Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Diskusi Kasus Nyeri Sendi

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "Diskusi Kasus Nyeri Sendi"— Transcript presentasi:

1 Diskusi Kasus Nyeri Sendi
Oleh: Raymond Surya Liana Srisawitri Muncieto Andreas Valencia Livia Adityo Budiarso Wynne Oktaviane L D Winoyoko Sidimontro

2 Identitas Diri Nama : Ny M Nomor RM : 289-70-89
Tanggal lahir : 1 Agustus 1966 Usia : 47 tahun Agama : Islam Alamat : Jalan Pesanggrahan Riwayat Pendidikan : Akademi kebidanan Pekerjaan : Bidan

3 Keluhan Utama Pasien datang untuk kontrol

4 Riwayat Penyakit Sekarang
10 bln lalu Nyeri sendi jari tangan dan kaku pada pagi hari Kaku >1jam  membaik dgn aktivitas Bengkak Berobat, dikatakan RA, mendapat MTX, berhenti obat 1 bln lalu Nyeri sendi, kaku, bengkak, dan panas diantara jari tangan dan kaki Diberikan MTX Hasil RF (-) Saat ini Nyeri di lutut kanan setelah aktivitas Membaik dgn istirahat Riwayat patah tulang

5 Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit dalam Keluarga Riwayat tekanan darah tinggi, stroke, serangan jantung tidak ada Riwayat DM tidak ada Alergi (+) seafood dan ibuprofen Tekanan darah tinggi, DM, kolesterol tinggi, stroke, serangan jantung disangkal Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan Pasien bekerja sebagai pegawai RSCM di poliklinik kebidanan Pasien berobat menggunakan Askes

6 Pemeriksaan Fisik Kesadaran: komposmentis
Keadaan umum: tampak sakit ringan Tekanan darah: 130/80 mmHg Nadi: 88 x/menit Suhu: 36,50 C Pernapasan: 18 x/menit Tinggi badan: 155 cm Berat badan: 75 kg IMT: 31,21 kg/m2 Status gizi: obese II Kulit : Warna sawo matang, tidak tampak kelainan Kepala: Normocephal, tidak ada deformitas Rambut: Warna hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva pucat tidak ada, sklera ikterik tidak ada Gigi dan mulut: Oral hygiene baik Leher: JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB maupun tiroid Jantung: bunyi jantung I-II normal, murmur dan gallop Paru: Bunyi napas vesikular +/+, ronki -/-, wheezing -/- Abdomen: supel, lemas, hati dan limpa tidak teraba, BU normal Ekstremitas: Akral hangat, edema -/-, CRT <2” Tidak terdapat deformitas seperti swan neck, boutoniere, dan deviasi ulnar Terdapat krepitasi pada lutut kanan

7 Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada

8 Masalah, Rencana Diagnosis dan Tatalaksana
Daftar Masalah Rencana Diagnosis Rheumatoid arthritis Osteoartritis Foto polos sendi Pemeriksaan DPL, LED, CRP, RF, anti CCP, Ur/Cr, SGOT/PT Rencana Tatalaksana MTX 1x 7,5mg / minggu Natrium diklofenak 2x50 mg Edukasi untuk menurunkan berat badan, aktivitas fisik yang tidak membebani lutut Fisioterapi

9 Pendekatan Keluhan Muskuloskeletal
Cush JJ, Lipsky PE. Approach to articular and musculoskeletal disorders. In: Dan LL, Dennis LK, Larry J, Anthony SF, Stephen LH, Joseph L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th ed (e-book). McGraw-Hill; 2012.

10 Nyeri bilateral  degeneratif (OA), sistemik, imun (RA)
Nyeri pada Tangan Nyeri Lutut Asal: Intraartikular (OA, RA) Periartikular (bursitis, regangan ligamen) Penjalaran dari gangguan panggul Sebaiknya diperiksa pada posisi berdiri dan terlentang (evaluasi tanda inflamasi) Nyeri bilateral  degeneratif (OA), sistemik, imun (RA) Cush JJ, Lipsky PE. Approach to articular and musculoskeletal disorders. In: Dan LL, Dennis LK, Larry J, Anthony SF, Stephen LH, Joseph L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th ed (e-book). McGraw-Hill; 2012.

