Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI MALARIA DALAM KEHAMILAN OLEH: KELOMPOK IV.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI MALARIA DALAM KEHAMILAN OLEH: KELOMPOK IV."— Transcript presentasi:

1 ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI MALARIA DALAM KEHAMILAN OLEH: KELOMPOK IV

2 PENGERTIAN

3 Sekitar juta orang terinfeksi dan lebih dari 1 juta kematian setiap tahun, terutama di daerah tropis dan di Afrika di bawah gurun Sahara termasuk Indonesia bag Timur Penemu atas penyebab malaria: seorang dokter militer Prancis Charles Louis Alphonse Laveran dpt Penghargaan Nobel untuk Fisiologi dan Medis pada Penyakit infeksi menular oleh parasit dari genus Plasmodium, yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles

4 ETIOLOGI

5 Plasmodium adalah parasit yang termasuk vilum Protozoa, kelas sporozoa. Plasmodium vivax : malaria vivax (malaria tertiana ringan). Plasmodium vivax : malaria vivax (malaria tertiana ringan). Plasmodium malariae : malaria kuartana Plasmodium falcifarum : malaria falsifarum (malaria tertiana berat), malaria pernisiosa dan Blackwater faver. Plasmodium malariae : malaria kuartana

6 SifatP. falciparumP. vivaxP. ovaleP. malariae Daur praeritrosit5,5 hari8 hari9hari10-15 hari Hipnozoit-++- Jumlah merozoit hati Daur eritrosit48 jam 50 jam72 jam Eritrosit yg dihinggapiMuda dan normositRetikulosit dan normosit Retikulosit dannormosit muda Normosit Pembesaran eritrosit-+++- Titik-titik eritrositMaurerSchuffnerSchuffner (james)Ziemann PigmenHitamKuning tengguliTengguli tuaTengguli hitam Jumlah merozoit8 – 2412 – 188 – 108 Daur dalam nyamuk pada 27°C 10 hari8-9 hari12-14 hari26-28 hari BEBERAPA SIFAT PERBANDINGAN DAN DIAGNOSTIK PADA EMPAT SPESIES PLASMODIUM PADA MANUSIA

7 JENIS MALARIA

8 Malaria tertiana (paling ringan), yg disebabkan Plasmodium vivax gejala demam dpt terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala pertama terjadi (dpt terjadi selama dua minggu stlah infeksi). Malaria tertiana (paling ringan), yg disebabkan Plasmodium vivax gejala demam dpt terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala pertama terjadi (dpt terjadi selama dua minggu stlah infeksi). Malaria kuartana disebabkan Plasmodium malariae, masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi terjadi. Gejala kemudian akan terulang lagi tiap tiga hari. Malaria kuartana disebabkan Plasmodium malariae, masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi terjadi. Gejala kemudian akan terulang lagi tiap tiga hari. Demam rimba (jungle fever), malaria aestivo-autumnal atau disebut juga malaria tropika, disebabkan plasmodium falciparum merupakan penyebab sebagian besar kematian akibat malaria. Organisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak, menyebabkan koma, mengigau dan kematian. Demam rimba (jungle fever), malaria aestivo-autumnal atau disebut juga malaria tropika, disebabkan plasmodium falciparum merupakan penyebab sebagian besar kematian akibat malaria. Organisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak, menyebabkan koma, mengigau dan kematian. Malaria pernisiosa disebabkan oleh Plasmodium vivax, gejala dapat timbul sangat mendadak, mirip Stroke, koma disertai gejala malaria yang berat. Malaria pernisiosa disebabkan oleh Plasmodium vivax, gejala dapat timbul sangat mendadak, mirip Stroke, koma disertai gejala malaria yang berat. JENISMALARIAJENISMALARIA

9 PATOLOGI

10 Perjalanan penyakit malaria terdiri atas serangan demam yang disertai oleh gejala lain dan diselingi oleh periode bebas penyakit. Ciri khas demam malaria adalah periodisitasnya.

