Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Unit Kerja PT. Askes (Persero) Divisi Regional V Jl. Dr. Junjunan No 144 Bandung PT. Askes (Persero) SOSIALISASI BPJS KESEHATAN DAN POLA KERJASAMA DENGAN.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "Unit Kerja PT. Askes (Persero) Divisi Regional V Jl. Dr. Junjunan No 144 Bandung PT. Askes (Persero) SOSIALISASI BPJS KESEHATAN DAN POLA KERJASAMA DENGAN."— Transcript presentasi:

1 Unit Kerja PT. Askes (Persero) Divisi Regional V Jl. Dr. Junjunan No 144 Bandung PT. Askes (Persero) SOSIALISASI BPJS KESEHATAN DAN POLA KERJASAMA DENGAN FASKES LANJUTAN dr. Mokhamad Cucu Zakaria, AAAK Kabid Manajemen Pelayanan Kesehatan

2 AGENDA PT. Askes (Persero) I. SEKILAS TENTANG SJSN DAN BPJS KESEHATAN II. KEPESERTAAN, IURAN DAN MANFAAT III. KESIAPAN BPJS KESEHATAN IV. PENYIAPAN FASKES TINGKAT PERTAMA DAN LANJUTAN V. POLA PEMBAYARAN VI. KENDALI MUTU VII. TANTANGAN DAN HARAPAN

3 PT. Askes (Persero) SEKILAS SJSN DAN BPJS KESEHATAN I

4 PT. Askes (Persero) Sistem Jaminan Sosial Nasional Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris Konvensi ILO 102 tahun 1952 “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Pasal 34 ayat 2 UUD 45 Hak konstitusional setiap orangWujud tanggung jawab negara + Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

5 PT. Askes (Persero) Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar- besarnya untuk kepentingan peserta 9 Prinsip Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 5 Program Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 3 Azas Sistem Jaminan Sosial Nasional

6 PT. Askes (Persero) ”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN” UU SJSN dan UU BPJS

7 KEPESERTAAN, IURAN DAN MANFAAT PT. Askes (Persero) II

8 PT. Askes (Persero) Peserta Jaminan Kesehatan Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Penerima Bantuan Iuran (PBI) Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Peserta Jaminan Kesehatan

9 PT. Askes (Persero) Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan PBI (Jamkesmas) TNI/POLRI dan Pensiunan PNS & Pensiunan JPK JAMSOSTEK Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019 Tahap Selanjutnya

10 Contoh Kartu PT. Askes (Persero)

11 Dibayar oleh pemerintah PBI Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Pekerja Penerima Upah Dibayar oleh peserta yang bersangkutan Pekerja Bukan Penerima Upah Iuran

12 PT. Askes (Persero) Manfaat Jaminan Kesehatan Perpres 12/2013 pasal 20 Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

13 PT. Askes (Persero) Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

14 Kelas I dan IIKelas I, II dan III Kelas III Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan PekerjaFakir Miskin Orang Tidak Mampu Penerima Bantuan Iuran (PBI) Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Peserta Manfaat Akomodasi

15 a. Administrasi pelayanan; b.Pelayanan promotif dan preventif; c.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; d.Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; e.Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; f.Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; g.Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; h.rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin a. Administrasi pelayanan; b.Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik; c.Tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah; d.Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e.Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan; f.Rehabilitasi medis; g.pelayanan darah; h.pelayanan kedokteran forensik klinik; i.pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan j.Perawatan inap non intensif; k.Perawatan inap di ruang intensif;

16 Tersier Sekunder Primer (Gatekeeper) Equity ↓↓ Biaya sangat mahal Biaya mahal Equity ↓= tergantung income Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau Koordinasi Timbal Balik Cost Quantitas (Referensi: Starfield B, 1999) DRG/INA CBG’S Kapitasi Pay for Performance MODEL SISTEM PELAYANAN KESEHATAN BPJS

17 Peserta Faskes Primer Rumah Sakit Rujuk / Rujuk Balik Emergency Klaim BPJS Branch Office Alur Pelayanan Kesehatan Kapitasi

18 PT. Askes (Persero) Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a.Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b.Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c.Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d.Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e.Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f.Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g.Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h.Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; a.Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b.Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c.Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d.Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e.Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f.Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g.Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h.Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

19 PT. Askes (Persero) i.Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j.Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k.Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l.Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m.Perbekalan kesehatan rumah tangga; n.Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o.Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. i.Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j.Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k.Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l.Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m.Perbekalan kesehatan rumah tangga; n.Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o.Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

