Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

TANTANGAN DOKTER MENGHADAPI KEBIJAKAN UNIVERSAL COVERAGE/SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN) Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "TANTANGAN DOKTER MENGHADAPI KEBIJAKAN UNIVERSAL COVERAGE/SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN) Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian."— Transcript presentasi:

1 TANTANGAN DOKTER MENGHADAPI KEBIJAKAN UNIVERSAL COVERAGE/SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN) Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI KEMENTERIAN KESEHATAN RI

2 MENGAPA PERLU JAMINAN KESEHATAN BIAYA KESEHATAN TIDK BISA DITANGGUNG OLEH INDIVIDU ATAU KELUARGA KETIDAKTAAUAN, KETIDAK PASTIAN, INFORMASI YANG TIDAK BERIMBANG (ASYMETRI INFORMTION) DOMINASI DOKTER, SUPPLY INDUCE DEMAND PERLUNYA SOLIDARITAS SOSIAL, GOTONG ROYONG PENATAAN SUSBSITEM PELAYANAN, SUBSITEM PEMBIAYAAN, SUBSISTEM FARMASI/OBAT, SUBSISTEM SDM, DLL

3 Saat ini Program jaminan sosial yang diselenggarakan sekarang: terbatas, berbeda-beda, dan belum mencakup seluruh masyarakat. Setelah SJSN diterapkan Program jaminan sosial akan memberikan manfaat dasar yang sama bagi seluruh masyarakat. Bagi anggota masyarakat yang berkemampuan dapat memperoleh manfaat tambahan dari sumber-sumber lain. KONDISI SEBELUM DAN SETELAH SJSN 3 khusus untuk pemateri

4 Jaminan Sosial: salah satu bentuk perlindungan sosial dimana penerima manfaat wajib membayar iuran. SJSN: tatacara penyelenggaraan program jaminan sosial berbasis asuransi oleh beberapa badan penyelenggara. 4 Beberapa Istilah Dalam SJSN khusus untuk pemateri

5 PARA PELAKU JAMINAN KESEHATAN SOSIAL PROVIDER PESERTA/PASIEN BPJS KES Pelayanan Kesehatan KOMPREHENSIF Prospektif Pembayaran iuran Paket Benefit PENYELENGGARAAN : NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS, PROFESIONAL, BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL, MENDORONG : PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN SOLUTION, RS TIDAK DIRUGIKAN, YANKES LEBIH FAIR, KOMPETISI/PERSAINGAN USAHA JAM. KESEHATAN TERKENDALI KONTRAK /MOU TELAAH UTILISASI KONTROL, PENGAWASAN STANDAR,DSB

6 I. UU SJSN 6 khusus untuk pemateri

7 1. Azas, tujuan, prinsip SJSN 2. BPJS 3. DJSN 4. Kepesertaan dan Iuran 5. Program Jaminan Sosial 6. Pengelolaan Dana Jaminan Sosial MATERI UNDANG-UNDANG SJSN 7 khusus untuk pemateri

8 REGULASI JAMINAN KESEHATAN DALAM UU-SJSN UU No. 40/2004 SJSN 1 UU11 PP10 PERPRES BPJS TERKAIT KESEHATAN ADA 6 PERPRES TERKAIT KESEHATAN (2 DARI 11 PP) 1.PP TTG PBI KESEHATAN 2.PP TTG IURAN BAGI PBI MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

9 9 Kepesertaan

10 PESERTA DAN IURAN Wajib Penerima upah Pekerja dan Pemberi Kerja Non Penerima Upah Kelompok/ Indivdiu/Kel PBI Pemerintah Iuran Ctt PBI = Penerima Bantuan Iuran Peserta

11 KEPESERTAAN 20%50%75%100% 20%50%75%100% 10%30%50%70%100% `Perusahaan USAHA BESAR20%50%75%100% USAHA SEDANG20%50%75%100% USAHA KECIL10%30%50%70%100% USAHA MIKRO10%25%40%60%80%100% Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, PJKMU ke BPJS Kesehatan Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro Penyusunan Sisdur Kepesertaan dan Pengumpulan Iuran Pemetaan Perusahaan dan sosialisasi Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIK Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa 121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan 50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan Lain 257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan Tingkat Kepuasan Peserta 85% KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan BSKBSK 73,8 juta belum jadi peserta 90,4juta belum jadi peserta Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI Polri 96 juta PBI KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 09/04/201511bbb