11 waktu antara sporozoit masuk dalam badan hospes sampai timbulnya gejala demam, biasanya berlangsung antara 8-37 hari, tergantung pada spesies parasit, pada beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. MASA TUNAS INSTRINSIK berlangsung sejak saat infeksi sampai ditemukan parasit malaria dalam darah untuk pertama kali MASA PRE- PATEN parasit malaria yang ditularkan melalui nyamuk kepada manusia adalah 12 hari untuk plasmodium falciparum, hari untuk plasmodium ovale dan vivax, dan hari untuk plasmodium malariae (malaria kuartana). MASA TUNAS EKSTRINSIK

12 CARA PENULARAN

13 penularan ini terjadi melalui gigitan nyamuk anopheles PENULARAN SECARA ALAMIAH (NATURAL INFECTION) a. Malaria bawaan (congenital). Terjadi pada bayi yang baru dilahirkan karena ibunya menderita malaria, penularan terjadi melalui tali pusat atau placenta. b. Secara mekanik. Penularan terjadi melalui transfusi darah atau melalui jarum suntik. Penularan melalui jarum suntik yang tidak steril lagi c. Secara oral (Melalui Mulut). Pada umumnya sumber infeksi bagi malaria pada manusia adalah manusia lain yang sakit malaria baik dengan gejala maupun tanpa gejala klinik PENULARAN SECARA TIDAK ALAMIAH

14 SIKLUS HIDUP PLASMODIUM DALAM TUBUH MANUSIA

15 GEJALA KLINIS

16 demam secara periodik berhubungan dengan waktu pecahnya sejumlah skizon matang dan keluarnya merozoit yang masuk dalam aliran darah (sporulasi) Dimulai dengan gejala prodromal yaitu lesu, sakit kepala, tidak nafsu makan, kadang-kadang disertai dengan mual dan muntah STADIUM:menggigil,puncak demam,berkeringat DEMAM

17 gejala khas terutama pada malaria yang menahun. Perubahan limpa biasanya disebabkan oleh kongesti, tetapi kemudian limpa berubah warna menjadi hitam, karena pigmen yang ditimbun dalam eritsosit yang mengandung kapiler dan sinusoid Pada malaria menahun jaringan ikat bertambah tebal, sehingga limpa menjadi keras. SPLENOMEGALI

18 Derajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannya Jenis anemia pada malaria adalah hemolitik, normokrom dan normositik. Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak. Anemia terutama tampak jelas pada malaria falsiparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahun. ANEMIA

19

20 Gejala klasik, biasanya ditemukan pada penderita yang berasal dari daerah non endemis malaria atau yang belum mempunyai kekebalan (immunitas); atau yang pertama kali menderita malaria Gejala klasik, biasanya ditemukan pada penderita yang berasal dari daerah non endemis malaria atau yang belum mempunyai kekebalan (immunitas); atau yang pertama kali menderita malaria Tiga stadium berurutan : menggigil (selama menit), terjadi setelah pecahnya sizon dalam eritrosit dan keluar zat-zat antigenik yang menimbulkan mengigil-dingin. demam (selama 2-6 jam), timbul setelah penderita mengigil, demam dengan suhu badan sekitar 37,5-40 derajad celcius, pada penderita hiperparasitemia (lebih dari 5 persen) suhu meningkat sampai lebih dari 40 derajad celcius. berkeringat (selama 2-4 jam), timbul setelah demam, terjadi akibat gangguan metabolisme tubuh sehingga produksi keringat bertambah. Kadang-kadang dalam keadaan berat, keringat sampai membasahi tubuh seperti orang mandi. Biasanya setelah berkeringat, penderita merasa sehat kembali. GEJALA