20 PT. Askes (Persero) PENYIAPAN FASKES TINGKAT LANJUTAN IVIV

21 TUGAS PT ASKES (PERSERO) PENYIAPAN OPERASIONAL BPJS KESEHATAN SESUAI MANDAT UU BPJS No. 24/2011 Dewan Komisaris dan Direksi ditugasi untuk : 1.Menyiapkan operasional BPJS Kesehatan 2.Menyiapkan pengalihan aset, liabilitas, pegawai, serta hak dan kewajiban PT Askes (Persero) ke BPJS Kesehatan UU No 24/2011 Pasal 58 Ketentuan Penutup 21

22 TANGGUNG JAWAB KETERSEDIAAN FASKES DAN PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN Perpres nomor 24 tahun )Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab atas ketersediaan Faskes dan Penyelenggaan pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan program jaminan kesehatan 2)Pemerintah dan pemerintah Daerah dapat memberikan kesempatan kepada swasta untuk berperan serta memenuhi ketersediaan Faskes dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan 22 Pasal 35

23 PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN (Pasal 2 Permenkes JK No 71 tahun 2013 ) 1)Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan berupa Fasilitas Kesehatan tingkat pertama dan Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan. 2)Fasilitas Kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa: a.puskesmas atau yang setara; b.praktik dokter; c.praktik dokter gigi; d.klinik pratama atau yang setara; dan e.Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara. 3)Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa: a.klinik utama atau yang setara; b.rumah sakit umum; dan c.rumah sakit khusus PT. Askes (Persero)

24 (Pasal 3 Permenkes no 71 tahun 2013) 1)Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus menyelenggarakan pelayanan kesehatan komprehensif. 2)Pelayanan kesehatan komprehensif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan kebidanan, dan Pelayanan Kesehatan Darurat Medis, termasuk pelayanan penunjang yang meliputi pemeriksaan laboratorium sederhana dan pelayanan kefarmasian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 3)Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan komprehensif sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi Fasilitas Kesehatan yang tidak memiliki sarana penunjang wajib membangun jejaring dengan sarana penunjang PT. Askes (Persero)

25 KERJASAMA FASKES DENGAN BPJS KESEHATAN (Pasal 4 Permenkes no 71 tahun 2013) 1)Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 mengadakan kerja sama dengan BPJS Kesehatan. 2)Kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui perjanjian kerja sama. 3)Perjanjian kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan dilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehatan. 4)Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama. PT. Askes (Persero)

26 PERSYARATAN, SELEKSI DAN KREDENSIALING (Pasal 6 Permenkes no 71 tahun 2013) 1)Persyaratan yang harus dipenuhi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1), bagi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama terdiri atas: a.untuk praktik dokter atau dokter gigi harus memiliki: 1.Surat Ijin Praktik; 2.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 3.perjanjian kerja sama dengan laboratorium, apotek, dan jejaring lainnya; dan 4.surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional. b.untuk Puskesmas atau yang setara harus memiliki: 1.Surat Ijin Operasional; 2.Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker, dan Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain; 3.perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan; dan 4.surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional. PT. Askes (Persero)

27 Lanjutan c.untuk Klinik Pratama atau yang setara harus memiliki: 1.Surat Ijin Operasional; 2.Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi dan Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain; 3.Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian; 4.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan; 5.perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan; dan 6.surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional. d.untuk Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara harus memiliki : 1.Surat Ijin Operasional; 2.Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik; 3.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan; 4.perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan; dan 5.surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional. PT. Askes (Persero) 2)Selain persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Fasilitas Kesehatan tingkat pertama juga harus telah terakreditasi

28 Persyaratan, Seleksi dan Kredensialing PERMENKES nomor 71 tahun 2013 Pasal 7 Persyaratan yang harus dipenuhi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1), bagi Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdiri atas: a. untuk klinik utama atau yang setara harus memiliki: 1.Surat Ijin Operasional; 2.Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik; 3.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan; 4.perjanjian kerja sama dengan laboratorium, radiologi, dan jejaring lain jika diperlukan; dan 5.surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional. b.untuk rumah sakit harus memiliki: 1.Surat Ijin Operasional; 2.Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit; 3.Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik; 4.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan; 5.perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan; 6.sertifikat akreditasi; dan 7.surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional Pasal 7 Persyaratan yang harus dipenuhi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1), bagi Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdiri atas: a. untuk klinik utama atau yang setara harus memiliki: 1.Surat Ijin Operasional; 2.Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik; 3.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan; 4.perjanjian kerja sama dengan laboratorium, radiologi, dan jejaring lain jika diperlukan; dan 5.surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional. b.untuk rumah sakit harus memiliki: 1.Surat Ijin Operasional; 2.Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit; 3.Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik; 4.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan; 5.perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan; 6.sertifikat akreditasi; dan 7.surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional PT. Askes (Persero) Lanjutan

