Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

LAKI LAKI 53TH DENGAN SOP SUSPEK METASTASE DD MULTIPLE ABSES CEREBRI ET CEREBELLI Presentasi kasus 1 ruangan 2 Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing : dr. Rivan.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "LAKI LAKI 53TH DENGAN SOP SUSPEK METASTASE DD MULTIPLE ABSES CEREBRI ET CEREBELLI Presentasi kasus 1 ruangan 2 Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing : dr. Rivan."— Transcript presentasi:

1 LAKI LAKI 53TH DENGAN SOP SUSPEK METASTASE DD MULTIPLE ABSES CEREBRI ET CEREBELLI Presentasi kasus 1 ruangan 2 Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing : dr. Rivan Danuaji, M.Kes, Sp.S PPDS I ILMU PENYAKIT SARAF FK UNS-RSUD Dr. Moewardi Surakarta 2014

2 IDENTITAS Nama: Tn S Umur: 53 tahun Jenis kelamin: Laki laki Pekerjaan: Pegawai Kalurahan Agama: Islam Alamat: Bularejo Rt 02/08 Sukoharjo Tgl MRS: 18 Maret 2014, jam WIB Tgl pemeriksaan: 21 Maret 2014, jam WIB No CM:

3 KELUHAN UTAMA Penurunan kesadaran KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA Nyeri kepala, muntah, kelemahan anggota gerak kiri, mudah lupa 3

4 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Di IGD Penurunan kesadaran empat jam SMRS Sebelumnya saat pasien makan sore tersedak kemudian sulit di ajak komunikasi Saat diajak berbicara seperti orang mengantuk Tidak tau saat ini berada dimana, siang atau malam dan tidak mengenal anak dan istri yang mengantarnya ketika ditanya Di temukan pembesaran KGB di leher dan ketiak 4

5 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1 minggu SMRS Pasien mengeluhkan nyeri kepala cekot-cekot diseluruh bagian kepala, tidak berkurang dengan obat warung, semakin memberat, muntah (+) Pasien juga sering tersedak ketika makan dan minum 1 Bulan SMRS Pasien mengeluh sering muntah terutama pagi hari Muntah nyemprot tanpa mual Pernah periksa ke dr saraf dan dikatakan gejala stroke Pernah di rawat di RS Dr Oen solobaru selama 7 hari karena muntah Pernah diperiksa VCT dan dikatakan negative Diperiksa Ct Scan kepala polos, MRI kepala dengan kontras, foto rontgen thorax, foto genu kanan dan di katakan sakit kanker otak dan paru 2 bulan SMRS Pasien mengeluh kaki dan tangan kiri terasa berat dan lemah ketika di gunakan untuk beraktivitas Semakin lama semakin memberat,dan kalo jalan di seret pada kaki kiri Sebelumnya tidak ada keluhan gringgingen ataupun jimpe jimpe Tidak ada mulut perot ataupun bicara pelo Berat badan dikatakan semakin turun 5

6 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 4 bulan SMRS Pasien mengeluh mudah lupa dan sulit berhitung Pasien mengatakan otaknya sekarang kethul Kesulitan kalo memimpin rapat Pasien juga mengeluh nyeri pada kaki kanan dan punggung atas Nyeri berkurang dengan obat warung Panas sumer sumer Selama perawatan di RSDM Kesadaran masih somnolen Susah di ajak komunikasi di konsulkan ke bagian paru dan di diagnosa kemungkinan tumor paru DD metastase ke paru Dari bagian paru rencana MSCT thorax dengan kontras dan AJH Di konsulkan VCT Di konsulkan penyakit dalam untuk pembesaran KGB leher dan di rencanakan biopsi eksisi oleh bagian bedah onkologi 6

7 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Selama Perawatan di RSDM penderita keluhan BAK dan BAK (-). Sesak saat tidur & aktivitas (-). Riwayat sering bangun tidur malam hari untuk kencing (-), sering haus (-), nafsu makan bertambah (-), dan berat badan berkurang(-) Tidak ada riwayat cedera kepala sebelumnya infeksi pada telinga, hidung atau infeksi pada gigi (-) Tidak ada riwyt sariawan yg tidak sembuh sembuh ataupun diare lama Tidak ada riwyt berak darah bercampur lender ataupun kesulitan dalam buang air kecil Tidak ada riwyt batuk lama, batuk darah maupun sesak napas 7

