Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Oleh : Dina Imelda Oleh : Dina Imelda Pembimbing : dr. Indriany. W, Sp.S 1 1.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "Oleh : Dina Imelda Oleh : Dina Imelda Pembimbing : dr. Indriany. W, Sp.S 1 1."— Transcript presentasi:

1 Oleh : Dina Imelda Oleh : Dina Imelda Pembimbing : dr. Indriany. W, Sp.S 1 1

2 2 Nama : Tn. W Umur : 52 tahun Pekerjaan : Petani Agama : Islam Alamat : Sukoharjo Tgl Pemeriksaan : ; pk WIB No. RM. :

3 3 Keluhan Utama (Auto & Alloanamnesis) Nyeri kepala yang semakin memberat Keluhan Yang Menyertai T elinga kanan berdenging, penurunan pendengaran telinga kanan, pusing berputar, jalan tidak seimbang, muntah tanpa mual, tebal pada wajah sebelah kanan

4 1 Tahun SMRS -NK semakin memberat, cekot-cekot di kepala bagian depan menjalar ke kanan lalu ke bagian belakang kepala. -NK ringan, singkat, hilang timbul dengan frekuensi jarang dan kadang hilang dengan obat warung dan beristirahat. -Tidak dirasakan setiap hari, hanya kadang timbul, tidak tentu harinya. -Tidak mengganggu aktifitas, dan mual muntah (-) -Mata merah (-), dahi dan wajah berkeringat separuh (-), kelopak mata bengkak (-) ataupun hidung berair (-) saat nyeri kepala. 4

5 RPS Cont... 8 Bulan SMRS -Pendengaran telinga kanan ↓ dan berdenging, tidak tentu munculnya, hilang timbul, tidak berdenyut dan tidak memberat, dengan frekuensi cukup sering namun tidak setiap hari. -Keluar cairan dari telinga kiri (+), pusing berputar (-), nyeri telinga, ataupun mendengar suara-suara aneh selain berdenging tersebut. -Tidak ada obat-obatan yang rutin diminum sebelumnya. -Tidak ada riwayat terpapar suara yang sangat keras. -Muntah tanpa mual (+) 5

6 RPS Cont... 3 Bulan SMRS -NK mulai dirasa cukup sering dan mengganggu  penderita pergi ke dokter puskesmas dan minum obat  tidak terlalu banyak membantu -Muntah tanpa mual (+) -Tidak ada keluhan pandangan kabur atau dobel. 6

7 RPS Cont.. 1 Bulan SMRS -NK semakin jelas dirasakan, dan dirasa semakin memberat -Mulai mengganggu aktivitasnya  dirawat di RSDM selama 8 hari  lalu pasien pulang ke rumah. -Saat di rumah pasien merasakan sakit kepala, disertai muntah, pusing berputar yang tidak diperburuk oleh perubahan posisi kepala, jalan tidak seimbang -Istri ps  bibir ps agak merot ke kanan saat bicara 7

8 RPS Cont.. Saat kontrol di RSDM penderita dalam keadaan sadar. Tidak ada kesulitan untuk membedakan bau-bauan. Masih dapat membedakan rasa asam, asin, manis dan pahit. Masih dapat makan dan minum tanpa tersedak. Gangguan BAB dan BAK (-) Kejang (-) dan Riwayat demam (-) Riwayat sering bangun tidur malam untuk kencing (-), sering haus (-), nafsu makan tidak bertambah dan penurunan berat badan (-) Riwayat cedera kepala sebelumnya (-) 8

9 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa: disangkal Riwayat darah tinggi: disangkal Riwayat sakit gula : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat cedera kepala: disangkal Riwayat keluar cairan dari telinga : saat kecil (+) 9

10 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa: (-) Riwayat sakit darah tinggi: (-) Riwayat sakit gula: (-) Riwayat sakit jantung : (-) Keadaan sosial ekonomi Keadaan sosial ekonomi Pasien adalah seorang ayah dengan 3 orang anak, tinggal serumah dengan istrinya, bekerja sebagai petani serta berobat dengan fasilitas BPJS 10

11 Riwayat Kebiasaan Riwayat Kebiasaan Keadaan gizi : kesan cukup 11

12 12 Status Interna : Kesan Umum : Kompos mentis, gizi kesan cukup BB 65 kg,TB 170 cm,BMI = (BB Normal) Tanda Vital: TD 130/80 mmHg : N 80 x/mnt, reguler, isi kuat : RR 18 x/mnt : T 36,5 °C : VAS 30% Kepala: bentuk kepala normal Leher: P > KGB (-) bruit (-) Ketiak dan lipat paha: P>KGB(-)