11 Pemeriksaan Penunjang
Individu dgn gejala kronik yg tdk respon dgn pengobatan  pem laboratorium Rutin: DPL, reaktan fase akut, serologi Analisis cairan sinovial  monoartritis akut/ infeksi/ artropati akibat kristal  membedakan proses inflamasi dan non inflamasi Foyo polos  riw trauma, curiga inf kronik, disabilitas progresif, monoartikular USG  jar lunak Skintigrafi  metabolik tl dan metastasis CT-Scan  skeleton aksial dan sendi yg sulit terlihat MRI  struktur lebih detail (sumsum tl dan jar lunak) Cush JJ, Lipsky PE. Approach to articular and musculoskeletal disorders. In: Dan LL, Dennis LK, Larry J, Anthony SF, Stephen LH, Joseph L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th ed (e-book). McGraw-Hill; 2012.

12 Rheumatoid Artritis RA  Penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik kronik dan progresif, di mana sendi merupakan target utama. Terjadi peradangan pada sinovial dengan erosi progresif dari tulang  berujung pada deformitas. Dapat mengenai organ-organ di luar sendi Menegakkan diagnosis dan memulai terapi sedini mungkin dapat menurunkan progresifitas penyakit. Prevalensinya di Indonesia kurang dari 0,4%. organ-organ di luar sendi  kulit, jantung, paru-paru, dan mata. Sinovial  (membran yang membatasi kapsul sendi dan memproduksi cairan lubrikasi) Epidemiologi pada kebanyakan populasi di dunia berkisar antara 0,5%-1%. Suarjana IN. Artritis Reumatoid. Sudoyo A, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing; hlm

13 Etiologi Faktor genetik (gen HLA-DRB1, TNFRSR11A) hormon sex
virus dan bakteri (mycoplasma, parvovirus B19, retrovirus, bakteri enterik, mycobacteria, Epstein-barr virus.) Sex hormone  karena Prevalensi RA lebih besar pada jenis kelamin wanita, perbaikan RA saat kehamilan Diduga virus/bakteri ini menginfeksi sel host dan merubah reaktivitas atau respon sel T sehingga mencetuskan timbulnya penyakit. Suarjana IN. Artritis Reumatoid. Sudoyo A, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing; hlm

14 Faktor Faktor Resiko: Jenis kelamin perempuan (prevalensi 3:1 dengan pria) riwayat keluarga umur lebih tua (dekade 4-5) paparan salisilat dan merokok konsumsi kopi lebih dari tiga cangkir per Penurunan resiko Makanan tinggi vitamin D konsumsi the kontrasepsi oral Suarjana IN. Artritis Reumatoid. Sudoyo A, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing; hlm

15 kerusakan tulang serta sendi
Patogenesis interaksi faktor genetik, lingkungan, imunologik disregulasi dari sistem imun Aktivasi dari sel T proliferasi makrofag dan fibroblast sinovial mediator inflamasi respon inflamasi pada sendi aktivasi Sel B antibodi RF dan anti-CCP kompleks imun kerusakan tulang serta sendi Mekanisme inflamasi sendi pada RA dihasilkan dari ineraksi antara faktor genetik, lingkungan, dan imunologik yang menyebabkan disregulasi dari sistem imun dan menyebabkan autoimun. Faktor imunologi yang berperan dalam RA antara lain sel T (terutama CD4+). Aktivasi dari sel T setelah adanya faktor pencetus berupa autoimun atau infeksi menyebabkan proliferasi makrofag dan fibroblast sinovial. Makrofag dan fibroblast mengeluarkan mediator inflamasi (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-12, IL-15, IL-18, and IL-23) dan protease yang menyebabkan respon inflamasi pada sendi dan kerusakan tulang serta sendi. Selain itu, Sel T akan mengaktivasi Sel B yang menghasilkan antibodi seperti RF dan anti-CCP. RF dapat menyebabkan timbulnya kompleks imun dalam sendi yang juga berkontribusi dalam inflamasi sendi. Limfosit menginfiltrasi daerah perivaskular dan terjadi proliferasi sel-sel endotel (neovaskularisasi). Pembuluh darah pada sendi mengalami oklusi oleh bekuan-bekuan kecil atau sel inflamasi. Terjadi pertumbuhan ireguler pada jaringan sinovial yang mengalami inflamasi sehingga terbentuk jaringan pannus. Pannus menginvasi dan merusak rawan sendi dan tulang melalui aktivasi osteoklas. Neovaskularisasi, pertumbuhan irreguler jaringan sinovial pannus Aktivasi osteoklas Suarjana IN. Artritis Reumatoid. Sudoyo A, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing; hlm Shah A, St. Clair EW. Rheumatoid Arthritis. Fauci et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th edition. Philadelphia: McGraw-Hill Companies, Inc; pg