8 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat sakit serupa : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Cedera kepala : tidak pernah Pengobatan TB sebelumnya : (-) Riwayat infeksi telinga : (-) Riwayat sakit gigi : (-) Riwayat batuk darah/sesak : (-) Riwayat berak darah/lendir : (-) Riwayat penurunan berat badan: (+) Riwayat mondok : (+) Pasien 1 bulan yang lalu dirawat di RS Dr Oen Solobaru, masuk dengan keluhan utama muntah. Pasien dirawat selama 7 hari. 8

9 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat penyakit serupa sebelumnya: (-) Riwayat hipertensi : (-) Riwayat kencing manis: (-) Riwayat penyakit jantung: (-) Riwayat kanker: (-) 9

10 KEADAAN SOSIAL EKONOMI Pasien tinggal serumah dengan istrinya, sedang anaknya bersebelahan rumahnya. Pasien bekerja sebagai pegawai kalurahan dan merangkap sebagai bayan desa, berobat dengan fasilitas BPJS kelas 3 (askes PNS) RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Riwayat olahraga: jarang Riwayat merokok: (+) sejak pasien masih muda, rata rata satu bungkus (12 batang) per hari, rokok djarum filter Keadaan gizi: kesan cukup 10

11 PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA  Kesan umum: kesadaran somnolen gizi kesan cukup  Tanda vital: tensi: 148/103 mmHg nadi: 98 kali/menit, reguler, simetris, kuat angkat respirasi: 24 kali/menit suhu: 37,3 o C (axilla) VAS : sde  Kepala,leher dan ketiak: kepala: dalam batas normal (dbn) leher: JVP dbn Mulut : stomatitis (-) Pembesaran KGB : (+), mobile/tdk tfixir, NT(-)  Jantung: Inspeksi: iktus cordis tidak tampak Palpasi: iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi: kesan batas jantung dbnr Auskultasi: BJ I-II reguler, bising (-) 11

12 PEMERIKSAAN FISIK (cont…) Paru & dada : Inspeksi : pengembangan simetris, Palpasi : fremitus raba kanan dan kiri sde Perkusi : sonor/sonor Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-) Abdomen : Inspeksi: cembung, vena tidak tampak Palpasi: supel, hepar,lien dan massa tak teraba Perkusi: timphani Auskultasi: bising usus (+) kesan normal 12

13 STATUS PSIKIATRI Emosi: sde Proses berpikir: sde Kecerdasan: Daya ingat: sde Menghitung: sde Pengertian: sde Persamaan: sde Perhatian: sde 13

14 STATUS NEUROLOGIS Kesan Umum dan Fungsi Luhur Kepala : dbn Kesadaran/GCS : Somnolen/ E3 V3 M5 Cara bicara : sde Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik (sde) agnosia visual (sde) Fungsi psikomotorik : sde Tanda Rangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk: (+)Tanda Brudzinski I: (+) Tanda Lasegue: (+)Tanda Brudzinski II: (+) Tanda Kernig: (+)Tanda Brudzinski III: (-) Tanda Brudzinski IV: (-) 14

15 STATUS NEUROLOGIS Kolumna Vertebralis Kelainan bentuk: (-) Nyeri tekan/ketok lokal: (-) Tanda Patrick : (-) Tanda Anti Patrick : (-) Gerakan vertebrae cervikal : fleksi, ekstensi dan rotasi pasif : tidak dilakukan Gerakan tubuh : membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral : tidak dilakukan 15

16 SARAF CRANIALIS A.Nervus I Kanan Kiri Anosmia: sde sde Parosmia: sde sde Halusinasi: sde sde B. Nervus II Kanan Kiri Visus: sde sde Kacamata: (-) (-) Lapang Pandang: sde sde Warna: sde sde Funduskopi: ksn papil edem ksn papil edem 16

17 SARAF CRANIALIS C. Nervus III, IV, VI KananKiri Celah mata: simetris simetris Posisi bola mata: ditengah ditengah Gerak bola mata:sde sde Pupil : ukuran: 3 mm 3 mm Bentuk: bulat bulat R. cahaya langsung: (+) (+) R. cahaya tdk langsung: (+) (+) Konvergensi: sde sde Akomodasi: sde sde 17

18 SARAF CRANIALIS D. Nervus V Kanan Kiri Sensorik I: sde sde Sensorik II: sde sde Sensorik III: sde sde Otot kunyah: sde sde Refleks masseter: sde sde Refleks kornea:

19 SARAF CRANIALIS E. Nervus VII Saat diam saat gerak Kanan kiri kanan kiri Otot dahi:kesan dbn sde Tinggi alis:kesan dbnsde Sudut mata : kesan dbnsde Sudut mulut: kesan kiri lebih rendahsde Lipatan nasolabial: kesan kiri lebih datar sde Memejamkan mata: sde Meringis: - sde Sekresi air mata: dbn Pengecap lidah: sde 19

20 SARAF CRANIALIS F. Nervus VIII Kanan kiri Pendengaran: sde sde Hiperakusis: (-) (-) Vertigo : (-) Nistagmus: (-) (-) G. Nervus IX dan Nervus X KananKiri Refleks muntah: dbndbn Pengecapan: sdesde Posisi uvula: sde Arkus faring: sde Menelan: (-) Bersuara: (-) Fenomena Vernet Rideau: sde 20

21 NERVUS CRANIALIS H. Nervus XI KananKiri Bentuk otot: sde sde Mengangkat bahu: sde sde Berpaling: sde sde I. Nervus XII KananKiri Atrofi lidah: (-) (-) Kekuatan: sde sde Gerak spontan: (-) Posisi diam: sde Posisi dijulurkan: sde 21

22 Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas KananKiri Gerakan abnormal: (-)(-) Uji jari-jari tangan: sde sde Uji pronasi-supinasi: sdesde Uji hidung-jari-hidung: sde sde Uji tumit lutut: sde sde Tapping jari-jari tangan: sdesde Uji tumit lutut: sdesde Tapping jari-jari kaki: sdesde Cara berjalan: tde Uji Romberg: tde 22

23 Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Kanan Kiri kanan kiri Rasa eksteroseptif Rasa nyeri superficial : sde sde sde sde Rasa suhu : sde sde sde sde Rasa raba ringan : sde sde sde sde Rasa proprioseptif Rasa getar : sde sde sde sde Rasa tekan : sde sde sde sde Rasa nyeri tekan : sde sde sde sde Rasa gerak dan posisi : sde sde sde sde Rasa kortikal Stereognosis : sde sde Barognosis : sde sde Pengenalan 2 titik : sde ` sde 23

24 Pemeriksaan Sistem Otonom Miksi: dbn Defekasi: dbn Salivasi: dbn Sekresi keringat: dbn 24

25 Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks Ekstremitas superior Lengan Atas bawah tangan Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : normal normal normal normal normal normal Tonus : Kekuatan Fleksi: lateralisasi sinistra Ekstensi : lateralisasi sinistra Reflek fisiologis Bisep: (+3/+3) Trisep: (+3/+3) Reflek patologis Hoffman: (-/-) Tromner: (-/-) 25

26 Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleks Ekstremitas Inferior Tungkai atas bawah kaki Kanan kiri kanan kiri kanan kiri Pertumbuhan : normal/normal normal/normal normal/normal Tonus : Kekuatan Fleksi : lateralisasi sinistra Ekstensi : lateralisasi sinistra Klonus : Lutut : (- / -) Kaki : (-/ -) 26

27 Refleks kanan kiri Refleks patella : +3+3 Refleks Achilles : +3+3 Reflkes Babinski : (-)(-) Refleks Chaddock : (-) (-) Refleks Openheim : (-) (-) Refleks Gordon : (-) (-) Refleks Stransky : (-) (-) Refleks Gonda (-) (-) Refleks Schaeffer : (-) (-) Refleks Mendel B : (-) (-) Refleks Rosolimo : (-) (-) Refleks dinding perut : (+) (-) 27

28 Refleks Primitif Refleks memegang: (-) Refleks snout: (-) Refleks menghisap: (-) Refleks palmo-mental: (-) 28

29 LABORATORIUM Hemoglobin 13,9 g/dlGDS151 mg/dl Hematokrit42 %Ureum44 mg/dl RBC5, / /uLCreatinin0,8 mg/dl WBC PLT 15,6 x 10 3 uLNatrium137 mmol/L 412 x 10 3 uLKalium4,3 mmol/L 29 Laboratorium (tanggal 18 maret 2014 )

30 Hb12,7 g/dlPT13,9 detik Hematokrit39 %aPTT23,2 detik Lekosit18,2 ribu/ulINR1,030 Trombosit505 ribu/ulNatrium133 mmol/l Eritrosit5,28 juta/ulKalium3,8 mmol/l Eosinophil0,2 %Calcium1,16 mmol/l Basofil0,2 %SGOT24 u/l Netrofil88,30 %SGPT16 u/l Limfosit5,50 %PEA1.58 Monosit5,00%CEA> Tanggal 21 Maret 2014