13 Jantung: I : iktus cordis tidak tampak P : iktus kordis tidak kuat angkat P : kesan batas jantung melebar A : BJ I-II reguler, bising (-) Jantung: I : iktus cordis tidak tampak P : iktus kordis tidak kuat angkat P : kesan batas jantung melebar A : BJ I-II reguler, bising (-) 13 Paru dan Dada: I : pengembangan simetris : P : fremitus raba kiri = kanan : P : sonor / sonor : A : vesikuler (+/+), suara tambahan(-/-) wheezing (-/-) Paru dan Dada: I : pengembangan simetris : P : fremitus raba kiri = kanan : P : sonor / sonor : A : vesikuler (+/+), suara tambahan(-/-) wheezing (-/-)

14 Abdomen: I : cembung, vena tidak tampak P : supel, hepar, lien & massa tak teraba P : timpani A: bising usus (+) kesan normal Abdomen: I : cembung, vena tidak tampak P : supel, hepar, lien & massa tak teraba P : timpani A: bising usus (+) kesan normal 14 Status Psikiatri -Emosi: dbn -Proses berpikir: dbn -Kecerdasan: Daya ingat : normal Menghitung : normal -Perhatian: dbn Status Psikiatri -Emosi: dbn -Proses berpikir: dbn -Kecerdasan: Daya ingat : normal Menghitung : normal -Perhatian: dbn

15 Status Neurologis Kesan Umum & Fungsi luhur a.Kepala : normal b.Kesadaran : kompos mentis / E4 V5 M6 c.Cara berbicara : dbn d.Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik : (-) agnosia visual : (-) e. Fungsi psikomotorik : dbn 15

16 Status Neurologis Meningeal Sign Kaku kuduk: (-) Tanda Laseque: (-/-) Tanda Kernig: (-/-) Tanda Brudzinski I: (-) Tanda Brudzinski II: (-) Tanda Brudzinski III: (-) Tanda Brudzinski IV: (-) 16

17 Status Neurologis Kolumna Vertebralis Kel. Bentuk: (-) Nyeri tekan/ketok: (-) Tanda Patrick : (-) Tanda Kontrapatrick: (-) Gerak V.Cervikal (pasif): fleksi, ekstensi & rotasi pasif: dbn Gerak tubuh: membungkuk, ekstensi, dan deviasi lateral: dbn 17

18 Status Neurologis Status Neurologis Saraf Otak 18 Nervus I (Olfaktorius) Anosmia: -/- Parosmia: -/- Halusinasi: -/- Nervus II (Optikus) Kanan Kiri Visus: >3/60 >3/60 Kacamata: (-) (-) Lapang Pandang: dbn dbn Warna: dbn dbn Funduskopi: dbn dbn

19 Status Neurologis Saraf otak Nervus III, IV, VI KananKiri Celah mata: simetris simetris Posisi bola mata: ditengah ditengah Gerak bola mata: dbn dbn Pupil : ukuran: 3 mm 3 mm bentuk: bulat bulat R. cahaya langsung: (+) (+) R. cahaya tak langsung: (+) (+) Konvergensi: dbn dbn Akomodasi: dbn dbn 19

20 Status Neurologis Saraf Otak Nervus V Kanan Kiri Sensorik I : ↓ dbn Sensorik II : ↓ dbn Sensorik III : ↓ dbn Otot kunyah : dbn dbn Refleks kornea : (+) (+) Sensorik lidah : dbn dbn 20

21 Status Neurologis Saraf Otak Nervus VII Saat diam Saat gerak Kanan kiri kanan kiri Otot dahi: sisi kiri lebih tinggi simetris Tinggi alis: sisi kiri lebih tinggi simetris Sudut mata:simetris simetris Sudut mulut: simetris simetris Lipatan nasolabial: simetris sisi kiri lebih tinggi Memejamkan mata:simetris simetris Meringis: sisi kiri lebih tinggi Sekresi air mata: dbn Pengecap lidah: manis (dbn)asam (dbn) asin (dbn) Hiperakusis:(-/-) 21

22 Status Neurologis Saraf Otak Nervus VIII Kanan kiri Pendengaran:↓ dbn Tinitus: (+) (-) Vertigo: (+) Nistagmus: : (+) (+) Bidirectional Horizontal, fase cepat ke kiri Kesan: SNHL AD 22 Tes Garpu TalaADAS Rinne(+) Schwabachmemendeknormal WeberLateralisasi ke kiri

23 Status Neurologis Saraf Otak Nervus IX dan Nervus X Kanan Kiri Refleks muntah: (+) (+) Pengecapan: pahit (dbn) Posisi uvula: di tengah Arkus faring: simetris Menelan : dbn Bersuara: dbn Fenomena Vernet Rideau: simetris 23

24 Status Neurologis Saraf Otak Nervus XI Kanan Kiri Bentuk otot: dbn dbn Mengangkat bahu : dbn dbn Berpaling: dbn dbn 24