16 Manifestasi Klinis Deformitas : Ankilosis Tendon fleksor tenosinovitis
onset penyakit perlahan diikuti oleh kekakuan sendi pada pagi hari yang berlangsung selama satu jam atau lebih poliartikular >5sendi, dapat juga monoartikular atau oligoartikular (< 4 sendi) pada awal penyakit. Tanda kardinal inflamasi pada awal penyakit atau saat kekambuhan (flare) Umumnya persendian tangan (MCP, PIP), kaki, vertebra servikal, tetapi persendian besar seperti bahu dan lutut juga dapat terkena. umumnya bersifat simetris Deformitas : Ankilosis Tendon fleksor tenosinovitis deviasi ulnar swan-neck deformity boutonniere deformity Z-line deformity pes planovalgus. Tanda cardinal inflamasi dapat ditemukan pada awal penyakit atau saat kekambuhan (flare), namun tidak pada RA yang kronik. Lama kelamaan, sinovitis dapat menyababkan erosi permukaan sendi sehingga terjadi Ankilosis (destruksi sendi disertai kolaps dan pertumbuhan tulang yang berlebihan) Tendon fleksor tenosinovitis merupakan salah satu manifestasi yang menyebabkan berkurangnya ROM, berkurangnya kekuatan genggam, dan trigger fingers. Suarjana IN. Artritis Reumatoid. Sudoyo A, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing; hlm Shah A, St. Clair EW. Rheumatoid Arthritis. Fauci et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th edition. Philadelphia: McGraw-Hill Companies, Inc; pg

17 Manifestasi ekstraartikular
banyak berkembang pada pasien dengan riwayat merokok, onset dini disabilitas, dan serum RF positif. Secondary Sjögren’s syndrome dapat terjadi pada 10% pasien RA, dengan manifestasi keratoconjunctivitis sicca atau xerostomia. Shah A, St. Clair EW. Rheumatoid Arthritis. Fauci et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th edition. Philadelphia: McGraw-Hill Companies, Inc; pg

18 Diagnosis Skor >6 memenuhi criteria definit RA
Kriteria dipakai untuk pasien dengan paling sedikit satu sendi dengan tampakan sinovitis yang tidak dapat dijelaskan dengan penyakit lain. Kriteria klasifikasi RA menurut American College of Rheumatology (ACR) dan European League Against Rheumatism (EULAR) tahun 2010. Shah A, St. Clair EW. Rheumatoid Arthritis. Fauci et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th edition. Philadelphia: McGraw-Hill Companies, Inc; pg Agency for Healthcare Research and Quality. Drug Theray for Rheumatoid Arthritis in Adults: An Update. AHRQ Publication No 2-EHC025-EF

19 Diagnosis Pemeriksaan laboratorium :
Serum rheumatoid factor (RF)  pada 75% pasien dengan RA, sering negatif pada awal penyakit. Anticyclic citrullinated peptide (CCP) antibody  lebih sensitif Analisis cairan sinovial  hitung sel darah putih WBC/µ3 (nilai normal <2000 WBC/µ3 ) Pemeriksaan radiologi untuk diagnosis dan menilai progresi dan kerusakan sendi. Foto polos sendi  osteopenia juxtraartikular, pembengkakan jaringan lunak, joint space loss simetris, dan erosi subchondral. MRI dan USG Analisis cairan sinovial  Pemeriksaan ini dapat mengeksklusi osteoarthritis, infeksi, atau gout.3 Shah A, St. Clair EW. Rheumatoid Arthritis. Fauci et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th edition. Philadelphia: McGraw-Hill Companies, Inc; pg Agency for Healthcare Research and Quality. Drug Theray for Rheumatoid Arthritis in Adults: An Update. AHRQ Publication No 2-EHC025-EF