31 EKG EKG : Sinus ritme, HR 100 x/menit 31

32 USG Abdomen (16 februari 2014) Hepar tidak membesar,ekostruktur parenkim homogeny, tidak ada nodul atau metastase Tidak ada ascites Kedua ren, lien dan pancreas normal KGB para aorta tidak ada limfadenopati Kesan : tidak ada metastase organ perut 32

33 CT Scan kepala polos dan rontgen thorax (tanggal 15 Februari 2014) Tampak lesi hipodens multiple di cerebellum dan cerebral Systema cysterno ventricular, struktura linea mediana, gyri dan sulci normal Calvaria dan subcutan normal Kesan : Menyokong multiple infarct cerebri DD metastase, proses radang Anjuran : CT scan kepala dengan kontras Thorax : tampak coin lesion dan infiltrate di lapangan paru kanan Cor normal Lain lain baik Kesan : bronchopneumonia dextra dengan ada coin lesion (metastase) 33

34 T1T1 dengan kontras 34

35 T2T2 CORONAL 35

36 T1 SAGITALT1 SAGITAL DENGAN KONTRAS 36

37 MRI kepala dengan kontras (tanggal 16 Februari 2014) FLAIR Kesan : Multiple lesi berkapsul solid berbatas tegas dengan central fluid berukuran variasi di vermis cerebellum bilateral, mesencephalon, pons thalamus bilateral, peri calosal, nucleus caudatus sinistra, sub cortex frontoparieto occipital bilateral dominan dekstra ec susp. Proses metastase dd multiple abcess (opportunistic infection) 37

38 Foto genu kanan AP/Lateral (15 Februari 2014) Aligment baik Trabekulasi tulang normal Subchondral bone layer normal Tampak osteofit di condyles lateral dan medialis os femur kanan Tak tampak osteofit di os patella kanan Tak tampak penyempitan femorotibialis dan femoropatela joint kanan Tak tampak soft tissue swelling Kesan : osteofit di condylus lateral dan medialis os femur kanan 38

39 Thorax PA (tanggal 18 Maret 2014) 39 Cor : besar dan bentuk normal Pulmo : tampak multiple lesi nodul di supra parahiler kanan Sinus phrenicus kanan kiri anterior posterior tajam Retrosternal dan retrocardiac space dalam batas normal Trakea di tengah Tampak lesi litik disertai destruksi os costa 6,7,8 posterior kanan Kesimpulan : Multiple nodul di supra parahiler kanan dapat merupakan DD : Massa paru kanan Pulmonal nodul metastasis Lesi litik disertai destruksi os costa 6,7,8 posterior kanan

40 RESUME 40 SIGN AND SYMPTOMKLINIS Penurunan kesadaran, muntah nyemprot tanpa mual, nyeri kepala cekot cekot Peningkatan TIK Nyeri Kepala selama 4 bulan semakin memberatCephalgia Kronik Progresif lateralisasi anggota gerak sebelah kiriHemiparese sinistra Mudah lupa dan sulit berhitungPenurunan Fungsi Kognitif Lipatan nasolabial lebih datar kiri,sudut mulut kiri lebih rendah Parese N. VII UMN Penurunan berat badan dalam 2 bulanKeganasan Pembesaran KGB regio Colli dan AxillaLimfadenopati Gambaran litik dan destruksi di costa 6,7,8 posterior, nyeri punggung atas Metastase tulang?

41 RESUME Status interna: TD : 143/103 mmHg limfadenopati Regio colli et axilla Status neurologis: Kesadaran: GCS E3 V3 M5, somnolen Fungsi luhur: sde Tata bicara: sde Fungsi sensoris : sde Fungsi motorik : lateralisasi sinistra Fungsi Koordinasi/Keseimbangan: sde Refleks Fisiologis : Refleks Bisep : +3/+3, Refleks Trisep +3/+3, Refleks patella +3/+3, refleks achiles +3/+3 Refleks Patologis: Refleks hoffman (-/-), tromner (-/-), babinski (-/-) Nervi craniales : Parese N VII sinistra 41

