Miller Fisher Syndrome Mimicking Ocular Myasthenia Gravis Scott A

Presentasi berjudul: "Miller Fisher Syndrome Mimicking Ocular Myasthenia Gravis Scott A"— Transcript presentasi:

1 Miller Fisher Syndrome Mimicking Ocular Myasthenia Gravis Scott A
Miller Fisher Syndrome Mimicking Ocular Myasthenia Gravis Scott A. Anthony, OD, FAAO, Matthew J. Thurtell, MBBS, and R. John Leigh, MD NIH Public Access Author Manuscript Optom Vis Sci December ; 89. Oleh : Retno Tunjungsari Pembimbing : dr. Agus Sudomo Sp.S(K)

2 ABSTRAK Sindrom Miller Fisher ( MFS )→ neuropati berhubungan dgn kekebalan tubuh yg langka→diplopia diikuti onset akut oftalmoplegia eksternal lengkap bilateral . Oftalmoplegia sering disertai dengan defisit neurologis lain seperti ataksia dan areflexia →ciri MFS . Diagnosis klinis MFS→ konfirmasi serologis identifikasi antibodi anti - GQ1b.

3 Gambaran klinis dominan okuler MFS → optalmoplegia external bilateral lengkap, MFS→ berhubungan dengan gangguan penutupan mata dan disfungsi pupil yang bervariasi → Mengacaukan gambaran klinis neurooftalmik mirip →riwayat menyeluruh, pemeriksaan neurologis, neuroimaging dan pengujian serologis untuk antibodi anti - GQ1b →diagnosis MFS

4 SINDROM MILLER FISHER Sindrom Miller Fisher ( MFS ) →varian sindrom Guillain - Barré → neuropati langka berhubungan imunitas → trias akut→ ophthalmoplegia , ataksia , dan areflexia. MFS timbul →infeksi menular menginisiasi proses mimikri molekuler →serangan imunologi humoral pd agen infeksi dan induk mirip→ ganglion GQ1b ditemukan di perifer dan saraf kranial . Konfirmasi serologis MFS →dapat dilakukan selama fase akut →antibodi IgG anti - GQ1b ditemukan >90% pasien . Kondisi neurologis lain dapat muncul dengan gejala klinis yang sama →antibodi anti - GQ1b → konfirmasi MFS. Pasien MFS dg gejala klinis mimikri okular myasthenia gravis →jarang dilaporkan

5 LAPORAN KASUS Pria,81 tahun
RPS Pria,81 tahun 3 minggu sebelumnya saat berkebun ,akut diplopia binokuler konstan Ptosis kiri berfluktuasi , memburuk gangguan keseimbangan, Tidak ada kesulitan berbicara , mengunyah , atau menelan , gejala sensorik ( mati rasa atau parestesia ), Sesak napas beberapa bulan sebelum diplopia dan ptosis dan tidak ada perubahan pada akhir- akhir ini. RPD Penyakit gastrointestinal (1 minggu sebelum diplopia), Okuler :dry macular degeneration (-) Penyakit arteri koroner(-) Hipotiroidisme(-) Dislipidemia(-) Hipertensi (-) Stenosis arteri ginjal(-) Pleura efusi (-) Demam rematik saat usia 20 tahun (-) Obat →aspirin , hydralazine , atenolol , levothyroxine , albuterol , dan tiotropium

6

7 PEMERIKSAAN Ketajaman visual →20 /60 (kanan) ,20/50 (kiri) , tanpa perbaikan dengan pinhole. Refraksi 2, × 090 (kanan),2, × 090 (kiri), Pupil bulat,isokor reflek cepat cahaya (+) dan gangguan aferen pupil(-). ophthalmoplegia eksternal bilateral komplit ,tidak bisa diatasi dgn refleks vestibulo - okular . Tes Hirschberg : exotropia Ptosis kiri →ptosis bilateral , kiri lebih berat dari kanan pd prolong upgaze. Fenomena cogan(berkedut bilateral saat tutup mata )ditandai kelopak mata atas overshooting sementara selama tatapan refixasi dari bawah lurus ke depan →spesifik miastenia okular gravis. Kedua mata menonjol agak proptotic , exophthalmometry masih dlm batas normal. Tekanan intraokular →18mmHg. Fundus melebar →signifikan pd drusen makula bilateral , terjadi karena berkurangnya ketajaman visual.

8 EVALUASI Kelemahan m.orbicularis oculi bilateral
Kelemahan ringan wajah sisi kiri . Refleks ekstremitas atas(↓),refleks tungkai bawah(+) Ataksia tungkai(-),berjalan langkah lebar dan kesulitan berjalan tandem Diagnosis awal okuler myasthenia gravis →temuan klinis . Sesak napas kronis , keterlibatan bulbar tidak dicurigai berhubungan dengan gejala pernafasan yg tdk berubah sejak onset diplopia Antibodi reseptor asetilkolin(-)→sekitar 50 % myasthenia gravis okular akan seronegative. Tes ice pack →peningkatan ringan jangka pendek ptosis kiri →mendukung diagnosis sementara .