12 Kepemilikan Jamkes Tahun 2014 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 09/04/201512bbb

13 Kemana kita akan melangkah dari kondisi saat ini? BPJS Kesehatan mulai beroperasi Mengelola setidaknya 121,6 Juta peserta (sekitar 50,1 juta masih dikelola Badan lain) Paket manfaat komprehensif sesuai kebutuhan medis. Masih ada beda kelas perawatan Tingkat kepuasan peserta total masih <75% Dikelola secara efisien dan akuntabel 2014 BPJS Kesehatan beroperasi dengan baik Seluruh penduduk (sekitar 257,5 juta jiwa) Terjamin Paket manfaat komprehensif sesuai kebutuhan medis dan tidak ada perbedaan manfaat antar kel peserta Tingkat kepuasan peserta mencapai minimal 85% Dikelola secara efisien dan akuntabel 2019 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Persiapan Operasi BPJS Kesehatan Calon BPJS Mengelola 18juta jiwa, jamkes dikelola scr terpisah Paket manfaat Masih bervariasi dan ada beda kelas perawatan Tingkat kepuasan peserta total masih <75% Dikelola secara efisien dan akuntabel /04/201513bbb

14 14 Pelayanan Kesehatan

15 PENGATURAN JK DALAM SJSN Pasal 19 : (1) Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara Nasional berdasarkan prinsip asuransi sosisal dan ekuitas Prinsip-prinsip Asuransi Sosial:. kegotong-royongan. kepesertaan yang bersifat wajib,. iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan. bersifat nirlaba dan dana amahn. Prinsip ekuitas yaitu kesamaan dalam memperoleh pelayanan sesuai dengan kebutuhan medisnya yang tidak terikat dengan besaran iuran yang telah dibayarkannya. khusus untuk pemateri

16 PENGATURAN JK DALAM SJSN Pasal 19 (2) Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Semua terapi yang berindikasi medis yang memungkinkan pasien kembali produktif, seoptimal mungkin, jika terapi secara akademis terbukti cost-effective. khusus untuk pemateri

17 UU 40/2004 pasal 22 : 1.Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan. 2.Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakan urun biaya. PENYIAPAN PAKET MANFAAT DASAR (1) MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

18 Penjelasan pasal 22 (1) “komprehensif, termasuk cuci darah dan operasi jantung. Pelayanan standar, baik mutu maupun jenis, kepuasan peserta… Kebutuhan peserta dapat berubah dan kemampuan BPJS Kehati-hatian (prudent)”. khusus untuk pemateri

19 Penyiapan paket dan iuran Telah disepakati manfaat jaminan kesehatan sebgmn diatur dalam UU SJSN Manfaat jaminan kesehatan sesuai kebutuhan dasar kesehatan dan komprehensif sesuai kebutuhan medis Manfaat jaminan kesehatan tersusun: Pelayanan kesehatan yg dijamin Pelayanan kesehatan yg tidak dijamin Pelayanan kesehatan yg dibatasiPelayanan Pelayanan kesehatan yg dikenakan urun biaya

20 PAKET MANFAAT DASAR (2) Paket Manfaat Jaminan Kesehatan : 1.Komprehensif (Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif) 2.Sesuai Kebutuhan Medis 3.Untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

21 Obat dan BMHP Pasal 25 UU 40/2004 ttg SJSN “Daftar dan harga tertinggi obat-obatan, serta Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), ditetapkan sesuai dengan peraturan perudang- undangan yang berlaku”

22 Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu dalam pelayanan kesehatan masyarakat dan pelayanan kesehatan perorangan, yang diselenggarakan secara merata bagi seluruh penduduk di wilayah Republik Indonesia Jaminan Kesehatan Semesta

23 Penyiapan regulasi Melakukan reviev terfadap draft yg sudah ada (PP maupun Ppres) Melalukan telaah ulang terhadap semua substansi materi yg diatur dalam SJSN dan BPJS untuk bahan perbaikan PP dan PPres Pengaturan kembali untuk penyempurnaan Harmonisasi dan uji publik Sosialisasi dan Advokasi