42 PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : anemia ringan, lekositosis, peningkatan kadar netrofil, penurunan kadar limfosit, trombositosis,hiponatremi ringan, hipokalsemi ringan, peningkatan kadar CEA CT scan kepala non kontras : menyokong multiple infark cerebri DD metastase, proses radang MRI kepala dengan kontras : multiple lesi berkapsul solid berbatas tegas dengan central fluid berukuran bervariasi di vermis, cerebellum bilateral, mesensefalon, pons, thalamus bilateral, pericalosal, nucleus caudatus sinistra, subcortex frontoparietooccipital bilateral dominan dextra ec susp proses metastase DD multiple abses (opportunistic infection?) Rontgen thorax: multiple lesi nodul di supra parahiler kanan dapat merupakan DD masa paru kanan, pulmonal nodul metastase, lesi litik disertai destruksi os costa 6,7,8 posterior kanan EKG: Sinus ritme, HR 100x/menit USG abdomen Tak tampak proses metastase intra abdomen 42

43 DIAGNOSIS Diagnosis klinis Diagnosis klinis: Penurunan kesadaran, lateralisasi motorik sinistra, cefalgia kronis progresif, vomitus, kesan parese N 7 sinistra UMN, penurunan fungsi kognitif, disfagia, meningeal sign +, penurunan berat badan, limfadenopati regio colli et axilla bilateral Diagnosis topis: regio subcortex frontoparietooccipital bilateral dominan dekstra, vermis cerebellum bilateral, mesensefalon, pons, thalamus bilateral, pericalosal, nucleus caudatus sinistra Diagnosis etiologi: SOP suspect metastase DD multiple abcess cerebri et cerebelli 43

44 PENATALAKSANAAN Umum : prinsip 6 B Breathing : menjaga patensi jalan nafas Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolit Brain : memantau tekanan intra kranial Bladder : memantau miksi dan mencegah ISK Bowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasi Bone and Skin : mencegah dekubitus dan kontraktur 44

45 PENATALAKSANAAN Pengobatan Spesifik (Saat diperiksa, tanggal 21 Maret 2014) Medika mentosa : O2 2ltr/mnt Inf NaCl 0,9% 20 tpm Inf Aminofusin 1 fl/24jam Inj Ceftriaxone 2g/12jam Inj Ranitidin 50mg/12jam Inj Dexamethasone5mg/12jam (tappering off) Inj Ketorolac 30mg/12jam Nonmedikamentosa : Diet sonde TKTP 2100 kkal / hari Head up 30’ Edukasi keluarga 45

46 KONSULTASI/RAWAT BERSAMA TS Paru VCT TS Penyakit Dalam PLANNING MSCT thorax dengan kontras Sitologi sputum Broncoscopy AJH Biopsi eksisi PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad malam Ad sanam : malam Ad fungsionam : dubia ad malam 46

47 FOLLOW UP 47 tanggal 18/ /03/201420/03/201421/03/201422/03/2014 DPH Subjektif Penurunan derajat kesadaran TD 160/95150/80150/100143/103145/85 Nadi RR Suhu 37,837,537,137,337,1 Vas Sde Fx Kesadaran E3V2M5E3V3M5 Fx luhur Sde Fx Koordinasi Sde Fx Sensorik Sde Fx motorik Lateralisasi sinistra Assesment SOP susp metastase DD multiple abses Terapi Inf NaCl 0,9% 20 tpm Inf Aminofusin 1fl/24jam Inj Ceftriaxone 2gr/12jam Inj Ranitidine 50mg/12jam Inj dexamethasone 10mg/6jam tap off Inj Ketorolac 30mg/12jam Inf NaCl 0,9% 20 tpm Inf Aminofusin 1fl/24jam Inj Ceftriaxone 2gr/12jam Inj Ranitidine 50mg/12jam Inj dexamethasone 10mg/8jam tap off Inj Ketorolac 30mg/12jam Inf NaCl 0,9% 20 tpm Inf Aminofusin 1fl/24jam Inj Ceftriaxone 2gr/12jam Inj Ranitidine 50mg/12jam Inj dexamethasone 10mg/12jam tap off Inj Ketorolac 30mg/12jam Inf NaCl 0,9% 20 tpm Inf Aminofusin 1fl/24jam Inj Ceftriaxone 2gr/12jam Inj Ranitidine 50mg/12jam Inj dexamethasone 5mg/12jam tap off Inj Ketorolac 30mg/12jam Inf NaCl 0,9% 20 tpm Inf Aminofusin 1fl/24jam Inj Ceftriaxone 2gr/12jam Inj Ranitidine 50mg/12jam Inj dexamethasone 5mg24jam tap off Inj Ketorolac 30mg/12jam

48 48


Download ppt "LAKI LAKI 53TH DENGAN SOP SUSPEK METASTASE DD MULTIPLE ABSES CEREBRI ET CEREBELLI Presentasi kasus 1 ruangan 2 Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing : dr. Rivan."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google