Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Cerebral Venous Thrombosis Post Splenektomi Oleh: Indah Ningtyas Dwi P Pembimbing: dr.Rivan Danuaji,Sp.S MKes.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "Cerebral Venous Thrombosis Post Splenektomi Oleh: Indah Ningtyas Dwi P Pembimbing: dr.Rivan Danuaji,Sp.S MKes."— Transcript presentasi:

1 Cerebral Venous Thrombosis Post Splenektomi Oleh: Indah Ningtyas Dwi P Pembimbing: dr.Rivan Danuaji,Sp.S MKes

2 IDENTITAS Nama: Ny. Meila Mayasari Umur: 29 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Pekerjaan: Ibu rumah tangga Agama: Islam Alamat: Pasar Kliwon Surakarta Tgl Pemeriksaan: 4 Juli 2014 No CM:

3 Keluhan utama: Nyeri kepala Keluhan yang berhubungan dg keluhan utama: Riwayat kejang, post splenektomi

4 Riwayat penyakit sekarang: 3 hari post splenektomi penderita kejang saat kondisi sedang terjaga, diawali dari tangan kiri saat penderita masih sadar berlangsung kurang dari 1 menit, kemudian diikuti kelonjotan kedua anggota gerak, mata melirik ke atas, tidak ada mulut merot ke satu sisi, lidah tidak tergigit dan kondisi tidak sadar, yang berlangsung kurang lebih 4 menit. Setelah kejang, penderita tertidur, dan saat sadar penderita lupa kejadian setelah tangan kiri mengalami kejang, tidak ada kelemahan ataupun kebas dan kesemutan pada anggota gerak sesisi setelah kejang. Kejang hanya terjadi satu kali.

5 Penderita mengalami nyeri kepala hebat di seluruh kepala dan terasa seperti terikat sehingga tidak bisa melakukan aktivitas. Tidak ada periode bebas nyeri pada penderita, hanya berkurang hingga nyeri yang minimal. Namun dapat timbul periode eksaserbasi nyeri dengan intensitas sedang hingga berat, dan dapat timbul sekurangnya sehari hingga dua hari sekali.

6 Saat nyeri, mata penderita tidak merah dan berair, hidung tidak pilek dan buntu, wajah sebelah kanan tidak berkeringat. Saat ini penderita mengeluh nyeri di seluruh kepala, sudah berkurang banyak dan penderita bisa melakukan kegiatan sehari- hari..

7 Penderita masih bisa membedakan macam bau- bauan, tidak mencium bau-bauan yang tidak biasa. Tidak mengalami pandangan kabur ataupun dobel. Tidak mengalami bicara pelo maupun bibir merot. Penderita masih bisa membedakan rasa asam, asin, manis, dan pahit. Tidak ada keluhan pendengaran, baik telinga berdenging maupun penurunan tajam pendengaran.

8 Penderita masih bisa makan minum, tidak tersedak, dan tidak ada gangguan menelan. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan.

9 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat penyakit serupa: (-) Trauma: disangkal Keganasan: (-) Thalasemia mayor : (+) Riwayat kejang sblmnya: (-) Riwayat operasi: splenektomi (+) tgl 5 Juni 2014 Riwayat infeksi: (-)

10 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat penyakit yang sama : (-) KEADAAN SOSIAL EKONOMI Penderita dalam kesehariannya bekerja sebagai ibu rumah tangga, dan berobat dengan BPJS.

11 RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Keadaan gizi: kesan cukup

12 Pemeriksaan fisik Status interna Kesan Umum : kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup Tanda Vital : Tensi: 110/80 mmhg Nadi: 80 x/menit Suhu: 36,5˚C Respirasi: 20 x/menit VAS: 2 Kepala dan Leher Kepala: Bentuk kepala normal Leher: pembesaran KGB (-), bruit (-)

13 . Jantung: Inspeksi: ictus cordis tidak tampak Palpasi: iktus cordis kuat angkat Perkusi: batas kesan melebar Auskultasi: BJ I-II, regular bising (-) Paru: Inspeksi: pengembangan simetris Palpasi: fremitus raba simetris Perkusi: sonor/sonor Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-) ronki basah kering (-/-), wheezing(-)

14 Abdomen: Inspeksi: cembung, vena tak tampak Palpasi: supel, hepar dan lien tak teraba Perkusi: timpanik Auskultasi: bising usus normal