20 Tata Laksana Tujuan: kontrol nyeri, inflamasi, dan remisi penyakit atau memperkecil aktivitas penyakit. OAINS  Pada penyakit awal atau ringan Tidak dapat memodifikasi penyakit. Penggunaan kronik perlu diminimalisasi (efek gastrointestinal ) Kortikosteroid  mensupresi inflamasi  mengurangi nyeri dan bengkak sendi. metilprednisolon, prednisone, dan prednisolon. Dosis rendah -sedang  mencapai kontrol penyakit sebelum onset DMARDs Flare  diberikan dalam 1-2 minggu. Pada pasien dengan respon buruk terhadap DMARDs prednisone dosis rendah (5-10mg/hari) atau setingkat dapat diberikan sebagai terapi kontrol, namun tidak dianjurkan karena komplikasi jangka panjangnya (osteoporosis, efek gastrointestinal). 3,4 Shah A, St. Clair EW. Rheumatoid Arthritis. Fauci et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th edition. Philadelphia: McGraw-Hill Companies, Inc; pg Agency for Healthcare Research and Quality. Drug Theray for Rheumatoid Arthritis in Adults: An Update. AHRQ Publication No 2-EHC025-EF

21 Tata Laksana Oral disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) 
Kontrol penyakit dalam 6-12 minggu dapat memodifikasi kondisi inflamasi melalui efeknya pada sistem imun. mampu memperlambat atau mencegah perubahan struktural pada RA. methotrexate (MTX), sulfazalazine (SSZ), hydroxychloroquin, dan leflunomide. MTX  first-line. Dosis 10–25 mg/minggu. Pasien dengan penyakit aktif dilakukan monitor tiap 3 bulan dan tatalaksana perlu disesuaikan bila tidak ada peningkatan lebih dari 6 bulan. Efek samping  hepatotoksisitas, myelosupresi, dan infeksi. Folic acid 1 mg/hari untuk mengurangi hepatotoksisistas dikontraindikasikan dalam kehamilan. Rekomendasi penggunaan DMARDs 2012 oleh ACR Shah A, St. Clair EW. Rheumatoid Arthritis. Fauci et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th edition. Philadelphia: McGraw-Hill Companies, Inc; pg Agency for Healthcare Research and Quality. Drug Theray for Rheumatoid Arthritis in Adults: An Update. AHRQ Publication No 2-EHC025-EF

22 Tata Laksana heat and cold theraphy 
kompres hangat : pemanas elektrik, air panas, ultrasonografi, diathermy, atau paraffin untuk mengurangi nyeri dan kaku. Kompres dingin : lebih banyak digunakan pada kejadian akut. Alat-alat ortotik  untuk stabilitas, mengurangi deformitas, dan memperbaiki kelainan posisi. Latihan fisik  Pada RA terkontrol  Aerobik dianjurkan 30 menit beberapa kali seminggu. Pencegahan atrofi otot  aktivitas isometrik. Karena endurance berkurang dan kelemahan merupakan gejala umum pada pasien dengan RA.  Latihan fisik Temprano KK. Rheumatoid Arthritis Treatment & Management. available from cited 8 December 2013.

23 Osteoartritis Kerusakan sendi  hilangnya kartilago hialin secara fokal dan biasanya uniform Prevalensi: >60 thn, >>> wanita Patogenesis: Primer Sekunder Jejas mekanis dan kimiawi  terbentuk molekul abnormal dan produk degradasi kartilago di dalam cairan sinovial sendi  inflamasi sendi, kerusakan kondrosit, dan nyeri OA  kombinasi degradasi rawan sendi, remodeling tulang, dan inflamasi cairan sendi Felson DT. Osteoarthritis. In: Dan LL, Dennis LK, Larry J, Anthony SF, Stephen LH, Joseph L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th ed (e-book). McGraw-Hill; 2012. Soeroso J, Isbagio H, Kalim H, Broto R, Pramudiyo R. Osteoartritis. Dalam: Aru WS, Bambang S, Idrus A, Marcellus S, Siti S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed 5 jilid III. Jakarta: Interna Publishing; hlm

