PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEMS (PPS)

Presentasi berjudul: "PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEMS (PPS)"— Transcript presentasi:

1 PROSPECTIVE PAYMENT SYSTEMS (PPS)
Disusun oleh dr. Mayang Anggraini Naga MIK – FIKES – U-EU Revisi 2012

2 DESKRIPSI Peningkatan biaya asuhan kesehatan membum- bung tinggi akibat perkembangan iptek kedokter- an dan informasi. Pembengkakkan secara spiral pengeluaran pemerintah sebagai pembiaya pelayanan kesehatan yang dialokasikan ke badan perasuransian kesehatan pemerintah memaksa untuk diadakan perubahan pengaturan terkait biaya asuhan kesehatan bagi mayarakat umum dan yang kurang mampu.

3 SAP Penjelasan tentang: - Berbagai bentuk asuansi kesehatan di US - Utilization review sebagai upaya pengontrol biaya - Isue utama yang dihadapi HIM - Teknologi informasi kesehatan - Penggunaan data diagnostik dan prosedur MR-HR dalam pengontrolan biaya

4 KOMPETENSI Mampu menjadi: Pengelola (tersumpah) data MR-HR sebagai sumber informasi data pengontrol biaya asuhan medis pelayanan kesehatan. Manajer HIS (tersumpah) yang handal dalam pengembangan e-MR-HR guna memenuhi kebutuhan pelayanan asuransi kesehatan.

5 Peran Pemerintah sebagai Pembayar Kembali Pelayanan Asuhan Kesehatan
USA: alasan Pembengkakkan secara spiral pengeluaran pemerintah sebagai pembiaya pelayanan kesehatan yang dialokasikan ke badan perasuransian kesehatan pemerintah (Medicare dan Mediaid) dari 1995: 5.5 billion dollar  1997: billion dollar  memaksa diadakan perubahan pengaturan terkait biaya asuhan kesehatan.

6 Tahun 1966  retrospective payment system (RPS)
(Lanjutan) Tahun 1966  retrospective payment system (RPS) Tahun 1983  prospective payment system (PPS) Di Indonesia: - Askes - Jamkesmas, Jamkesda.

7 USA: Medicare, Medicaid & Managed Care
Menyediakan asuransi kesehatan untuk manula serta grup tertentu, bergantung pada pekerjaannnya sendiri atau pasangannya, berserta kelompok lain: di antaranya: kerusakan ginjal permanent, atau yang memperoleh santunan kecacatan untuk batas waktu yang ditentukan. (syarat: memiliki hak social security)

8 Medicaid Medicaid (Medical Assistance Program) adalah:
Program kerjasama antara pemerintah federal dan negara bagian untuk menyediakan asuhan kesehatan bagi peserta di berbagai negara bagian. (Sudah banyak diubah-ubah sejak 1965)

9 (Lanjutan) Reimbursementnya: Masing negara bagian menentukan definisi istilahnya sendiri. Di sebagian menyarankan peserta menjadi anggota HMO (Health Maintenance Organization) atau rencana managed care lain-lain.

10 Managed Care Sistem Managed Care berkembang sangat pesat, sistem ini memerlukan informasi unik terkait asuhan kesehatan. Ini merupakan satu Sistem Asuhan Kesehatan yang didisain untuk meminimalkan utilisasi pelayanan dan contain costs saat memastikan bahwa kualitas yang terbaik yang dipertahankan. Beda dengan sistem asuransi lain, Managed Care memanage: - biaya, - kualitas dan - akses ke asuhan kesehatan. (di Indonesia: ini anut ASKES)

11 Managed Care (Lanjutan)
Peserta harus merencanakan prepaid fixed, pembayaran periodic (premium bulanan) pembayaran dan membayar co-payment yang ringan. Provider yang menyetujui untuk ikut melayani bisa menggaji pegawai khusus, membayar fee-for service atau kapitasi atau bisa juga menegosiasi finansial secara unik sendiri

