Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

PRIA 39 TAHUN DENGAN OPTHALMOPLEGI DEXTRA E.CSOP METASTASE

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "PRIA 39 TAHUN DENGAN OPTHALMOPLEGI DEXTRA E.CSOP METASTASE"— Transcript presentasi:

1 PRIA 39 TAHUN DENGAN OPTHALMOPLEGI DEXTRA E.CSOP METASTASE
Oleh : Retno Tunjungsari Pembimbing : dr.Agus Soedomo Sp.S(K)

2 IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Mardoyo Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki Pekerjaan : Buruh bangunan Agama : Islam Alamat : Jumeneng, RT 001/004,Teloyo, Wonosari, Klaten Tgl pemeriksaan : 14 Mei 2014 , jam WIB No CM :

3 Keluhan Yang berhubungan dengan Keluhan Utama
I. ANAMNESIS Keluhan Utama Sulit membuka mata kanan Keluhan Yang berhubungan dengan Keluhan Utama Pandangan dobel

4 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
8 bulanSMRS - Kelopak mata semakin menutup - Pandangan dobel → dg kedua mata . - Mata sulit melirik ke samping kanan, atas kanan dan bawah kanan. - Nyeri kepala (+)→sering - Wajah tebal sisi kanan (+) 6 bulan SMRS - Pandangan dobel memberat Telinga kanan berdenging dan pendengaran berkurang Bejolan leher (+) 1 tahun SMRS - Kelopak mata kanan menutup sulit dibuka Wajah kanan tebal Nyeri kepala (+) sisi kanan→ Minum obat berkurang . 1 tahun 8 bulan (memberat)

5 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1,5 bulan SMRS Benjolan di leher membesar, 4x3x2cm, kenyal, tidak nyeri,demam (-) Pandangan dobel(+) Mata kanan sulit dibuka Suara serak dan suara melemah Tersedak saat minum,masih dapat makan bubur Masih dapat membedakan rasa makanan Masih bisa membedakan bau-bauan Periksa ke THT→operasi tonsil Dirujuk ke RSDM dikarenakan tidak ada perbaikan kondisi  1,5 bulan (memberat)

6 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penurunan berat badan: (+) Riwayat kontak bahan kimia : (-) Riwayat perokok : (+) sejak muda,1 bungkus/hari Riwayat tumor : (-) Riwayat pilek dg epistaksis : (+)

7 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama : (-) Riwayat keganasan : (-)

8 KEADAAN SOSIAL EKONOMI
Pasien adalah buruh bangunan tinggal bersama istri dan 2 orang anak. Pasien berobat dengan BPJS RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Riwayat olahraga : Jarang Keadaan gizi : Kesan cukup

9 II. PEMERIKSAAN FISIK Status Interna : Kesan Umum : Kompos mentis
Gizi : Kesan cukup Tanda Vital TD : 130/80 mmHg N : 48 x/mnt, reguler, isi kuat RR : 20 x/mnt, reguler T : 36,5°C Kepala : dbn Leher :Benjolan leher kanan, 4x3x2cm, batas tegas, mobile, kenyal, nyeri tekan (-), JVP ≠ ↑

10 Status Interna : Jantung I : Iktus cordis tdk tampak P : Iktus kordis tdk kuat angkat P : Kesan batas jantung melebar A : BJ I-II reguler, bising(-) Paru I : Pengembangan simetris P: Fremitus raba kiri = kanan P: Sonor / sonor A: Vesikuler ( +/+ ), suara tambahan ( - / - )

11 Abdomen I : Cembung, vena tak tampak
Status Interna : Abdomen I : Cembung, vena tak tampak P : Supel, hepar, lien dan massa tdk teraba P : Timpani A: Bising usus (+) kesan normal Status Psikiatri : Emosi : dbn Proses berpikir : dbn Kecerdasan : dbn Perhatian : dbn

12 STATUS NEUROLOGIS Kesan Umum & Fungsi luhur Kepala : dbn
Kesadaran : Komposmentis, E4 V5 M6 c. Cara berbicara :dbn d. Disorientasi Ka-Ki : (-) e. Fingeragnosia : (-)

13 Meningeal Sign STATUS NEUROLOGIS Kaku kuduk : (-) Tanda Laseque : (-)
Tanda Kernig : (-) Tanda Brudzinski I : (-) Tanda Brudzinski II : (-) Tanda Brudzinski III : (-) Tanda Brudzinski IV : (-)