9 Cont..evaluasi Penyakit mata tiroid →proptosis ringan , tp MRI tidak menunjukkan pembesaran otot ekstraokular ,lesi sistem saraf pusat (-)→ dimulai pyridostigmine oral 30mg t.i.d. 1 bulan follow-up →sedikit perbaikan dengan pyridostigmine →uji serologis antibodi anti - GQ1b IgG . 2 minggu kemudian → perbaikan spontan hasil tes serologi antibodi anti - GQ1b (+) → mendukung diagnosis MFS MRI kontras tidak menunjukkan enhancemen kontras pada saraf kranial → MFS. Dikelola → konservatif ,ada perbaikan spontan bertahap dalam duksi beberapa bulan . Namun, ada residual defisit berupa abduksi mata kanan dengan kacamata prisma 6 dioptri esotropia berhasil diperbaiki

10 PEMBAHASAN Sindrom Miller Fisher →trias neurologis(ophthalmoplegia , ataksia areflexia ) → 5 -10% GBS →1-2 kasus/ penduduk/thn,MFS →0,09 kasus/ laki-laki > perempuan ,mempengaruhi segala usia ,rata-rata onset berada di dekade ke 5 MFS →dipicu penyakit yg sebelumnya →mimikri molekuler ganglion GQ1b pada saraf kranial dan perifer , molekuler lipo - oligosakarida sama pada permukaan agen infeksi. riwayat gangguan GIT dan gangguan saluran pernafasan atas (infeksi pendahulu) → respon imun terhadap ganglion induk saraf →isolasi serologis agen infeksius selama fase akut penyakit , Campylobacter jejuni , Haemophilus influenzae , Mycoplasma pneumoniae , dan cytomegalovirus

11 MFS→ self limitting dan mirip dengan fase akut respon imun primer , di mana diawali respon humoral →perbaikan spontan Waktu rata –rata onset infeksi → gejala neurologis →10 hari. Varian GBS → memiliki kecenderungan pembentukan autoantibodi glikolipid berbeda gangliosida, seperti GQ1b , GM1 , GM2 , GD1a , dan GD1b. GQ1b ganglioside kompleks →glikolipid paling sering terlibat MFS →Uji serologi antibodi anti - GQ1b positif > 90 % MFS dan tidak ada pada orang normal. MFS memiliki autoantibodi untuk antigen ganglioside lain (misalnya , GM1 , GM2 , GD1a , atau GD1b ) →panel gangliosida antibodi → untuk skrining kecurigaan klinis tinggi MFS dan GQ1b autoantibodi tidak terdeteksi . GQ1b autoantibodi dapat timbul →GBS dgn ophthalmoplegia →mendukung hubungan MFS dan GBS. Ganglioside GQ1b dapat ditemukan pada saraf perifer dan kranial → N. III , IV , dan VI →tingginya insiden ophthalmoplegia.

12 Ataksia , ditandai jalan sempoyngan dan tidak mampu berjalan tandem →diduga keterlibatan cerebellar , meskipun hal ini tidak terbukti. Ataksia sering gejala yang tampak dari MFS. Arefleksia atau hiporefleksia →hilangnya refleks tendon dalam , akibat disfungsi saraf perifer yaitu lower motor neuron Areflexia adalah fitur biasanya dari GBS , tidak selalu muncul pd MFS antibodiAnti - GQ1b tidak khas MFS , dapat timbul pada kondisi lain →sindrom pembentukan antibodi anti - GQ1b →MFS , GBS dengan ophthalmoplegia , Bickerstaff ‘s brainstem encephalitis , ophthalmo paresis akut tanpa ataxia. Fitur umum sindrom antibodi anti - GQ1b →respon humoral ganglioside GQ1b → mengarah disfungsi saraf kranial →menjelaskan mengapa oftalmoplegia adalah manifestasi dari semua kondisi dalam sindrom antibodi anti - GQ1b . GBS dapat berkembang ophthalmoplegia , tapi biasanya tidak terjadi sampai setelah kelemahan ekstremitas dan klemahan pernafasan. Ensefalitis Bickerstaff di batang otak memiliki gambaran klinis yang sama dengan MFS ( ophthalmoplegia dan ataksia ) , gangguan kesadaran ( misalnya , koma ) dan disfungsi saluran piramidal (hyperreflexia atau refleks patologis ) , ophthalmoparesis akut tanpa ataksia ditandai dengan onset cepat oftalmoplegia ( paling sering bilateral ) tanpa ataksia atau areflexia , tapi anti - GQ1b antibodi(+)