15 Status psikiatri Proses berpikir: dbn Kecerdasan: Daya ingat: dbn Menghitung: dbn Pengertian: dbn Persamaan: dbn Perhatian: dbn

16 Status Neurologis Kesan umum dan fungsi luhur Kepala: dbn Kesadaran/GCS : compos mentis / E4 V5 M6 Cara berbicara : dbn Fungsi psikosensorik agnosia sensorik: dbn agnosia visual: dbn Fungsi psikomotorik: dbn

17 Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk: (-) Lasseque: (-)/(-) Tanda Kernig: (-)/(-) Tanda Brudzinki I: (-) Tanda Brudzinki II: (-) Tanda Brudzinki III: (-) Tanda Brudzinki IV: (-)

18 Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk: (-) Nyeri tekan/ketok lokal: dbn Tanda Patrick: dbn Tanda Anti Patrick: dbn Gerakan vertebra servikal: dbn Gerakan tubuh: dbn

19 Saraf otak Nervus Olfaktorius KananKiri Anosmia(-)(-) Parosmia(-)(-) Halusinasi(-)(-) Nervus OptikusKananKiri Visus>3/60>3/60 Kacamata(-)(-) Lapang pandangdbndbn Warnadbndbn Funduskopidbndbn

20 Nervus III, IV, VIKananKiri Celah matasimetrissimetris Posisi bola mataditengahditengah Gerak bola matadbndbn Pupil : ukuran3 mm3 mm bentukbulatbulat R. cahaya langsung(+)(+) R. cahaya tak langsung (+)(+) Konvergensidbndbn Akomodasidbndbn

21 . Nervus VKananKiri Sensorik Idbndbn Sensorik IIdbndbn Sensorik IIIdbndbn Otot kunyahdbndbn Reflek masseterdbndbn Reflek kornea(+)(+)

22 Nervus VII Saat DiamSaat Gerak KananKiriKananKiri Otot dahiSimetrisSimetris Tinggi alisSimetrisSimetris Sudut mataSimetrisSimetris Sudut mulut SimetrisSimetris NasolabialSimetrisSimetris Pejam mataSimetrisSimetris MeringisSimetrisSimetris Sekresi air matadbndbn Pengecap lidahmanisdbnasamdbn asindbn

23 Nervus VIII KananKiri Pendengarandbndbn Hiperakusis(-)(-) Vertigo(-) Nistagmus(-)(-) Nervus IX dan X KananKiri Reflek muntah(+)(+) Pengecapandbndbn Posisi uvuladitengah Arkus faringsimetris Menelandbn Bersuaradbn Fenomena Vernet Rideaudbn

24 Nervus XI KananKiri Bentuk ototdbndbn Angkat bahudbndbn Berpalingdbndbn Nervus XII KananKiri Atrofi lidah(-)(-) Kekuatandbn dbn Gerak spontan(-)(-) Posisi diamsimetris Posisi dijulurkansimetris

25 Sistem koordinasi ekstremitas KananKiri a. Gerakan abnormal(-)(-) b. Uji jari-jari tangan dbndbn c. Uji jari-hidungdbndbn d. Uji pronasi dan supinasidbndbn e. Uji hidung-jari-hidungsdesde f. Tapping jari-jari tangandbndbn g. Uji tumit-lututdbndbn h. Tapping jari-jari kakidbndbn i. Cara berjalandbn j. Uji Rombergdbn

26 Pemeriksaan Sistem Sensorik LenganTungkai KananKiriKananKiri a. Rasa Exteroseptik Rasa nyeri superfisialdbn dbndbndbn Rasa suhudbndbndbn dbn Rasa raba ringandbndbndbn dbn b. Rasa Proprioseptik Rasa getardbndbndbndbn Rasa tekandbndbndbn dbn Rasa nyeri tekandbndbndbn dbn Rasa gerak dan posisidbndbndbn dbn c. Rasa Kortikal kanankiri Stereognosisdbndbn Baragnosisdbndbn Pengenalan 2 titikdbndbn

27 Pemeriksaan Sistem Otonom a. Miksi: dbn b. Defekasi: dbn c. Salivasi: dbn d. Sekresi keringat: dbn

28 Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek a. LenganAtasBawahTangan KananKiriKananKiriKananKiri PertumbuhanNNNNNN Tonus NNNNNN Kekuatan Fleksi Ekstensi Reflek Fisiologis Bisep+2+2 Trisep+2+2 Reflek Patologis Hoffman(-)(-) Tromner(-)(-)