14 Kolumna Vertebralis STATUS NEUROLOGIS Kelainan bentuk : (-)
Nyeri tekan/ketok lokal : (-) Tanda Patrick : (-) Tanda Anti Patrick : (-) Gerakan vertebrae cervikal : fleksi, ekstensi dan rotasi dbn Gerakan tubuh : membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral dbn

15 Status Neurologis Saraf Otak
Nervus I (Olfaktorius) Anosmia : - / - Parosmia : / - Halusinasi : - / - Nervus II (Optikus) Kanan Kiri Visus : >2/60 >2/60 Kacamata : (-) (-) Lapang Pandang : sde dbn Warna : dbn dbn Funduskopi : dbn dbn

16 Status Neurologis Saraf otak
Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata : asimetris Posisi bola mata : esotropia tengah Gerak bola mata : parese n. III,VI dbn Pupil: ukuran : mm mm Bentuk : bulat bulat R. cahaya langsung : ↓ (+) R. cahaya tak langsung: ↓ (+) Konvergensi : sde (+) Akomodasi : sde (+)

17 Status Neurologis Saraf Otak
Nervus V Kanan Kiri Sensorik I : ↓ dbn Sensorik II : ↓ dbn Sensorik III : ↓ dbn Otot kunyah : dbn dbn Refleks masseter : dbn dbn Refleks kornea : ↓ (+)

18 Status Neurologis Saraf Otak
Nervus VII Saat diam saat gerak Kanan kiri kanan kiri Otot dahi : simetris simetris Tinggi alis : simetris simetris Sudut mata : simetris simetris Sudut mulut : simetris simetris Lipatan nasolabial: simetris simetris Memejamkan mata: simetris meringis : simetris Sekresi air mata : dbn/dbn Pengecap lidah : dbn/ dbn Hiperakusis : (-/-)

19 Status Neurologis Saraf Otak
Nervus VIII Kanan Kiri Pendengaran : ↓ dbn Vertigo : (-) Nistagmus : (-) (-) Tinitus : (+) (-)

20 Status Neurologis Saraf Otak
Nervus IX dan Nervus X Kanan Kiri Refleks muntah : dbn dbn Pengecapan : dbn dbn Posisi uvula : tertarik ke kanan Arkus faring : tertinggal sisi kiri Menelan : terganggu Bersuara : hipofonia Fenomena Vernet Rideau: asimetris

21 Status Neurologis Saraf Otak
Nervus XI Kanan Kiri Bentuk otot : dbn dbn Mengangkat bahu : dbn dbn Berpaling : dbn dbn

22 Status Neurologis Saraf Otak
Nervus XII Kanan Kiri Atrofi lidah : (+) (-) Fasikulasi : (+) (-) Kekuatan : ↓ simetris Gerakan spontan : (-) Posisi diam : terdorong ke kiri Posisi dijulurkan : tertarik ke kanan

23 Status Neurologis Sistem Koordinasi
Kanan Kiri Gerakan abnormal : (-) (-) Uji jari-jari tangan : dbn dbn Uji jari hidung : dbn dbn Uji pronasi dan supinasi : dbn dbn Uji hidung-jari-hidung : dbn dbn Tapping jari-jari tangan : dbn dbn Uji tumit lutut : dbn dbn Tapping jari-jari kaki : dbn dbn Cara berjalan : dbn Uji Romberg : dbn

24 Status Neurologis Sistem Sensorik
Lengan Tungkai Kanan Kiri kanan kiri Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superficial : dbn dbn dbn dbn Rasa suhu : dbn dbn dbn dbn Rasa raba ringan : dbn dbn dbn dbn Rasa proprioseptif Rasa getar : dbn dbn dbn dbn Rasa tekan : dbn dbn dbn dbn Rasa nyeri tekan : dbn dbn dbn dbn Rasa gerak dan posisi : dbn dbn dbn dbn

25 Status Neurologis Sistem Sensorik
Rasa kortikal kanan kiri Stereognosis : dbn dbn Barognosis : dbn dbn Pengenalan 2 titik : dbn dbn

26 Status Neurologis Sistem Otonom
Miksi : dbn Defekasi : dbn Salivasi : dbn Sekresi keringat : dbn

27 Status Neurologis Sistem Motorik & Refleks
Ekstremitas Superior Lengan Atas bawah tangan Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : N N N N N N Tonus : N N N N N N Kekuatan Fleksi : Ekstensi : Reflek fisiologis Bisep : / +2 Trisep : / +2 Reflek patologi2 Hoffman : (-/-) Tromner : (-/-)