13 Paling umum keluhan utama MFS → diplopia (akibat onset acut opthalmoplegia external)→ unilateral atau bilateral dan komplit atau tidak komplit. Defisit motorik okuler →isolated N. III , IV , dan VI→ ophthalmoplegia eksternal bilateral komplit Gangguan motorik okular supranukleus kadang-kadang dapat dilihat di MFS termasuk oftalmoplegia internuclear dan vertikal gaze palsy ,kelainan pupil ( intern ophthalmoplegia ) dan fungsi penutupan mata abnormal. Kelainan pupil → midriasis , anisocoria , dan respon cahaya langsung lamban ,Ptosis (sering parsial dan dapat unilateral atau bilateral). Kelainan penutupan mata lain yang dilaporkan termasuk retraksi penutupan mata, upper lid jerk dan nistagmus.→sekitar 30 % pasien →mengakibatkan kelemahan orbicularis oculi→lagopthalmus Jalur visual aferen tidak terlibat dalam MFS, lagophthalmos dapat berkembang menjadi penurunan tajam penglihatan akibat keratopati eksposur → profilaksis tetes mata.

14

15 Myasthenia gravis okular
Mengganggu fungsi otot extraokuler melalui pemblokiran reseptor antigen asetilkolin pada neuromuskularjunction MFS dan okular myasthenia gravis Menghasilkan tanda-tanda neurologis sama dan gejala dapat mengacaukan diagnosis awal → timbul akut gejala diplopia Oftalmoplegia eksternal Bervariasi ptosis asimetris , Kedutan tutup mata Cogan, Kelemahan orbicularis oculi , dan bulbar .

16 ocular myasthenia gravis
PERBEDAAN ocular myasthenia gravis Diplopia dan ptosis sering memburuk setelah beberapa hari Terjadi karena penularan neuromuskuler normal pada pasien MFS Tanda-tanda klinis sugestif myasthenia gravis okular → 1. eksternal ophthalmoplegia 2. ptosis bervariasi 3.kelemahan orbicularis oculi 4. kedutan saat tutup mata Cogan. Pasien memiliki respon pupil normal MFS Diplopia dan ptosis →tidak memburuk setelah bbrp hari→karena ophthalmoplegia bilateral dan lengkap Keterlibatan neuromuskuler junction MFS →perubahan struktural neuromuskuler junction dan elektrofisiologi →transmisi abnormal pada neuromuskuler junction. Antibodi GQ1b mengikat erat neuromuskuler junction otot ekstraokular Model eksperimental → cedera neuromuskuler junction melalui aktivasi komplemen → pembentukan dan deposisi membran kompleks ( C5b - 9) di terminal presinap saraf motorik Diagnosis MFS pasien →adanya antibodi anti - GQ1b serum dan perbaikan spontan tanpa pengobatan . Presentasi onset akut optalmoplegia external lengkap harus hati-hati evaluasi→ membutuhkan konsultasi neurologi secepatnya → mengevaluasi gejala dan tanda-tanda neurologis lainnya . Tergantung pada temuan neurologis → pemeriksaan lebih lanjut MRI otak , pungsi lumbal , studi konduksi saraf , dan pengujian serologis untuk reseptor asetilkolin dan antibodi GQ1b .

17 PROGNOSIS DAN PENGOBATAN
MFS self limitting dan defisit neurologis membaik dalam beberapa pekan - bulan, dimulai awal 2 minggu setelah onset gejala Setelah 1 tahun → pemulihan ophthalmoplegia dan ataksia biasanya lengkap , dengan hanya sebagian kecil memilikiresidual defisit neurologis. MFS →penyakit monophasic , tetapi bisa jarang akan recurrent. Penghambatan aktivasi komplemen →eculizumab antibodi monoklonal →meminimalkan gangguan neuromuscular junction dari anti - GQ1b antibodi, tetapi belum dievaluasi pada MFS. Pengobatan → immunogloblulin intravena dan plasmapheresis telah diusulkan ,efek menguntungkan blm dilaporkan.

18 KESIMPULAN MFS jarang timbul dengan tanda-tanda sugestif okular myasthenia gravis Terdapatnya antibodi anti-GQ1b dapat membantu untuk menetapkan diagnosis yang benar

19 TERIMAKASIH

20 LAPORAN KASUS Pria kulit putih 81 tahun ,onset akut diplopia diikuti penyakit pencernaan ringan . Pemeriksaan klinis →ophthalmoplegia eksternal lengkap bilateral dan ptosis sisi kiri . Berkembang lebih berat → ptosis bilateral , kiri lebih berat dari kanan, dengan prolong attempted upgaze . Riwayat kedutan cogan saat tutup mata→hari yang sama evaluasi →kelemahan ringan wajah sebelah kiri dan otot orbicularis bilateral. Tidak mengeluh ataksia tungkai , tetapi tampak saat berjalan langkahnya lebar-lebar kesulitan berjalan jinjit. Diagnosis awal dari okuler myasthenia gravis dibuat dan Terapi inhibitor antikolinesterase diberikan → gejala tidak membaik dan pengujian serologis (+) antibodi anti - GQ1b IgG → mendukung diagnosis MFS

21