12 UTILIZATION REVIEW Untuk mengontrol biaya asuhan, pembiaya memerlukan suatu bentuk kajian utilisasi yang bisa: - Prospective review - Concurrent review - Retrospective review

13 Prospective review Kajian pelayanan asuhan kesehatan sebelum terlaksananya pelayanan terkait. Sebagai contoh: memperoleh pre- otorisasi untuk pelaksanaan pemeriksaan/tes diagnostik tertentu (Ct-scan, MRI) Tujuan primer pemeriksaan ini adalah untuk menghindari penggunaan asuhan kesehatan yang tidak tepat, apakah saat masuk admisi, duplikasi tes-tes, rujukan yang tidak tepat.

14 Concurrent review Kajian pelayanan asuhan kesehatan saat utilisasi asuhan kesehatan berjalan. Sebagai contoh: pemonitoran LOS pasien dari masuk s/d discharge. Apabila LOS melebihi jumlah yang telah ditentukan untuk batasan pembiayaan, maka kajian lebih intensif oleh dokter yang lain boleh dijalankan.

15 Retrospective review Kajian utilisasi asuhan kesehatan setelah pelayanan selesai terlaksana. Tipe kajian ini didasarkan pada dokumentasi dalam Rekam Medis, bisa melibatkan RM individual pasien, atau rekam-rekam organisasi atau provider tunggal untuk penentu pola asuhannya. Contoh: kajian yang komplek terkait akurasi penagihan biaya asuhan kasus mahal terkait AIDs.

16 Teknologi pada Informasi Kesehatan
Point-of-Care Clinical Information Systems (Point-of service information system) Pemberi pelayanan meng-input data kapan saja, di mana saja saat perlu, bisa di samping ranjang pasien saat asuhan terlaksana. Pemberi asuhan bisa mendokumentasikan jalannya asuhan saat sedang di samping tempat tidur pasiennya, serta bisa meningkatkan kemampuan keputusan kliniknya. Sistem model ini, umumnya ada di komputer jinjing, mendekatkan dokumen ke tempat waktu asuhan dan menunjang asuhan berfokus pasien lebih akurat dan tepat waktu.

17 Electronic Data Interchange
Ini menyediakan kemampuan editing, submit dan pembayaran asuhan kesehatan melalui transfer elektronik. Pada tahun 1991, sistem dipesan untuk bisa membantu menekan biaya administrasi asuhan kesehatan dengan meningkatkan jumlah klaim yang selesai terproses secara elektronik. Goalnya: menemukan cara untuk meningkatkan kecepatan dan efektivitas electronic data interchange. Untuk ini diperlukan standardisasi cara data di format, agar menjadi lebih mudah untuk pertukaran data antar berbagai komputer yang berbeda.

18 Teknologi Informasi lain
Banyak bagian rekam asuhan kesehatan yang dikomputerisasi, namun belum ada sistem yang mandiri bisa mengotomatisasi RM yang komplit. Otomatisasi RM pasien menghasilkan tantangan tersendiri, di antaranya: pemelihraan intregitas data, sekuritas data, formulasi stnadards yang mengfasilitasi pertukuran informasi dan pengidentifikasian dan hubungan dengan suatu kebutuhan legal.

19 Teknologi Informasi lain (Lanjutan)
Reformasi asuhan kesehatan membnagkitkan tantangan untuk mengembnagkan sistem pelayanan asuhan kesehatan yang: - contains cost, - meningkatkan aksesibilitas - dan mempertahankan kualitas. Keberhasilan paparan praktis bergantung pada tersedianya informasi dan kemampuan penggunaan informasi terkait.

20 Alexandre LM: “Information technology as an enabler of health system reform”
“Information can support information-driven decision making in the delivery of health services to improve the quality of care while optimizing the use of health resources. The tool that offers the greatest promise in this regard is the “electronic merical record.” (e-MR)

21 (Cont.-) There are numerous definitions of the computer-based patient record (CPR), but the most comprehensive and most approriate at this time is all financial, administrative, and clinical information that: Pertain to pasient care entered into the computer at the time service is provoded.