25 Status Neurologis Saraf Otak Nervus XII KananKiri Atrofi lidah: (-) (-) Kekuatan: dbndbn Posisi diam: ditengah Posisi dijulurkan: ditengah 25

26 Status Neurologis Sistem Koordinasi Kanan Kiri Gerakan abnormal: (-) (-) Uji jari-jari tangan: dismetria dbn Uji pronasi dan supinasi: disdiadokokinesia dbn Uji hidung-jari-hidung: dismetri dbn Tapping jari-jari tangan: dismetria dbn Uji tumit lutut: dbn dbn Cara berjalan: sde Uji Romberg: sde 26

27 Status Neurologis Sistem Sensorik Lengan Tungkai Kanan Kirikanan kiri Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superfisial: dbn dbn dbn dbn Rasa suhu : dbn dbn dbn dbn Rasa raba ringan : dbn dbn dbn dbn Rasa proprioseptif Rasa getar : dbn dbn dbn dbn Rasa tekan : dbn dbn dbn dbn Rasa nyeri tekan : dbn dbn dbn dbn Rasa gerak dan posisi: dbn dbn dbn dbn 27

28 Status Neurologis Sistem Sensorik Rasa kortikal Kanan Kiri Stereognosis : dbn dbn Barognosis :dbn dbn Pengenalan 2 titik : dbn dbn 28

29 Status Neurologis Sistem Otonom Miksi : dbn Defekasi: dbn Salivasi: dbn Sekresi keringat: dbn 29

30 Status Neurologis Sistem Motorik & Refleks Ekstremitas Superior 30 Lengan Atas bawah tangan Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan: N N N N N N Tonus : N N N N N N Kekuatan Fleksi: Ekstensi : Reflek fisiologis Bisep: +2 / +2 Trisep: +2 / +2 Reflek patologis Hoffman: (- / -) Tromner: (- / -) Lengan Atas bawah tangan Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan: N N N N N N Tonus : N N N N N N Kekuatan Fleksi: Ekstensi : Reflek fisiologis Bisep: +2 / +2 Trisep: +2 / +2 Reflek patologis Hoffman: (- / -) Tromner: (- / -)

31 Status Neurologis Sistem Motorik & Refleks Ekstremitas Inferior 31 Tungkai atas bawah kaki Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : N N N N N N Tonus : N N N N N N Kekuatan Fleksi : Ekstensi : Klonus Lutut: (-/-) Kaki : (-/-) Tungkai atas bawah kaki Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : N N N N N N Tonus : N N N N N N Kekuatan Fleksi : Ekstensi : Klonus Lutut: (-/-) Kaki : (-/-)

32 Status Neurologis Sistem Motorik & Refleks Refleks Fisiologis & Patologis 32 kanankiri Refleks Patella :+2 +2 Refleks Achilles : Reflkes Babinski :(-) (-) Refleks Chaddock :(-) (-) Refleks Openheim : (-) (-) Refleks Gordon :(-) (-) Refleks Schaeffer :(-) (-) Refleks Mendel B :(-) (-) Refleks Rosolimo :(-) (-) Refleks dinding perut :( + ) ( + ) kanankiri Refleks Patella :+2 +2 Refleks Achilles : Reflkes Babinski :(-) (-) Refleks Chaddock :(-) (-) Refleks Openheim : (-) (-) Refleks Gordon :(-) (-) Refleks Schaeffer :(-) (-) Refleks Mendel B :(-) (-) Refleks Rosolimo :(-) (-) Refleks dinding perut :( + ) ( + )

33 Status Neurologis Sistem Motorik & Refleks Refleks Primitif Refleks memegang: (-) Refleks snout: (-) Refleks menghisap: (-) Refleks palmo-mental: (-/-) 33

34 34 A. Laboratorium TGL28/08/14 29/08/14 Hemoglobin15.0 g/dl Hematokrit/Hct44 % RBC4.90 x 10 6 /µL WBC7.5 x 10 3 /µL PLT Ur/Cr10/0.9 mg/dl OT/PT 22/23 U/L GDS GDP/2PP 110 mg/dl 90 mg/dl Golongan darahO PT/aPTT INR 13.7/ Na/K/Cl138/3.9/107 HBsAgNon Reaktif Kol.Total LDL/HDL/TG /35/41 As. Urat5.2

35 1.CT Scan Kepala Kontras (28 Agustus 2014) Calvaria intak Kranioserebral space tak tampak kelainan Orbita, mastoid dan sinus paranasalis kanan dan kiri tak tampak kelainan Pons, cerebellum dan cerebellopontine angle tak tampak kelainan Sulci dan gyri normal Sistem ventrikel dan sisterna menyempit Midline shifting (-) Kesan: Edema cerebri 35