29 Pasal 9 Permenkes No 71 tahun )Dalam menetapkan pilihan Fasilitas Kesehatan, BPJS Kesehatan melakukan seleksi dan kredensialing dengan menggunakan kriteria teknis yang meliputi: a.sumber daya manusia; b.kelengkapan sarana dan prasarana; c.lingkup pelayanan; dan d.komitmen pelayanan. 2)Kriteria teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk penetapan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, jenis dan luasnya pelayanan, besaran kapitasi, dan jumlah Peserta yang bisa dilayani. 3)BPJS Kesehatan dalam menetapkan kriteria teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berpedoman pada Peraturan Menteri. PT. Askes (Persero) Lanjutan

30 1)Perpanjangan kerja sama antara Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan setelah dilakukan rekredensialing. 2)Rekredensialing sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan menggunakan kriteria teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) dan penilaian kinerja yang disepakati bersama. 3)Rekredensialing sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan paling lambat (tiga) bulan sebelum masa perjanjian kerja sama berakhir. Persyaratan, Seleksi dan Kredensialing PERMENKES nomor 71 tahun 2013 Pasal 10

31 1)Fasilitas kesehatan dapat mengajukan keberatan terhadap hasil kredensialing dan rekredensialing yang dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan kepada dinas kesehatan kabupaten/kota. 2)Dalam menindaklanjuti keberatan yang diajukan oleh Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat membentuk tim penyelesaian keberatan. 3)Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri dari unsur Dinas kesehatan dan asosiasi fasilitas kesehatan Persyaratan, Seleksi dan Kredensialing PERMENKES nomor 71 tahun 2013 Pasal 11

32 PT. Askes (Persero) PERSYARATAN FASKES BPJS KESEHATAN PERMENKES nomor 71 tahun )Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku: 1.seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dikecualikan dari kewajiban terakreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (2); dan 2.seluruh rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dikecualikan dari persyaratan sertifikat akreditasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 huruf b angka 6. 2)Fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku. 3)Rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri ini dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak Peraturan Menteri ini mulai berlaku. Pasal 41

33 33 Pasal 8 1)Dalam hal di suatu kecamatan tidak terdapat dokter berdasarkan penetapan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat, BPJS Kesehatan dapat bekerja sama dengan praktik bidan dan/atau praktik perawat untuk memberikan Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sesuai dengan kewenangan yang ditentukan dalam peraturan perundang-undangan. 2)Dalam rangka pemberian pelayanan kebidanan di suatu wilayah tertentu, BPJS Kesehatan dapat bekerja sama dengan praktik bidan. 3)Persyaratan bagi praktik bidan dan/atau praktik perawat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) terdiri atas: 1.Surat Ijin Praktik (SIP); 2.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 3.perjanjian kerja sama dengan dokter atau puskesmas pembinanya; dan 4.surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional. PERSYARATAN FASKES BPJS KESEHATAN PERMENKES nomor 71 tahun 2013

34 TAHAPAN PENYIAPAN FASKES 34 MAPPING PROFILING ANALISA KEBUTUHAN KREDEN- SIALING KE SEPAKAT AN TARIF KONTRAK PT. Askes (Persero)

35 Tahapan Pelaksanaan Manajemen Faskes BPJS Kesehatan Semester IISemester I Penilaian Kinerja Faskes Recredentialing dimulai Tahun 2013 Tahun 2014 PT. Askes (Persero) Sosialisasi Credentialing (Profil) Kesepakatan Tarif dengan Asosiasi Faskes Wilayah Kontrak Faskes BPJS Th 2014 dengan: Faskes Askes Faskes Jamsostek Faskes TNI/POLRI Faskes Jamkesmas Faskes lain lolos seleksi Semester II Recredentialing  kontrak baru

36 2. Mekanisme Mapping Provider Mendapatkan gambaran sebaran faskes saat ini, termasuk faskes yang telah bekerjasama dengan PT Askes, Jamkesmas, PT Jamsostek, TNI dan POLRI. Tujuan Sumber Data : PT Askes, P2JK, Pusdatin, Dinkes, PT Jamsostek, Puskes TNI, Pusdokkes POLRI Pengumpulan data faskes (termasuk faskes Jamkesmas, Jamsostek, TNI/POLRI ) Sinkronisasi data faskes Mapping Per Propinsi / Kabupaten PROSES 36

