dengan biocompatibilitas tinggi HDF

16

17 < Hemoconcentration < TMP < Depurative efficiency < Hemoconcentration < TMP < Depurative efficiency PRE-DILUTIONPOST-DILUTIONMIXEDMID-DILUTION INFUSION PRE INFUSION POST PILIHAN UNTUK REINFUSION

18 Predilution On-Line HDF Cairan substitusi masuk ke dalam sirkuit sebelum dializer dialyzer Permeabilitas membran meningkat - filtrasi dari darah yang terdilusi - Kecepatan infus lebih tinggi - konveksi lebih baik - klirens solut BM sedang meningkat tetapi … Dilusi akan menurunkan efisiensi : gradien konsentrasi akan menurun sehingga difusi menurun menurunkan klirens solut dengan BM rendah Filtrate (UF + HDF ) blood (in) blood pump Substituate (pre) HDF pump blood (out)

19 Postdilution On-Line HDF Cairan substitusi masuk ke dalam sirkuit setelah dializer Pembuangan solut BM rendah paling baik dengan teknik ini, – filtrasi dari darah yang belum terdilusi Tetapi … ultrafiltrasi terbatas karena hemokonsentrasi viskositas darah yang tinggi terbentuknya lapisan protein sekunder polarisasi membran Dan membutuhkan QB yang tinggi Filtrate (UF + HDF) blood (in) blood (out) Substituate (post) HDF pump blood pump

20 Cairan substitusi masuk ke sirkuit secara bersamaan (simultan) sebelum dan sesudah dializer dan diatur oleh sistem ( feedback system) Meningkatkan permeabilitas dializer terhadap air dan solut krn… Dilusi diatur secara individual dan memperbaiki rheologi darah Kecepatan filtrasi tinggi → memperbaiki proses konveksi → meningkatkan pembuangan solut Aman dari kehilangan albumin yang terjadi pada TMP tinggi Best of both worlds! feedback control Filtrate (UF + HDF) blood (in) blood pump Substituate (pre) HDF pump 1 blood (out) Substituate (post) HDF pump 2 Mid-dilution HDF

21 Olpur Mid-Dilution HDF Filter

22

23 Indikasi HDF Pasien PGK yang tidak stabil : –Penyakit kardiovaskular berat –Hipotensi kronik –Diabetes –Usia tua –Pasien dengan kenaikan BB interdialitik yang tidak terkontrol –Pasien PGK dengan kebutuhan dosis dialisis yang tinggi dan mencakup pengeluaran toksin dengan semua jenis BM –Pasien Gangguan Ginjal Akut yang kritis

24 KEUNTUNGAN KLINIS HDF Klirens dialisis tercapai dengan mudah Menurunkan risiko β2-microglobulin amyloidosis Menurunkan kadar toksin dengan BM sedang Memperbaiki toleransi kardiovaskular Menunjang keberhasilan terapi anemia Penurunan harga cairan substitusi dengan persediaan secara online (seperti dialisat) Keberhasilan : mortalitas dan morbiditas

25

26 < >50  2 microglobulin and risk of death Relative Risk of Death [  2 M] 2 mg/l Cheung AK et al NEMO Study JASN(ePub 2005)

27 Myogl 16kd Urea 60d Creat 113d Osteoc 5.8kd β2M 11.8kd Middle molecules removal in HDF versus LF-HD and HF-HD P>0.01

28 Bonforte G et al. Blood Purif, 2002

29 Risiko relatif mortalitas pada tipe dialisis Kidney Int (2006) 69, 2087–2093 n = 2165, adjusted for age, sex, time on dialysis, comorbidity. Weight, catheter, Hb, alb, nPCR, Kt/V, EPO, Qol

30 Masalah Pada Hemodiafiltrasi 1.Penggabungan konveksi dan difusi 2.Kualitas dan kuantitas cairan reinfusi 3.Kehilangan komponen fisiologis dalam ultrafiltrat ? ?