24 Faktor Risiko Felson DT. Osteoarthritis. In: Dan LL, Dennis LK, Larry J, Anthony SF, Stephen LH, Joseph L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th ed (e-book). McGraw-Hill; 2012. United States Bone and Joint Initiative. A New Vision for Chronic Osteoarthritis Management. Report of the May 2012 COAMI Work Group Meeting and Call to Action; 2012.

25 Diagnosis Pemeriksaan Penunjang Riwayat Penyakit Nyeri sendi
Diagnosis  klinis dan radiografi Kriteria Kellgren dan Lawrence Derajat 1: kemungkinan penyempitan ruang sendi dan adanya osteofitik Derajat 2: osteofit dan penyempitan ruang sendi yang definitif Derajat 3: osteofit multipel sedang, penyempitan ruang sendi yang definitif, beberapa sklerosis, dan kemungkinan deformitas tulang Derajat 4: osteofit besar, penyempitan ruang sendi yang terlihat jelas, sklerosis berat, dan deformitas bentuk tulang yang definitif Nyeri sendi Hambatan gerakan sendi Kaku pagi Krepitasi Pembesaran sendi (deformitas) Perubahan gaya berjalan Felson DT. Osteoarthritis. In: Dan LL, Dennis LK, Larry J, Anthony SF, Stephen LH, Joseph L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th ed (e-book). McGraw-Hill; 2012. Soeroso J, Isbagio H, Kalim H, Broto R, Pramudiyo R. Osteoartritis. Dalam: Aru WS, Bambang S, Idrus A, Marcellus S, Siti S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed 5 jilid III. Jakarta: Interna Publishing; hlm

26 Tatalaksana Pemantauan Tatalaksana
Pengukuran nyeri sendi dan disabilitas pada pasien Pengukuran perubahan struktural pada sendi yang terserang Pengukuran proses penyakit yang dinyatakan dengan perubahan metabolisme dari rawan sendi artikuler, tulang subkondral dan jaringan sendi lainnya Non-farmakologis: edukasi, terapi fisik, penurunan berat badan Farmakologis: analgesik oral non-opiat, analgesic topical, OAINS, kondroprotektif, steroid intra-artikuler Terapi bedah: mal alignment, arthroscopic debridement, osteotomi, dan artroplasti sendi total Felson DT. Osteoarthritis. In: Dan LL, Dennis LK, Larry J, Anthony SF, Stephen LH, Joseph L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th ed (e-book). McGraw-Hill; 2012. Soeroso J, Isbagio H, Kalim H, Broto R, Pramudiyo R. Osteoartritis. Dalam: Aru WS, Bambang S, Idrus A, Marcellus S, Siti S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed 5 jilid III. Jakarta: Interna Publishing; hlm

27 Pembahasan kasus

28

29 Rheumatoid arthritis Pasien wanita 47 tahun mengeluh sendi jari-jari tangan nyeri dan kaku > 1 jam saat bangun pada pagi hari 10 bulan (>6 bulan = kronik; kaku pagi = RA) Bengkak dan panas pada pada sendi-sendi jari tangan, leher, dan jari kaki, (tanda kardinal inflamasi, >5 sendi=poliartritis). Faktor resiko RA  jenis kelamin perempuan dan usia lebih tua, sedangkan riwayat keluarga dan riwayat rokok tidak ditemukan.