37 PT. Askes (Persero)  Definisi Kredensialing adalah proses seleksi awal melalui penilaian terhadap pemenuhan persyaratan bagi fasilitas kesehatan yang akan bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.  Tujuan Kredensialing bertujuan untuk memperoleh fasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien melalui metode dan standar penilaian yang terukur dan objektif. KREDENSIALING Prinsip Kredensialing : Standar Kredensialing adalah merupakan : Standar ideal yang ingin dicapai Mengacu pada persyaratan faskes yang ditetapkan Kemenkes Sejalan dengan ketentuan regulasi yang ada

38 PT Askes (Persero) Hasil Penilaian Kredensialing / Rekredensialing 1.Skor 85 – 100= Kategori A (sangat direkomendasikan) 2.Skor 70 – 84= Kategori B (direkomendasikan) 3.Skor 60 – 69= Kategori C (dapat direkomendasikan) 4.Skor < 60= Kategori D ( tidak direkomendasikan) BPJS Kesehatan memastikan ketersediaan faskes sesuai kebutuhan peserta dan menetapkan standar kelulusan yang ditingkatkan secara bertahap sesuai kondisi hingga terpenuhinya target ideal tahun 2019

39 KESEPAKATAN TARIF DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37 Menkes Penetapan Pola Pembayaran BPJS BPJS dan Asosiasi Faskes Kesepakatan Pembayaran BPJS dan Faskes Kesepakatan Pembayaran Kontrak Kerjasama PT. Askes (Persero)

40 40 Penilaian Kinerja Provider sebagai Komponen Utama Recredentialing Draft Komponen Penilaian Kinerja Provider (berdasarkan R.Perpres Jamkes) Provider Primer Kepuasan Peserta Kualitas Pelayanan Kesehatan Pemenuhan standar mutu Pelkes (oleh dr, jam praktek, dll) Pembiayaan Pelkes Provider Sekunder/Tersier Kepuasan Peserta Aspek keamanan pasien Efektifitas tindakan Kesesuaian kebutuhan pasien Efisiensi biaya Pemenuhan standar mutu Pelkes Utilization Review Ketepatan Pelaksanaan Jadwal Tindakan (jadwal tindakan operasi, dsb) Kejadian Fraud Hasil Penilaian Kinerja “BAIK” Syarat Mutlak Perpanjangan Kontrak Provider * Perumusan Komponen Kinerja Provider  Grup Manajemen Manfaat

41 1.Cakupan Pelayanan (benefit package) dan prosedur pelayanan kesehatan oleh fasilitas kesehatan 2.Hak dan kewajiban masing - masing pihak 3.Ketentuan biaya pelayanan kesehatan 4.Tata cara penagihan dan pembayaran 5.Sanksi 6.Jangka waktu perjanjian 7.Tata cara pelaporan PT Askes (Persero) RUANG LINGKUP KONTRAK

42 PT Askes (Persero) Progres Kesiapan Faskes Tingkat Lanjutan (1) Provider Askes saat ini1.087 RS RS tambahan 622 RS + TOTAL per 1 Januari RS Hasil MappingProgres Profiling, Analisa Kebutuhan Kredensialing Sumber Data : Pusdatin, Jamsostek, Ditkes AD/AL/AU dan Pusdokkes POLRI bulan September 2013, Data diolah PT Askes bulan Oktober 2013

43 43 Progres Kesiapan Faskes Tingkat Lanjutan (2) Progres Kesepakatan Tarif dan Kontrak

44 PT. Askes (Persero) HAK DAN KEWAJIBAN BPJS – FASKES HAK BPJS KESEHATAN Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan. Menerima laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang telah disepakati. KEWAJIBAN BPJS KESEHATAN Melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap. Memberikan informasi kepada fasilitas kesehatan berkaitan dengan kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan Permenkes RI no : 71 tahun 2013 ps 12

45 PT. Askes (Persero) HAK DAN KEWAJIBAN BPJS – FASKES HAK FASILITAS KESEHATAN Menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap. Mendapatkan informasi tentang kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan. KEWAJIBAN FASILITAS KESEHATAN Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai ketentuan yang berlaku. Memberikan laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang telah disepakati Permenkes no. 71 tahun 2013

46 POLA PEMBAYARAN 46 V

47 1)BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Faskes tk Pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yg terdaftar di Faske tk Pertama 3)BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBG’s). 4)Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA- CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang penyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan. 1)BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Faskes tk Pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yg terdaftar di Faske tk Pertama 3)BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBG’s). 4)Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA- CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang penyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan. PT. Askes (Persero) Pola Pembayaran PERPRES NO 12/2013 Pasal 39