28 Status Neurologis Sistem Motorik & Refleks
Ekstremitas Inferior Tungkai atas bawah kaki Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : N N N N N N Tonus : N N N N N N Kekuatan Fleksi : Ekstensi : Klonus Lutut : (-/-) Kaki : (-/-)

29 Status Neurologis Sistem Motorik & Refleks
Refleks Fisiologis & Patologis kanan kiri Refleks patella : Refleks Achilles : Reflkes Babinski : (-) (-) Refleks Chaddock : (-) (-) Refleks Openheim : (-) (-) Refleks Gordon : (-) (-) Refleks Schaeffer : (-) (-) Refleks Mendel B : (-) (-) Refleks Rosolimo : (-) (-) Refleks dinding perut : Epigastrik (+) (+) Supra umbilical (+) (+) Umbilical (+) (+) Infra umbilical (+) (+)

30 III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

31 CT Scan kepala tanpa kontras (15/8/2013)
Calvaria intak, tak tampak garis fraktur Sulcus dan gyrus tak tampak merapat Batas substansia alba dan grisea masih baik Tidak tampak lesi hipodens atau hiperdens pada kedua hemisfer cerebri. Tidak tampak pelebaran kedua ventrikel lateralis Tak tampak pergeseran midline shift Tampak lesi perselubungan di sinus sphenoidalis kanan DD: massa Kesan : massa di sinus sphenoidalis kanan

32 CT Scan kepala tanpa kontras (15/8/2013)
Calvaria intak, tak tampak garis fraktur Sulcus dan gyrus tak tampak merapat Batas substansia alba dan grisea masih baik Tidak tampak lesi hipodens atau hiperdens pada kedua hemisfer cerebri. Tidak tampak pelebaran kedua ventrikel lateralis Tak tampak pergeseran midline shift Tampak lesi perselubungan di sinus sphenoidalis kiri DD: massa Kesan : massa di sinus sphenoidalis kiri

33 III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

34

35 2. Thorak PA (14 Mei 2014): Paru : tak tampak infiltrat,
corakan bronchovascular normal Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam Jantung : besar dan bentuk dalam batas normal Kesan : dalam batas normal

36

37 3. EKG (14 Mei 2014) : Sinus bradikardi, HR : 49x/menit

38

39

40

41 IV. DIAGNOSIS Diagnosis Neurologis
Diagnosis klinis : Cephalgia kronik progresif, multiple cranial nerve palsy(paresen.III,V,VI,XIIdextra,n.IX,X sinistra), diplopiia,tinitus, disfagia, hoarsness, hipofonia Diagnosis topis : Basis cranii Diagnosis etiologi : Infiltratif susp KNF Diagnosis lain : Limfadenopati colli dextra e.c Susp Karsinoma Nasofaring

42 V. PENATALAKSANAAN Medika mentosa Non Medikamentosa :
Injeksi dexametasone 5mg/12jam Injeksi ranitidin 50mg/12 jam Injeksi b1 100mg/12jam Paracetamol 2x1000mg Non Medikamentosa : Fisioterapi

43 V i . konsultasi 1. THT-KL: Telinga : ADS lapang/lapang,discharge (-)/(-), MT intake (+)/(+) Hidung : Cavum nasi D/S lapang/lapang,discharge (-)/(-), SD(-)/(-) Tenggorok : Uvula terdorong kekanan, T0-T0, DPP tenang, lidah kearah kanan KGB : Teraba pembesaran, massa diameter 4x3x2cm,kenyal, nyeri tekan(-) Pemeriksaan LI : Aritenoid tenang, epiglotis tenang, plica vocalis dextra tertinggal Ass : Obs hoarsness e/c parese plica vokalis dextra, limfadenopathy colli dextra susp KNF, tinitus Plan : CT scan kontras fokus nasofaring, fiberlaringoskopi, nasoendoskopi nasofaring, Biopsi, Audiometri, pemasangan OGT

44 2. Rehabilitasi Medik: 3. Cardiologi : Plan :
FT : GROM,Mobilisasi duduk dan jalan sekitar bed TW : oromotor excercise,latihan menelan 3. Cardiologi : Ass : cor compensated,bradikardi asimptomatik Plan : -

45 vii.plan Pemeriksaan Blink dan ABR CT Scan kepala kontras

46 viii.prognosis Ad vitam : ad malam Ad sanam : ad malam
Ad fungsionam : ad malam

47

48 TERIMA KASIH

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93


Download ppt "PRIA 39 TAHUN DENGAN OPTHALMOPLEGI DEXTRA E.CSOP METASTASE"

Presentasi serupa


Iklan oleh Google