21 Gejala malaria dalam program pemberantasan malaria :  Demam  Menggigil  Berkeringat Dapat disertai dengan gejala lain: Sakit kepala, mual dan muntah. Gejala khas daerah setempat: diare pada balita (di Timtim), nyeri otot atau pegal- pegal pada orang dewasa (di Papua), pucat dan menggigil- dingin pada orang dewasa (di Yogyakarta). Gejala malaria dalam program pemberantasan malaria :  Demam  Menggigil  Berkeringat Dapat disertai dengan gejala lain: Sakit kepala, mual dan muntah. Gejala khas daerah setempat: diare pada balita (di Timtim), nyeri otot atau pegal- pegal pada orang dewasa (di Papua), pucat dan menggigil- dingin pada orang dewasa (di Yogyakarta). Gejala malaria berat atau komplikasi,: gejala malaria klinis ringan diatas dengan disertai salah satu gejala di bawah ini :  Gangguan kesadaran (>30 menit)  Kejang, beberapa kali kejang  Panas tinggi diikuti gang kesadaran  Mata kuning dan tubuh kuning  Prdrhan hidung,gusi/ sal pcernaan  Jumlah kencing kurang (oliguri)  Warna urine seperti I tua  Klemahan (tdk bs duduk/berdiri)  Nafas sesak Gejala malaria berat atau komplikasi,: gejala malaria klinis ringan diatas dengan disertai salah satu gejala di bawah ini :  Gangguan kesadaran (>30 menit)  Kejang, beberapa kali kejang  Panas tinggi diikuti gang kesadaran  Mata kuning dan tubuh kuning  Prdrhan hidung,gusi/ sal pcernaan  Jumlah kencing kurang (oliguri)  Warna urine seperti I tua  Klemahan (tdk bs duduk/berdiri)  Nafas sesak GEJALA

22 MANIFESTASI KLINIK

23 Malaria ringan atau tanpa komplikasi Malaria ini umumnya disertai gejala dan tanda klinis yang ringan terutama sakit kepala, demam, menggigil dan mual serta tanpa kelainan fungsi organ. Kadang-kadang dapat disertai dengan sedikit penurunan trombosit dan sedikit peningkatan bilirubin serum. Malaria berat atau dengan komplikasi Malaria berat adalah malaria falsiparum yang cenderung menjadi fatal atau malaria dengan komplikasi Patofisiologi malaria berat sangat kompleks dan tergantung pada sistim organ yang terkena.

24 MALARIA DALAM KEHAMILAN

25 Dapat menimbulkan berbagai kelainan Tergantung pada tingkat kekebalan seseorang terhadap infeksi parasit malaria dan paritas (jumlah kehamilan) Anemia Demam Hipoglikemia Malaria serebral Gangg elektrolit Infeksi plasenta Edema pulmonan

26 PENANGANAN MALARIA DALAM KEHAMILAN PENGONTROLAN MALARIA PENANGANAN MALARIA DI PUSKESMAS DAN RUMAH SAKIT PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN

27 PENGONTROLAN MALARIA DALAM KEHAMILAN Tergantung derajat transmisi, berdasarkan gabungan: Diagnosis dan pengobatan malaria ringan dan anemia ringan sampai moderat Kemoprofilaksis Pemb klorokuin mrpkan strategi kontrol malaria saat ini untuk kehamilan dalam daerah endemi malaria. Penatalaksanaan komplikasi malaria berat, termasuk anemia berat. Pendidikan kesehatan dan kunjungan yang teratur untuk Ante Natal Care (ANC) :  HE tentang malaria dan dampaknya pada kehamilan di semua lini kesehatan (Posyandu, Pustu, Puskesmas dan Rumah Sakit).  Memantau kesehatan ibu dan janin, serta kemajuan kehamilan.  Diagnosis dan pengobatan yang tepat (tepat waktu).  Memberikan ibu suplai obat untuk kemoprofilaksis.