48 1)Besarnya pembayaran kepada fasilitas kesehatan untuk setiap wilayah ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut. 2)Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan pembayaran diterima 1)Besarnya pembayaran kepada fasilitas kesehatan untuk setiap wilayah ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut. 2)Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak permintaan pembayaran diterima PT. Askes (Persero) Besaran Pembayaran Faskes Tingkat Lanjutan UU No.40 Tahun 2004 Pasal 24

49 49 Pasal 5 Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan ini ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri. Permenkes nomor:69 tahun 2013

50 1.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 1 2.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 2 3.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 3 4.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 4 5.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 5 6.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan nasional 7.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan nasional 8.tarif Top Up Special CMG 1.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 1 2.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 2 3.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 3 4.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 4 5.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C dan kelas D dalam regional 5 6.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan nasional 7.tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan nasional 8.tarif Top Up Special CMG PT. Askes (Persero) Regionalisasi Tarif PERMENKES NOMOR 69 TAHUN 2013 PASAL 4

51 Pengelompokan Regionalisasi

52 KENDALI MUTU VI

53 3.Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas PASAL 24

54 Perpres No 12 Tahun 2013  Pelayanan kesehatan kepada peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien serta efisiensi biaya.  Penerapan sistem kendali mutu pelayanan jaminan kesehatan dilakukan secara menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu fasilitas kesehatan, memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan peserta  Ketentuan mengenai penerapan sistem kendali mutu pelayanan Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur dengan Peraturan BPJS Pasal 42

55 oleh Fasilitas Kesehatan Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya oleh Fasilitas Kesehatan dilakukan melalui: 1.pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; 2.utilization review dan audit medis; 3.pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan; dan/atau 4.pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan secara berkala yang dilaksanakan melalui pemanfaatan sistem informasi kesehatan oleh Fasilitas Kesehatan Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya oleh Fasilitas Kesehatan dilakukan melalui: 1.pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; 2.utilization review dan audit medis; 3.pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan; dan/atau 4.pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan secara berkala yang dilaksanakan melalui pemanfaatan sistem informasi kesehatan PT. Askes (Persero) Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan. Pasal 36 Pasal 37 Kendali Mutu dan Kendali Biaya PERMENKES No. 71 tahun 2013

56 BPJS Kesehatan Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan dilakukan melalui: 2)BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis. 3)Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan: 1.sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; 2.utilization review dan audit medis; dan/atau 3.pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan. BPJS Kesehatan Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan dilakukan melalui: 2)BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis. 3)Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan: 1.sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; 2.utilization review dan audit medis; dan/atau 3.pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan. PT. Askes (Persero) Lanjutan.. Pasal 38

57 4)Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat meminta informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan. PT. Askes (Persero) Lanjutan..

58 Tata Kelola Rumah Sakit Tata Kelola Klinis (Clinical Governance) PNPK Standar Prosedur Operasional Daftar Kewenangan Klinis di RS Kewenangan Klinis Penugasan Klinis INA CBGs Sesuai Kebutuhan Pasien Efektifitas Tindakan Efisiensi Biaya Keamanan Pasien Mutu Pelayanan Jaminan Kesehatan Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan No. 755 tahun 2011 tentang Komite Medik Peraturan Menteri Kesehatan No. 755 tahun 2011 tentang Komite Medik Peraturan Menteri Kesehatan No tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Peraturan Menteri Kesehatan No tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran UU No. 44 Tahun 2009 Pasal 36 UU No. 44 Tahun 2009 Pasal 36 Standar Pelayanan Kedokteran  Mutu Sumber : Dody Firmanda, 2013

59 PT. Askes (Persero) TANTANGAN DAN HARAPAN VII

60 TANTANGAN

61 1.Dukungan seluruh steakholder terutama jajaran kesehatan dan profesi kesehatan untuk secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based 2.Partisipasi aktif profesi dalam menyusun standarisasi pelayanan 3.Kesediaan untuk meningkatkan kompetensi 4.Kesiapan untuk mengisi kebutuhan Profesi di seluruh wilayah HARAPAN

62 62

63 BPJS.., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik


Download ppt "Unit Kerja PT. Askes (Persero) Divisi Regional V Jl. Dr. Junjunan No 144 Bandung PT. Askes (Persero) SOSIALISASI BPJS KESEHATAN DAN POLA KERJASAMA DENGAN."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google