22 “Information technology ...” (Cont.-)
The proposals for health care reform envision a point of service in which: - clinical, - administrativ, and - financial data will move electronically among all who need health information, including: - providers, - payers, - researchers, - health plans, - laboratories, - nursing units, - outpatient departement and - home health areas.

23 Future Issues A major dilemma for health care system today is the balance between: - the business, - the technology, and - the social welfare goals. One also cannot ignore the concern for: - quality, - cost, and - access to care, which is affected by all aspects of health care delivery.

24 Isue Utama yang Dihadapi HIM
Secara berkesinambungan harus terlaksana: Penyediaan asuhan bermutu tinggi dengan biaya yang terbayar dibarengi asuhan yang terjangkau oleh semua orang dan pada peringkat yang mampu memuaskan seluruh rakyat di negaranya

25 Profesional HIM berkesempatan
Isue utama ... (Lanjutan) Profesional HIM berkesempatan mempengaruhi arahan asuhan kesehatan dengan memperkenalkan isue sekuritas dan integritas rekam asuhan yang paperless, memenuhi - Standard praktik, Regulasi, dan Dokumentasi yang mampu meningkatkan kualitas pelayanan

26 HIM menjadi vital berkaitan dengan kebutuhan informasi terkait masing
(Cont.-) HIM menjadi vital berkaitan dengan kebutuhan informasi terkait masing komponen asuhan , utamanya program inovatif yang muncul dan kebutuhan gerakan CPR yang bermunculan.

27 RM-HR pasien = Sumber Primer Data dan Informasi Kesehatan
RM-HR terkreasi sebagai direct by-product asuhan kesehatan yang terselenggara dalam tatanan terkait, sebagai dokumen asuhan legal seorang individu oleh profesional asuhan kesehatan yang berpraktek di tempat terkait.

28 Kegunaan RM pasien Mendokumentasi pelayanan asuhan kesehatan
yang telah terlaksana guna menunjang kelangsungan dan kesinambungan komunikasi dan pengambilan keputusan di antara provider asuhan yang terlibat. Menyiapkan rekam pelayanan asuhan kesehatan yang tersedia bagi individu yang bisa digunakan sebagai bukti legal bila diperlukan.

29 Kegunaan RM pasien (Lanjutan-1)
Untuk menghasilkan efisiensi dan keefektifan pelayanan asuhan kesehatan yang terlaksana. Untuk mendokumentasikan pelayanan asuhan kesehatan yang diberikan guna menunjang penyelesaian klaim tagihan yang diterbitkan bagi pembiaya.

30 Kegunaan RM pasien (Lanjutan-1)
Untuk menyuplei data dan informasi yang menunjang: - perencanaan strategis, - pengambilan keputusan administratif, - aktivitas reset - juga penunjang kebijakan policy yang terkait asuhan kesehatan, bisa untuk memenuhi: - standard regulasi, - legislasi dan - akreditasi, yang berlaku.

31 Penggunaan Data RM Penggunaan data RM semakin meningkat seiring:
- kompleksitas pengambilan keputusan terkait asuhan kesehatan berikut - peningkatan kompleksitas sistem penyelenggaraan asuhan. Pelayanan kesehatan tidak hanya melibatkan seorang dokter, satu perawat, dan satu pasien  + Tenaga Profesional RM-HR

32 Penggunaan Data RM (Lanjutan)
Pasien yang masuk rawat, apakah rawat jalan, inap ataupun emergensi akan berhubungan dengan beberapa dokter spesialis yang bekerja sama menanganinya sesuai penguasaan keilmuannya. Pada ini RM -HRpasien diperlukan sebagai alat komunikasi serta sebagai sumber data guna penentuan keputusan, dan juga sebagai sumber agegrasi data yang tak ternilai untuk reset dan program evaluasi.

33 RM dengan Epidemiologi
Agregasi data yang menggambarkan status kesehatan dan penyakit masyarakat semua berasal dari olahan data RM –HR pasien. Kumpulan data yang disari dari RM-HR individu pasien dan terlapor lintas populasi sering menarik perhatian media masa, bisa menjadi diskusi harian di TV dan surat kabar.

