Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

PERAN DINAS KESEHATAN DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL(JKN)/ KIS DI DAERAH DAN PENCEGAHAN FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN KOMISI VII DAN KOMISI.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "PERAN DINAS KESEHATAN DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL(JKN)/ KIS DI DAERAH DAN PENCEGAHAN FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN KOMISI VII DAN KOMISI."— Transcript presentasi:

1 PERAN DINAS KESEHATAN DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL(JKN)/ KIS DI DAERAH DAN PENCEGAHAN FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN KOMISI VII DAN KOMISI VIII Rakerkesnas Tahun 2015 – Bali Denpasar, 17 Februari 2015

2 PERAN DINAS KESEHATAN DALAM JKN a.Aspek Kepesertaan; b.Aspek Pelayanan kesehatan; c.Aspek Pembiayaan; dan d.Aspek Pengorganisasian dan manajemen 2

3 No. Uraian kegiatan 1.Membentuk/mengoptimalisasikan Tim Koordinasi Penaggulangan Kemiskinan Daerah (TKPKD) 2.Forum kemitraan yang dipimpin Sekda akan ditingkatkan melibatkan pihak- pihak terkait 3.Pemetaan peserta di FKTP berbasis standar, rasio, dan akses 4.Peningkatan kepesertaan non PBI dalam JKN A. ASPEK KEPESERTAAN

4 No. Uraian kegiatan 1.Pemetaan dan kredensialing FKTP & FKTL JKN 2.Penataan Sistem Rujukan berjenjang 3.Akreditasi FKTP dan FKTL 4.Penguatan kompetensi SDM FKTP 5.Sinkronisasi sistem informasi BPJS-SIK Kemkes/Daerah 6.Kebutuhan obat/Alkes FKTP dan FKTRL 7.Penyediaan dr. spesialis di FKRTL 8.Pelayanan di DTPK B. ASPEK PELAYANAN KESEHATAN

5 N0 URAIAN KEGIATAN 1 Update Besaran INA CBGs per 6 bln 2 Menyusun Regulasi pembiayaan kapitasi pelayanan antar Puskesmas 3 Besaran tarif Non-Kapitasi mengikuti PERDA 4 Revisi tentang penggunaan dana kapitasi agar bs digunakan sesuai dgn kebutuhan Puskesmas 5 Mendorong Puskesmas menjadi BLUD C. ASPEK PEMBIAYAAN

6 N0URAIAN KEGIATAN 1Pembentukan forum kemunikasi prog. JKN untuk membahas dan memecahkan berbagai persoalan & informasi 2Pembentukan tim koordinasi PROG. JKN untuk engkoordinir dalam memecahkan berbagai persoalan & informasi terkait kepesertaan, Budgetting, regulasi serta strategi dalam mencapai unniversal covegere 2019 di Daerah 3Pembentuan unit pengaduan masyarakat (UPM) 4Menetapkan Target Peserta JKN secara bertahap per tahun hingga mencapai unniversal coverage 2019 dan Menetapkan strategi Up datting data PBI serta Rencana anggaran daerah untuk integrasi ke prog. JKN bagi Maskin non kuota Pusat 5Mobilisasi sumber daya dalam pelaksanaan kegiatan di FKTP dan FKRTL 6Monitoring ke FKTP dan FKRTL secara berjenjang dan berkala D. ASPEK ORGANISASI DAN MANAJEMEN

7 PENCEGAHAN FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN 7 -Fraud di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama -Fraud di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjutan -Bentuk Fraud -Sanksi

8 ISU/MASALAH YANG DIIDENTIFIKASISOLUSI Kesulitan verifikasi peserta karena lemahnya jaringan (koneksi jaringan lemah, tidak ada foto) - Optimalisasi Koneksi Jaringan - Mencantumkan foto pada Kartu Peserta Provider meminta iur biaya dengan alasan paket biaya RITP BPJS tidak cukup Evaluasi tarif non kapitasi secara periodik Karena dibayar per kapita (kepala)  ada tendency under-treatment Setiap FKTP harus membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya. Merujuk kasus yang seharusnya tidak perlu dirujuk (ada RS yang memberikan komisi kepada pengirim) optimalisasi pengawasan dari dinkes dan BPJS FRAUD FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