30 Diagnosis RA Diagnosis RA skor kriteria RA oleh EULAR.
Skor akhir didapatkan 6, sehingga pasien didiagnosis RA.

31 Analisis RA PF : tidak ditemukan deformitas  perjalanan penyakit yang masih dini atau telah terkontrol dengan obat (pasien telah mendapatkan MTX) tidak ditemukan manifestasi ekstraartikular RA. Sejak 1 bulan nyeri sendi, kaku, bengkak, dan panas diantara jari tangan dan kaki, putus obat MTX  flare. Pemeriksaan: Foto polos sendi progresifitas penyakit. Analisis cairan sendi tidak diperlukan karena gejala klinis telah cukup mendukung diagnosis. DPL, LED, Ur/Cr  mengetahui ada atau tidaknya manifestasi ekstraartikular SGOT dan SGPT  evaluasi hati karena pasien telah mendapatkan MTX yang bersifat hepatotoksik. RF dan anti-CCP belum dibutuhkan sekarang karena diagnosis RA sudah ditegakkan. Pemeriksaan CRP dapat dilakukan untuk evaluasi dari tatalaksana.

32 Tatalaksana Natrium diklofenak 2x50 mg  OAINS  kurang tepat diberikan karena tidak dapat memodifikasi penyakit. Kepada pasien diberikan terapi MTX sesuai yang telah diberikan sebelumnya  memperlambat progresifitas penyakit MTX merupakan obat lini pertama RA pasien telah menunjukkan penurunan gejala dengan terapi MTX sebelumya. Terapi rehabilitasi/ fisioterapi juga diberikan kepada pasien berupa heat theraphy, yaitu dengan diathermy atau paraffin dengan tujuan mengurangi nyeri dan kaku. Pemberian OAINS lebih ditujukan untuk keadaan osteoarthritis.

33 Osteoartritis Wanita usia 47 tahun keluhan nyeri pada lutut kanan terutama setelah berdiri lama, jika beristirahat akan membaik sedikit. Riwayat patah tulang. Pada PF ditemukan krepitasi pada lutut kanan Sifat dari nyeri OA ini biasanya uniform dan frekuensi lebih sering pada wanita di atas usia 60 tahun Kemungkinan OA Patogenesis  OA sekunder  mengalami patah tulang kaki kiri (jejas mikro) Faktor risiko  sistemik (jenis kelamin wanita dan peningkatan usia), pembebanan (obesitas II dengan IMT 31,21 kg/m2)

34 Osteoartritis Pemeriksaan laboratorium: belum ada
Diagnosis Riw penyakit: nyeri sendi, hambatan gerakan sendi, dan krepitasi PF: krepitasi tanpa tanda-tanda peradangan, tidak ada perubahan bentuk sendi yang permanen, serta tidak ada perubahan gaya berjalan Penunjang Pemeriksaan laboratorium: belum ada Perlu foto polos lutut Tatalaksana Non farmakologis  edukasi ↓ BB, menjalani pengobatan teratur dan rehabilitasi medik Farmakologis  pemberian natrium diklofenak (sesuaikan dengan VAS), dapat ditambah agen kondroprotektif Bedah belum diperlukan

35 Daftar Pustaka Cush JJ, Lipsky PE. Approach to articular and musculoskeletal disorders. In: Dan LL, Dennis LK, Larry J, Anthony SF, Stephen LH, Joseph L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th ed (e-book). McGraw-Hill; 2012. Suarjana IN. Artritis Reumatoid. Sudoyo A, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing; hlm Shah A, St. Clair EW. Rheumatoid Arthritis. Fauci et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th edition. Philadelphia: McGraw-Hill Companies, Inc; pg Agency for Healthcare Research and Quality. Drug Theray for Rheumatoid Arthritis in Adults: An Update. AHRQ Publication No 2-EHC025-EF Temprano KK. Rheumatoid Arthritis Treatment & Management. available from cited 8 December 2013. Felson DT. Osteoarthritis. In: Dan LL, Dennis LK, Larry J, Anthony SF, Stephen LH, Joseph L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine 18th ed (e-book). McGraw-Hill; 2012. Soeroso J, Isbagio H, Kalim H, Broto R, Pramudiyo R. Osteoartritis. Dalam: Aru WS, Bambang S, Idrus A, Marcellus S, Siti S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed 5 jilid III. Jakarta: Interna Publishing; hlm United States Bone and Joint Initiative. A New Vision for Chronic Osteoarthritis Management. Report of the May 2012 COAMI Work Group Meeting and Call to Action; 2012.


Download ppt "Diskusi Kasus Nyeri Sendi"

Presentasi serupa


Iklan oleh Google