34 RM dengan Epidemiologi (Lanjutan)
Laju mortalitas rumah sakit berserta penampilan hasil asuhan kesehatan lain dari suatu fasilitas kesehatan, baik atau jeleknya, bisa terpublikasi sebagai informasi yang sampai ke konsumer pelayanan, bisa dimanfaatkan sebagai bahan evaluasi tentang mutu pelayanan pada fasilitas asuhan terkait. (Contoh: yang telah dialami OMNI Hospital, Jakarta, 2009  Sumbangan coin).

35 RM dan Penagihan Biaya Asuhan
Perubahan penggunaan RM pasien sangat menonjol di bidang reimbursement tagihan biaya asuhan. Pertama: Pembiaya secara umum, meminta data untuk bisa menopang keputusan rincian pembayaran klaim tagihan rumah sakit.

36 Pemanfaatan PPS dengan sistem DRGs (1983) memusatkan perhatian
(Lanjutan) Kedua: Pemanfaatan PPS dengan sistem DRGs (1983) memusatkan perhatian pada dokumentasi di RM –HR sebagai basis penentuan: Diagnosis khusus yang akan dijadikan penentu laju reimbursement.

37 RM dan Penagihan Biaya Asuhan (Lanjutan)
Alhasil: Reimbursement atau PPS membangkitkan perhatian khusus tentang perlunya untuk memadukan data pasien (khususnya data diagnoses & prosedur) dengan Sistem Informasi Finansial dan Billing di suatu Organisai asuhan medis - kesahatan

38 Pengembangan E-RM Perlu ditunjang oleh: Peraturan legal tentang:
- Standards informasi kesehatan elektronik - Infrastruktur - Pembiayaan terkait pemalsuan informasi, denda kiminilitas dan administratif yang kesemuanya akan berpengaruh kepada manajemen informasi kesehatan di suatu organisasi asuhan kesehatan.

39 HIM Dituntut harus memiliki: - pengetahuan dan keterampilan handal
khusus terkait: - standard-standard dokumentasi, - definisi data klinik, - sekuritas data, - standard kerahasian data serta pedoman pengkodean tepat bagi diagnostik dan prosedur yang mampu menunjang proses perincian penagihan biaya asuhan.

40 Tuntutan asuransi kesehatan dan penerapan
HIM (Lanjutan) Tuntutan asuransi kesehatan dan penerapan DRGs (1980) telah merubah sistem asuhan kesehatan,  saat ini tekanan pengembangan iptek menentukan perubahan tersendiri di bidang asuhan kesehatan. Profesional HIM secara berkelanjutan terimbas oleh aplikasi iptek untuk memfasilitasi alir data dan informasi di berbagai tipe perusahaan pelayanan asuhan kesehatan.

41 TANTANGAN bagi HIM Tantangan yang berkelanjutan di bidang
perancangan sistem yang bisa menangkap dokumentasi laporan diagnostik dan terapuetik yang dihasilkan oleh teknologi (komputer) penunjang proses diagnostik dan pengobatan yang cenderung berkembang pesat. Tantangan aplikasi alat teknologi tepat untuk mengkreasi E-MR dan sistem informasi.

42 (Lanjutan) 3. Rancangan Sistem Computer-based RM-HR harus: Pertama: Dapat menunjang asuhan pasien Kedua: Dapat menghasilkan laporan yang diperlukan bagi kepentingan lain yang lebih luas

43 Sistem Diagnostik & Prosedur
Data diagnostik dan prosedur bisa diklasifikasi ke beberapa jenis aturan, bergantung pada: Maksud dan Tujuan sistem klasifikasi serta kegunaan sistemnya.

44 (Lanjutan) Sistem klasifikasi untuk rumah sakit harus yang dapat menghasilkan informasi yang adequate tentang jumlah: pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang jumlahnya begitu besar, agar mampu diambil kembali melalui kajian rekam dalam jumlah yang lebih kecil.