28 PENGONTROLAN MALARIA DALAM KEHAMILAN Mengurangi kontak dengan vektor seperti 1.Memakai kelambu yang telah dicelup insektisida (misal : permethrin) insektisida mengurangi prevalensi parasitemia, khususnya densitas tinggi, insidens klinis dan mortalitas malaria 2.Pemakaian celana panjang dan kemeja lengan panjang 3.Pemakaian penolak nyamuk (repellent) 4.Pemakaian obat nyamuk (baik semprot, bakar dan obat nyamuk listrik) 5.Pemakaian kawat nyamuk pada pintu-pintu dan jendela-jendela Pemberian tablet besi dan asam folat serta imunisasi TT lengkap. Vaksinasi Pada daerah non resisten klorokuin: Ibu hamil non-imun diberi Klorokuin 2 tablet/minggu dari pertama datang/setelah sakit sampai masa nifas Ibu hamil semi imun diberi sulfadoksin-pirimetamin (SP) pada trimester II dan III awal. Pada daerah resisten klorokuin semua ibu hamil baik non imun maupun semi imun diberi SP pada trimester II dan III awal

29 PENANGANAN MALARIA DALAM KEHAMILAN DI PUSKESMAS DAN RUMAH SAKIT 1Kriteria rawat jalan a. Gejala klinis malaria tanpa komplikasi b. Bukan malaria berat c. Parasitemia < 5% 2Kritera rawat tinggal a. Gejala klinis malaria dengan komplikasi b. Malaria berat c. Parasitemia > 5% 3Kriteria rujukan a. Semua penderita yang memenuhi kriteria rawat tinggal (malaria berat) tetapi fasilitas/kemampuan perawatan setempat tidak mencukupi, perlu dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas dan tenaga dokter spesialis.

30 PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN MALARIA DALAM KEHAMILAN Pada semua ibu hamil dengan malaria, pada kunjungan ANC pertama diberi pengobatan dosis terapeutik anti malaria. Pencegahan anemi dimulai pada saat ini : Suplemen besi : 300 mg sulfas ferrosus (60 mg elemen besi)/hari, dan 1 mg folic acid / hari. Untuk pengobatan anemia moderat (Hb g/dl) diberikan dosis besi 2x lipat. Periksa Hb setiap kali kontrol.

31 PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN MALARIA DALAM KEHAMILAN Kebijakan pengobatan malaria (P.falciparum dan P.vivax) di Indonesia hanya menganjurkan pemakaian klorokuin dosis terapeutik untuk pengobatan dalam kehamilan, sedangkan kinin untuk pengobatan malaria berat. Di daerah P.falciparum resisten klorokuin, dapat diberikan pengobatan alternatif yaitu:  Sulfadoksin- pirimetamin (SP) 3 tablet dosis tunggal  Garam Kina 10 mg/kg.bb per oral 3 kali selama 7 hari (minimun 3 hari + SP 3 tablet dosis tunggal hari pertama)  Meflokuin dapat dipakai jika sudah resisten dengan Kina atau SP, namun penggunaannya pada kehamilan muda harus benar-benar dipertimbangkan, karena data penggunaannya pada trimester I masih terbatas. Jika terjadi resistensi ganda pilihan terapi adalah sbb:  Garam Kina 10 mg/kg.bb per oral 3 kali selama 7 hari ditambah Klindamisin 300 mg 4 kali sehari selama 5 hari (dapat dipakai di daerah resisten kina).  atau Artesunat 4 mg/kg.bb oral dibagi beberapa dosis hari I, disambung 2mg/kg.bb oral dosis tunggal selama 6 hari (dapat dipakai pada trimester II dan III, dan jika tidak ada alternatif lain).