31 Hemo- diafiltration Reinfusion (HFR) Qb i Qb o Qd i Qd o Out QR Convection Diffusion QR = Out ∆ Weight Adsorption by hydrophobic resin HFR metoda dialisis yang menggunakan konveksi, difusi dan adsorpsi pada waktu yang sama. Dializer terdiri menjadi 2 bagian satu untuk konveksi dan satu untuk difusi

32 Dialysate out Dialysate in uf Adsorption Convection (through protein leaking membrane) Diffusion Hemodiafiltrasi dengan reinfusi endogen Pembuangan toksin uremik dengan adsorpsi Reinfusi dari molekul fisiologis

33 Selecta sorbent cartridge  40 mL of free resin in physiological solution  Great sorbing surface (more than 700 m 2 /mL of resin)  High efficiency for medium-high molecular weight solutes.

34 HFR – APA SAJA YANG DIADSORPSI  Macrophage inflammatory protein-  (MIP-  )  Macrophage inflammatory protein-  (MIP-  )  Tumor necrosis factor-  (TNF-  )  Monocyte chemotactic protein (MCP-1)  Epithelial neutrophil activating peptide 78 (ENA- 78)  Angiogenina   2 microglobulin  Homosistein  Interleukin 5  Interleukin 6  Interleukin 7  Interleukin 8  Interleukin 10 (?)  Interleukin 12p70  Interleukin 16  Interleukin 18

35 HFR – APA YANG TIDAK DIADSORPSI  Ca ++  Mg ++  HCO 3 -  Asam amino esensial  Asam amino lain  Albumin  Urea  Creatinin  Uric acid  Fosfat  Glucosa  Na +  K +

36 PASIEN KANDIDAT HFR Malnutrition Inflammation Syndrome Malnutrition Chronic Inflammation Atherosclerosis General Poor Condition

37 Inflammation is common in CKD and HD patients Stenvinkel et al Zoccali et al Qureshi et al Zimmermann et al Yeun et al Santamaria et al Spain (Cordoba) USA Germany Sweden Italy Sweden

38 Status Pro-inflammatory pada hemodialisis Faktor * Dialysis-dependents * Dialysis-independents “UREMIA”PROSEDUR Oxidative stress

39

40 Panichi, V. et al. Nephrol. Dial. Transplant : ; doi: /ndt/gfi189 Variasi kadar serum CRP selama studi

41 Panichi, V. et al. Nephrol. Dial. Transplant : ; doi: /ndt/gfi189 Variasi kadar serum IL-6 selama studi

42 BHD start BHD end HFR AF 1 start HFR AF 1 end HFR std start HFR std end HFR AF 2 start HFR AF 2 end BHD HFR AF 1 HFR std HFR AF 2 P = 0.01 Kebutuhan ESA Bolasco, Granada 2009

43 Y = x R 2 = 0.63 r = Korelasi antara Hb dan kebutuhan ESA ESAs IU/month (x 1000) Hb (g/dL) Bolasco, Granada 2009

44 AA Non Esensial p < 0.05 * Ragazzoni E et al. Giorn It Nefrol 2004; 21 S85-S90 Studio clinico comparativo su plasma (n = 11)

45 AA Esensial p < 0.05 * Ragazzoni E et al. Giorn It Nefrol 2004; 21: S85-S90 Studio clinico comparativo su plasma (n = 11)

46

47

48 Th/ EPO Stop Kadar Hemoglobin Pasien dengan HFR

49 Pasien A Pasien B Kadar β2M pada pasien dengan HFR

50 Kesimpulan (1) Evolusi teknologi HDF membuat teknik lebih sederhana dan aman Modifikasi HDF standar dapat mengeksplorasi modalitas terapi baru yang tetap mempertahankan prinsip kombinasi difusi dan konveksi HDF sudah jelas memberikan keuntungan tetapi pasien GGT tetap memiliki masalah dengan inflamasi, stress oksidatif dan morbiditas dan mortalitas tinggi karena kelainan kardiovaskular.

51 Kesimpulan (2) Berbagai tipe RRT harus memberikan efek yang baik dari pembuangan toksi dengan sesedikit mungkin kehilangan substansi fisiologis. HFR mungkin dapat menawarkan keuntungan dalam hal-hal yang berhubungan dengan inflamasi dan nutrisi pada pasien-pasien dengan faktor komorbid yang tinggi atau sindroma malnutrisi inflamasi dan atherosklerosis (MIA syndrome)

52


Download ppt "EVOLUSI TEKNIK HEMODIALISIS FOKUS PADA HEMODIAFILTRASI Afiatin Divisi Ginjal Hipertensi Departemen IP Dalam FK Unpad- RS. Hasan Sadikin Bandung."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google