9 ISU/MASALAH YANG DIIDENTIFIKASISOLUSI Dokter praktik perorangan tidak ada di tempat (sengaja dilakukan dan digantikan oleh orang yang tidak mempunyai kompetensi) Peningkatan peran Monev oleh Dinkes Kab/Kota dan BPJS Penggunaan kartu yang bukan miliknya. o Peningkatan verifikasi oleh provider terkait kepesertaan o Mencantumkan foto pada kartu peserta Pembagian alokasi peserta pada FKTP (ada yang banyak, ada yang sedikit) Peningkatan peran BPJS dalam alokasi peserta kepada FKTP FRAUD FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

10 ISU/MASALAH YANG DIIDENTIFIKASI RENCANA TINDAK LANJUT PADA TAHUN 2015 Secara umum, petugas terkait di RS belum memahami potensi fraud Sosialisai tentang Fraud dan pencegahannya Kurangnya sosialisasi regulasi terkait JKN Melakukan sosialisasi tentang sistem JKN yang komprehensif Belum adanya pedoman pencegahan fraudMenerbitkan pedoman pencegahan fraud Kemampuan SDM untuk melakukan koding masih lemah melatih tenaga koding Penerapan kebijakan BPJS Kesehatan tidak seragam di lapangan BPJS berkoordinasi dengan Kemenkes untuk menyelaraskan kebijakan terkain pelasanaan JKN Status kepesertaan pasien belum dapat dipastikan saat registrasi di awal pendaftaran Melengkapi kartu peserta dengan foto FRAUD DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (FKTL)

11 ISU/MASALAH YANG DIIDENTIFIKASI RENCANA TINDAK LANJUT PADA TAHUN 2015 Ketidaktersediaan obat sesuai e katalog Penyusunan formularium RS Regulasi tentang masa aktif kartu peserta JKN agar ditinjau kembali Aktifasi kepesertaan setelah pembayaran iuran peserta FRAUD DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (FKTL)

12 Oleh Peserta 1.Kartu JKN dipergunakan oleh orang yang tidak berhak 2.Memanipulasi data peserta atau data gaji karyawan di perusahaan untuk mengubah besaran iuran Oleh RS1.Melakukan upcoding : koding yang berlebihan 2.Menambahkan tindakan/prosedur yang tidak dilakukan 3.Mempersingkat waktu perawatan 4.Melakukan fragmentasi pelayanan rawat jalan 5.Readmisi 6.Unnecessary treatment 7.Mengubah tanggal pelayanan terkait dengan masa aktif status kepesertaan BENTUK FRAUD

13 Oleh BPJS Kesehatan 1.Pembayaran klaim yang tidak sesuai hak pasien. Pasien naik kelas dibayarkan sesuai haknya, pasien yang turun ke kelas perawatan yang lebih rendah dibayarkan sesuai kelas yang ditempati 2.Mengurangi manfaat /hak peserta

14 SANKSI Sanksi perlu diterapkan secara bertingkat terhadap perbuatan fraud. Sanksi dapat berupa : Sanksi administrasi 1. Teguran lisan dan uang dikembalikan 2. Teguran tertulis dan uang dikembalikan 3. Pemutusan kontrak Sanksi pidana Untuk tingkat berat (kriteria harus jelas, apabila memenuhi unsur pidana) Bila ada unsur pidana, dapat bekerja sama dengan penegak hukum

15 TERIMA KASIH 15


Download ppt "PERAN DINAS KESEHATAN DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL(JKN)/ KIS DI DAERAH DAN PENCEGAHAN FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN KOMISI VII DAN KOMISI."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google