45 Sistem Diagnostik & Prosedur (Lanjutan-1)
Disain ideal klasifikasi diagnoses, prosedur operasi, dan non-operasi yang penting adalah: harus bisa mengantisipasi setiap permintaan Informasi data kesehatan dan Pengambilan kembali RM-HR pasien.

46 Klasifikasi yang umum digunakan adalah
(Lanjutan) Klasifikasi yang umum digunakan adalah yang sifatnya statistical dan yang mewakili katalog istilah yang menggambarkan rekam: - klinis, - patologis, atau - istilah prosedural (tindakan).

47 Sistem Diagnostik & Prosedur (Lanjutan-2)
Di samping ICD-9-CM dan CPT profesional RM-HR hendaknya juga kenal klasifikai lain yang ada beserta tujuan disain sistem yang diperlukan untuk bisa dimanfaatkan di bidang kerja asuhan kesehatannya. (Di Indonesia ?  ICD-10 volume 1,2 dn 3, ICD-9-CM volume 3 ICD-O, ICD-Bab V) Yang saat sedang ditrial: INA-DRGs  CBGs

48 Coding Ethics: Maximization >< Optimization of Codes
Karena code diagnoses dan tindakan dikaitkan dengan sistem-sistem dalam sistem reimbursement, maka: Isue Etik

49 (Lanjutan) < 1983: kode yang terekam hanya untuk menghasilkan statistik serta menghasilkan basis berbagai bentuk indeks yang dipelihara departemen RM – HR. (di antaranya: - indeks penyakit, - indeks tindakan, - indeks dokter)

50 Kode Ethics: Maximization >< Optimization of Codes (Lanjutan-1)
> 1983: (USA) Sejak DRGs dan PPS dimanfaatkan, maka reimbursement asuhan ditentukan kode-kode diagnoses dan tindakan beserta klasifikasi pasien DGRs.

51 (Lanjutan) Pengkode rumah sakit saat ini harus menghadapi dilemma etik untuk memilih kode yang korek bagi setiap asuhan kesehatan individual pasien atau harus menyeleksi kode-kode yang menjamin besaran jumlah penagihan pasien yang tertinggi melalui kontrol: Coding Ethics

52 Kode Ethics: Maximization >< Optimization of Codes (Lanjutan-2)
AHIMA (position statement on the role of the association in PPS) “inevitably, occasions arise when two qualified coders make different judgments: - in diagnosis classification - and code assigment”

53 Kode Ethics: Maximization >< Optimization of Codes (Lanjutan-3)
Coders must be committed to coding according to the accepted conventions of the coding system they are using. There will be variables such as the type and amount of documentation in the health record and in interpretation of the quidelines.-

54 Kode Ethics: Maximization >< Optimization of Codes (Lanjutan-4)
AHIMA Code of Ethics Code V: “the medical record profesional refuses to participate in: - ilegal, - incompetent, or - unethical acts of others” Despite any inappropriate pressure from a superior, the HIM professional must refuse to intentionally “up code,” or code to a less aprroriate DRG for the sake of payment.

55 Kode Ethics: Maximization >< Optimization of Codes (Lanjutan-5)
Optimization involves selecting the most resource-intensive codes for a particular encounter while still following all the rules. Coder may legitimately optimize reimbursement by doing a complete review of the health record to identify all the diagnoses and procedures that can be coded and attested to by the physician.

56 Kode Ethics: Maximization >< Optimization of Codes (Lanjutan-6)
Maximization involves manipulating the sequence of codes or adding on codes for comorbid conditions that are not substantiated in the record in order to recieve higher reimbursement. The HIM professional must refuse to maximize and, instead, abide by coding guidelines that support ethical practices.

57 PORMIKI Bagaimana keadaan yang berkembang di Indonesia? Kenyataan yang berjalan: Tenaga yang terlibat dalam pengontolan Jamkesmas dsb. tidak semua tenaga profesional RM-HR yang tersumpah sebagai tenaga kesehatan pelayanan RM ! ???