24 24 Review From Last Meeting March 30, WB DJSN TNP2K

25 PAKET MANFAAT DAN IURAN Konsensus paket manfaat Penyesuaian Perpres Jamkes Manfaat bervariasi belum sesuai kebutuhan medis - Manfaat standar -Komprehensif sesuai keb medis -- Berbeda non medis - Manfaat standar -Komprehensif sesuai keb medis -- Berbeda non medis Iuran : Masih berbeda PBI dan Non PBI Iuran : Masih berbeda PBI dan Non PBI Manfaat sama untuk semua penduduk Nilai Iuran Relatif sama untuk semua penduduk KEGIATAN-KEGIATAN Iuran bervariasi Penetapan paket manfaat dlm Perpes JK, termasuk koordinasi manfaat Kajian berkala tahunan tentang upah, iuran, efektifitas manfaat, dan pembayaran antar wilayah Telaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi, menurunkan moral hazard, dan kepuasan peserta dan tenaga/fasilitas kesehatan Penyesuaian Perpres Jamkes Disepakati: Iuran PBI : Rp Non PBI: 3% - 2% 1% tambahan KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA PBI+PNS = 0.56% PDB 09/04/201525bbb

26 26 UU-BPJS

27 Jumlah dan Ruang Lingkup Bentuk dan Kedudukan Fungsi dan Tugas Dewas dan Direksi Transformasi Materi Pokok UU BPJS 27 khusus untuk pemateri

28 Jumlah dan Ruang Lingkup UU BPJS membentuk 2 (dua) BPJS, yaitu: – BPJS Kesehatan; yang menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan – BPJS Ketenagakerjaan; Badan yg menyelenggarakan Jaminan Pensiun, Hari Tua, Kecelakaan Kerja, dan Kematian 28 khusus untuk pemateri

29 Bentuk dan Kedudukan BPJS merupakan Badan Hukum Publik BPJS bertanggungjawab langsung kepada Presiden Fungsi BPJS BPJS berfungsi menyelenggarakan program jaminan sosial. 29 khusus untuk pemateri

30 TUGAS BPJS TUGAS BPJS ADALAH : memungut dan mengumpulkan Iuran dari Pekerja dan Pemberi Kerja; menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah; mengelola Dana Jaminan Sosial yang berasal dari Iuran untuk kepentingan Peserta; mengumpulkan dan mengelola data Peserta program jaminan sosial; membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan; memberikan laporan mengenai penyelenggaraan program Jaminan Sosial kepada Presiden; dan memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program Jaminan Sosial. 30 khusus untuk pemateri

31 4/9/ PRESIDEN Opr. Penge lolaan PNS Yang Eksis DJSN BPJS Kesehatan Jangka Pendek (1 Januari 2014) Opr Penge lolaan JPKTK Yang Eksis Opr Penge lolaan Jamkes- mas Yang Eksis 4/9/ PRESIDEN DJSN BPJS Kesehatan Jangka menengah/panjang Pengelolaan Jaminan Kesehatan Pemikiran Tahapan Penyelenggaraan

32 09/04/2015www.jpkm-online.net Structured Self Care Primary Care Secondary Tertiary Tertiary Care Secondary Care Primary Care Self Care Unstructured Yankes Terstruktur Strukturisasi pelayanan dg. sistem rujukan dalam Jaminan Kesehatan Sistem Rujukan

33 TANTANGAN DOKTER MENGHADAPI SJSN 33

34 PENYEDIAAN FASILITAS KESEHATAN DALAM JAMINAN KESEHATAN Dalam implementasi Jaminan Kesehatan harus dipersiapkan penyediaan fasilitas kesehatan yang memadai selain penyediaan pembiayaan kesehatan yang mencukupi Perlu dilakukan mapping tentang tenaga kesehatan dan fasilitas kesehatan  untuk pemenuhan tenaga dan fasilitas kesehatan Peran pemerintah, pemerintah daerah dan swasta untuk pemenuhan tenaga dan fasilitas kesehatan KEMENTERIAN KESEHATAN RI