29 b. TungkaiAtasBawahKaki KaKiKa KiKaKi PertumbuhanNNNNNN TonusNNNNNN Kekuatan Fleksi Ekstensi Klonus kanankiri Lutut(-)(-) Kaki(-)(-)

30 Refleks kanankiri Refleks Patela+2+2 Refleks Achiles+2+2 Refleks Babinski(-)(-) Refleks Chaddock(-)(-) Refleks Oppenheim(-)(-) Refleks Gordon(-)(-) Refleks Schaefer(-)(-) Refleks Mendel B(-)(-) Refleks Rosolimo(-)(-) Refleks Dinding Perut(+) (+) d. Reflek Primitif Reflek Memegang(-)Reflek Menghisap(-) Reflek Snout(-)Reflek Palmo Mental(-)

31 Hasil laboratorium Tanggal 16 Juni 2014 Hasil Hb10,8 g/dl Hematokrit35% Leukosit11.700/ul Trombosit /ul Eritrosit /ul GDS66 mg/dl SGOT41 u/l SGPT78 u/l creatinine0,4 mg/dl ureum17 mg/dl natrium134 mmol/L kalium3,3 mmol/L calsium1,19 mmol/L Tanggal 16 Agustus 2014 Hasil Hb10.7 g/dl Hematokrit35% Leukosit19.900/ul Trombosit /ul Eritrosit /ul

32 Pemeriksaan penunjang CT Scan kepala polos - Calvaria intak - Cranioserebral space tak tampak kelainan - Sulci dan gyri tak tampak kelainan - Tampak lesi hiperdens di lobus parietal, dengan edema perifokal disekitarnya bentuk menjari, dengan volume perdarahan ± 5cc - Mid line shift (-) - Pons, cerebellum, cerebellopontine angle tak tampak kelainan - Kedua orbita, sinus ethmoidalis, sphenoidalis, dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan

33

34

35 TCD -Peningkatan peak flow velocity MCA kanan yang mengarah/mendukung pada hardening pembuluh darah (atheroskelosis) -Aliran ACA dan PCA dalam batas normal -Bone window kiri menutup -Sistem sirkulasi posterior dalam batas normal

36 Resume ANAMNESIS Nyeri kepala sejak post operasi splenektomi hari ketiga yang dirasakan di seluruh kepala, tidak ada dominan ke satu sisi kiri atau kanan, dan terasa seperti diikat kuat, dan sekarang nyeri kepala sudah berkurang. Kejang post splenektomi hari ketiga diawali dari tangan kiri saat penderita masih sadar berlangsung kurang dari 1 menit, kemudian diikuti kelonjotan kedua anggota gerak, mata melirik ke atas, tidak ada mulut merot ke satu sisi, lidah tidak tergigit dan kondisi tidak sadar, yang berlangsung kurang lebih 4 menit. PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA 1. Kesan Umum: kesadaran compos mentis, gizi cukup 2. Tanda Vital : Tensi: 140/90 mmhg Nadi: 84 x/menit Suhu: 36,5˚C Respirasi: 20 x/menit VAS: 2

37 STATUS NEUROLOGIS 1.Kesadaran / GCS: kompos mentis / E4 V5 M6 2.Fungsi luhur: dbn 3.N.cranialis: dbn PEMERIKSAAN PENUNJANG CT scan kelapa polos: perdarahan lobaris di lobus parietal, dengan edema perifokal disekitarnya bentuk menjari, dengan volume perdarahan ± 5cc

38 DIAGNOSIS NEUROLOGIS Diagnosis Klinis: sefalgia, riwayat kejang fokal secondary generalized, riwayat splenektomi Diagnosis Topis: lobus parietal Diagnosis Etiologis : cerebral venous thrombosis

39 Medikamentosa Ibuprofen 2x400mg KONSULTASI / RAWAT BERSAMA - Anak Terapi: - asam folat 1x1 - vit B6 2x1 - feriprox 3x1000mg - aspilet 1x100mg Penatalaksanaan

40 PLAN -CT Venografi PROGNOSIS Ad Vitam: dubia ad bonam Ad Fungtionam: dubia ad bonam Ad Sanam: dubia ad bonam

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58


Download ppt "Cerebral Venous Thrombosis Post Splenektomi Oleh: Indah Ningtyas Dwi P Pembimbing: dr.Rivan Danuaji,Sp.S MKes."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google