32 PENGARUH MALARIA PADA JANIN Kematian janin dlm kandngan Aborthus Persalinan prematur Malaria plasenta Berat Badan Lahir Rendah Malaria kongenital Kematian janin dlm kandngan Aborthus Persalinan prematur Malaria plasenta Berat Badan Lahir Rendah Malaria kongenital

33 PENGARUH MALARIA PADA PERSALINAN Berpengaruh pada proses persalinan keadaan ibu: indikasi untuk mengakhiri kehamilan dengan cunam atau ekstraktor vacuum. Perhatian khusus harus ditujukan kepada kemungkinan perdarahan post parthum Ibu yang menderita anemia berat pada permulaan parthus dapat menderita dekompensasi kordis segera setelah kelahiran, akibat bertambahnya darah yang beredar secara tiba-tiba karena aliran darah di daerah panggul tidak lagi melalui plasenta

34 PENGARUH MALARIA PADA MASA NIFAS Untuk mencegah timbulnya penyakit dalam masa nifas, maka pemberian obat pencegahan dalam kehamilan sebaiknya diteruskan setelah persalinan Laktasi biasanya tidak dipengaruhi oleh malaria, kecuali kalau ibu sangat parah penderitaannya dan disertai anemia berat Pemberian obat pencegahan dalam kehamilan sebaiknya diteruskan setelah persalinan sampai 6 minggu postparthum Untuk mencegah timbulnya penyakit dalam masa nifas, maka pemberian obat pencegahan dalam kehamilan sebaiknya diteruskan setelah persalinan Laktasi biasanya tidak dipengaruhi oleh malaria, kecuali kalau ibu sangat parah penderitaannya dan disertai anemia berat Pemberian obat pencegahan dalam kehamilan sebaiknya diteruskan setelah persalinan sampai 6 minggu postparthum

35 KONSEP DASAR ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN MALARIA KONSEP DASAR ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN MALARIA

36 PENGKAJIAN DATA DATA SUBYEKTIF NO.REGISTER : PENGKAJIAN OLEH: MRS TANGGAL: JAM : Umur Malaria pada ibu hamil tidak memandang umur. Semua umur ibu hamil dapat terjadi malaria Alamat Malaria lebih sering terjadi pada daerah endemic misalnya daerah Indonesia sebelah timur (NTT,papua,dll) Keluhan Utama Ibu mengeluh demam menggigil, berkeringat, sakit kepala, sakit kepala,mual muntah dan nyeri pada tulang. Namun terkadang pada ibu multigravida tanpa ada gejala demam

37 Riwayat Daerah Tempat Tinggal Ibu mengatakan di daerah tempat tinggalnya sering terjadi wabah penyakit malaria (daerah endemic) atau telah melakukan perjalanan ke daerah endemis 2 minggu terakhir Riwayat Kesehatan dan Penyakit Keluarga Riwayat penyakit malaria: malaria dapat terjadi pada ibu yang sudah pernah atau belum terkena malaria. Ibu pernah minum obat anti malaria. Di dalam kelurga ada yang pernah mengalami malaria ± 1 tahun. Riwayat Obstetri Yang Lalu Malaria dapat terjadi pada primigravida maupun multigravida. Namun pada primigravida malaria dapat terjadi lebih berat daripada multigravida Pola Aktivitas Malaria meneyebabkan ibu lebih lemah dan merasa letih (malaise) sehingga aktivitas ibu dalam melakukan tugas sehari- hari berkurang. Ibu lebih cenderung berbaring/istirahat Ibu pernah melakukan perjalanan ke daerah endemid selama 2 minggu terakhir

38 Pola Nutrisi Malaria menyebabkan kondisi ibu mual dan muntah sehingga nafsu makan ibu menurun. Status gizi ibu hamil mempengaruhi ringan beratnya malaria Pola Eliminasi Pada malaria, Ibu terkadang susah BAB sehingga perutnya kembung namun terkadang malah terjadi diare. Untuk BAK, pada malaria ibu lebih jarang BAK

39 PENGKAJIAN DATA DATA OBJEKTIF ◦ Pemeriksaan Umum Keadaan umum : ibu tampak Pucat Kesadaran: pada malaria ringan kesadaran: compos mentis namun pada malaria berat/dengan komplikasi kesadaran: koma Tanda vital Tekanan darah: Normal/sedikit turun (N:120/80 mmHg) Nadi: Cepat dan kuat (>100x/menit): takikardi Pernafasan: Pendek (< 20x/menit) Suhu: >38°C BB: Mengalami penurunan dari BB semula ibu hamil