36 CT Scan Kepala Tanpa Kontras

37 2. Rontgen Thorax PA (28 Agustus 2014) Cor : Besar & bentuk normal Pulmo: Tak tampak infiltrat dikedua lapang paru, corakan bronkhovaskular normal Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam Hemidiafragma kanan kiri normal Trakea di tengah Sisterna tulang baik Kesan : Cor & Pulmo tak tampakkelainan 3. EKG (28 Agustus 2014) : SR, HR 80 x/mnt 37

38 Ro Thorax

39 EKG JANTUNG 39

40 4.MRI Brain Kontras (23 Oktober 2014) Tampak lesi hipointense di CPA kanan ukuran 9,2x13,3x16,5mm, batas tegas, tepi ireguler, melekat pada n. 7/8 kanan, serta masuk ke dalam MAI Sulci dan gyri tampak baik Sistem ventrikel dan sisterna tampak baik Cerebellum dan pons tak tampak kelainan Tak tampak midline shifting Orbita, nervus dan musculus extraoculi tampak baik Mastoid dan sinus paranasalis kanan di luar lesi tampak baik Kesan: Lesi hipointense di CPA kanan, melekat pada N. VII/VIII kanan, serta masuk ke dalam MAI suspek vestibuler schwannoma kanan 40

41 41

42 42

43 5.BERA (19 November 2014) Motorik: dalam batas normal Blink: stimulasi kanan : R1, R2 ipsilateral, R2 kontralateral: dbn stimulasi kiri : R1, R2 ipsilateral, R2 kontralateral: dbn ABR Kiri: pemanjangan latensi I-III ABR Kanan: pemanjangan latensi I-III Kesan: secara elektrofisiologis terdapat defek pada jalur dari proksimal N. VIII-pons inferior bilateral 6.Audiometri dan Tympanometri (01 September 2014) Audiometri: SNHL AD Tympanometri: AD: Type AD AS: Type B 43

44 a. Anamnesis: Cephalgia kronik progresif Penurunan pendengaran telinga kanan Tinitus telinga kanan Bibir merot ke kanan saat bicara Muntah Pusing berputar Jalan tidak seimbang Tebal pada wajah sebelah kanan 44

45 b. Pemeriksaan Fisik Status interna: Tanda vital: dbn, VAS: 30% Status neurologis: Kesadaran: GCS E4 V5 M6, kompos mentis Fungsi luhur: dbn Tata bicara: dbn Fungsi sensoris : hipoestesi facial dextra Fungsi motorik : dbn Nervi craniales : parese N. V kanan, parese N. NII kanan LMN, Tinitus AD, Obs. Hearing loss AD, Nistagmus horizontal bidirectional, vertigo Koordinasi cerebellum: dismetria kanan, disdiadokokinesia kanan 45

46 c. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium: dbn CT Scan Tanpa Kontras: Edema cerebri Rontgen ThoraxPA: Tidak ada kelainan EKG: Irama sinus, HR 80 x/menit MRI Brain Kontras: Susp. vestibuler schwannoma kanan BERA: Secara elektrofisiologis terdapat defek pada jalur dari proksimal N. VIII-pons inferior bilateral Audiometri dan Tympanometri: SNHL AD; AD type AD; AS type B 46

47 47 Diagnosis Neurologis Diagnosis klinis: Cephalgia kronik progresif, parese N. V sensorik kanan, parese N. VII kanan LMN, hearing loss AD, tinitus AD, Nistagmus horizontal bidirectional, vertigo, gangguan koordinasi ekstremitas kanan, vomitus Diagnosis topis: Cerebellopontin angle kanan Diagnosis etiologis: Susp. Neuroma Akustik

48 48 A.Pengobatan Umum prinsip 6 B B.Pengobatan medikamentosa Dexamethasone 3x0.5mg Metoklopramide 2x10 mg (K/P) Dimenhidrinat 2x1 (K/P) Paracetamol 2x 1000 mg tab p.o (K/P)

49 49 C.Non Medikamentosa Fisioterapi Edukasi keluarga

50 Rehabilitasi Medik (29 Agustus 2014)  FT: strenghtening extremitas inferior; latihan keseimbangan berdiri; latihan mobilisasi berdiri-jalan dengan walker THT (29 Agustus 2014)  Ass: Obs. Tinitus & Hearing Loss AD Plan: Audiometri & Tympanometri Bedah Saraf (03 November 2014)  Ass: SOP regio CPA kanan dd/ neuroma akustik  Dari bagian bedah saraf belum ada tindakan karena tidak ada tanda peningkatan TIK 50

51 IX. PROGNOSIS Ad Vitam: Dubia Ad Bonam Ad Sanam: Dubia Ad Bonam Ad Fungsionam: Dubia Ad Bonam 51

52 52 TERIMA KASIH


Download ppt "Oleh : Dina Imelda Oleh : Dina Imelda Pembimbing : dr. Indriany. W, Sp.S 1 1."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google