35 RUANG LINGKUP DOKTER DALAM PENYELENGGARAAN SJSN Bekerja mandiri (praktek perorangan)  dokter umum, dokter spesialis Bekerja dalam institusi/fasilitas kesehatan  Puskesmas, Klinik, Rumah Sakit  dokter umum dan dokter spesialis KEMENTERIAN KESEHATAN RI

36 FUNGSI DOKTER DALAM PENYELENGGARAAN SJSN Pada pelayanan primer  dokter umum, berfungsi sebagai gate keeper  pemberi pelayanan kesehatan yang menjadi kontak pertama masyarakat, yang melakukan kendali biaya dan kendali mutu dserta penapis rujukan Pada pelayanan sekunder dan tertier  dokter spesialis, memberikan pelayanan spesialistik rawat jalan dan rawat inap KEMENTERIAN KESEHATAN RI

37 TANTANGAN DOKTER DALAM MENGHADAPI SJSN Dalam era SJSN, Dokter semakin kompetitif Pada awal penyelenggaraan SJSN masih terjadi maldistribusi, kuantitatif kurang Harus memahami pola pembayaran prospektif  kapitasi, INA-CBG’s Kualitas pelayanan menjadi salah satu upaya kendali mutu  pelayanan diberikan sesuai standar Dokter praktek diarahkan untuk praktek dalam klinik atau menjalin kerjasama dengan apotik, laboratorium Pasien yang dilayani hampir semua peserta jaminan kesehatan Bagi dokter pelayanan primer  harus atraktif, agar peserta yang memilih menjadi banyak  kapitasi meningkat KEMENTERIAN KESEHATAN RI

38 Sistem Pembayaran (1) Prospective paymen syatem menjadi pilihan : -dapat mengendalian biaya kesehatan biaya kesehatan -mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu sesuai standar -Membatas pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan berlebihan atau under use -Mempermudah administrasi klaim -Mendorong provider untuk melakukan cost contaiment

39 Pembayarana Fee For Service di RS (2) UGD/IRJ Ruang Rawat Laboratorium Radiologi Bedah Nota Biaya Rp ……. Nota Biaya Rp ……. Nota Biaya Rp ……. Nota Biaya Rp ……. Nota Biaya Rp ……. Loket Kuitansi Total Nota Biaya Pasien Pulang 39 MR..??

40 P ola Tarif Prospektif  DRG/CBGs (3) UGD/IRJ Ruang Rawat Laboratorium Radiologi Bedah CODE EXPERT (GROUPER) Clinical Costing Modelling (CCM) Tarif UNIT REKAM MEDIK Unit Klaim Kode: Dx/Prosedur: Utama Sekunder Rekam medis Resume medis

41 Penutup UU No 40 Tahun 2004 yang diikuti dengan telah disahkannya UU BPJS, telah memberi arah konkrit implementasi JK SJSN yang dimulai 1 Januari 2014 Tujuan dari JK SJSN adalah memberi perlindungan terhadap kesulitan akses pelayanan kesehatan bagi semua penduduk dengan manfaat yang sama Penyelenggaraan JK SJSN dilakukan dengan prinsip pelayanan kesehatan terkendali (biaya dan mutu) dan berimplikasi pada penyelenggaraan pelayanan di RS

42 PENUTUP – Sejak 1 Januari 2014 akan diimplementasikan Jaminan Kesehatan dalam SJSN yang secara bertahap akan mencakup seluruh penduduk – Berbagai persiapan telah dilakukan dan meliputi beberapa aspek: fasilitas kesehatan, sistem rujukan, infrastruktur, pembiayaan dan transformasi program dan kelembagaan, regulasi, SDM dan capacity building, Pelayanan kefarmasian dan alkes, dan sosialisasi & advokasi – Dokter sebagai pemberi pelayanan kesehatan harus siap dengan implementasi Jaminan Kesehatan dalam SJSN – Dokter harus memberikan pelayanan yang berkualitas krn ke depan kondisi semakin kompetitif KEMENTERIAN KESEHATAN RI

43 TERIMA KASIH 43 khusus untuk pemateri


Download ppt "TANTANGAN DOKTER MENGHADAPI KEBIJAKAN UNIVERSAL COVERAGE/SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN) Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google