40 ◦ Pemeriksaan Fisik Kepala dan leher Edema wajah : tidak ada, tampak pucat Mata : konjuctiva pucat Mulut : Bibir kering dan pucat Tonus Otot: Lemah Abdomen Adanya distensi Abdomen Adanya pembesaran limpa (splenomegali) Pada malaria yang berat/dengan komplikasi Adanya pembesaran Hepar (hepatomegali)

41 ◦ Pemeriksaan Penunjang Menurut defenisi WHO, anemia pada kehamilan bila kadar haemoglobin (Hb) < 11 g/ dl Adanya peningkatan Natrium dan penurunan kalium Adanya peningkatan bilirubin serum (SGOT/SGPT) Adanya penurunan trombosit Pemeriksaan mikroskopik masih merupakan yang terpenting pada penyakit malaria karena selain dapat mengidentifikasi jenis plasmodium secara tepat sekaligus juga dapat menghitung jumlah parasit sehingga derajat parasitemi dapat diketahui.

42 Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis untuk menentukan nilai ambang parasit dan mengetahui kepadatan parasit pada sediaan darah. Metode diagnostik yang lain adalah deteksi antigen HRP II dari parasit dengan metode Dipstick test, selain itu dapat pula dilakukan uji immunoserologis yang lain, seperti: Tera radio immunologik (RIA) Tera immuno enzimatik (ELISA) Adapun pemeriksaan genetika dan biomolekuler yang dapat dilakukan adalah dengan mendeteksi DNA parasit, dalam hal ini urutan nukleotida parasit yang spesifik, melalui pemeriksaan Reaksi Rantai Polimerase (PCR)

43 IDENTIFIKASI DIAGNOSA,MASALAH DAN KEBUTUHAN Diagnosa: G…P APIAH, UK(Umur Kehamilan), Tunggal/gemelli, janin hidup/mati, Letak janin, keadaan ibu lemah dengan Malaria Ringan Masalah: Ibu khawatir dengan kondisinya dan janin Kebutuhan: Memberi penjelasan tentang malaria dan pengaruh terhadap kehamilan serta penanganannya sehingga ibu tidak khawatir Melakukan kolaborasi dan Rujuk

44 IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL Janin: abortus, lahir mati, lahir premature, BBLR Ibu: anemia Berat, edema paru, malaria serebral, hipoglikemia, kematian KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA Bidan perlu melakukan kolaborasi dan rujukan pada ibu hamil dengan malaria

45 PERENCANAAN Beri penjelasan mengenai hasil pemeriksaan dan kondisi kehamilan ibu Lakukan diskusi dengan ibu dan keluarga mengenai malaria, pengaruh malaria terhadap kehamilan, serta pencegahan dan penanganan malaria Kolaborasi dengan dr.SpOG dalam pemberian terapi anti malaria(kemopropilaksis) dan anti piretik Beri Suplemen besi : 300 mg sulfas ferrosus (60 mg elemen besi)/hari, dan 1 mg folic acid / hari untuk mencegah anemia berat Beritahu ibu cara minum, efek samping obat/terapi anti malaria(kemoprofilaksis) dan anti piretik Anjurkan ibu untuk melakukan perilaku hidup sehat dan makan makanan bernutrisi, dan mengurangi kontak dengan vector,misalnya Memakai kelambu yang telah dicelup insektisida (misal : permethrin) insektisida mengurangi prevalensi parasitemia, khususnya densitas tinggi, insidens klinis dan mortalitas malaria, Pemakaian celana panjang dan kemeja lengan panjang, Pemakaian penolak nyamuk (repellent), Pemakaian obat nyamuk (baik semprot, bakar dan obat nyamuk listrik), Pemakaian kawat nyamuk pada pintu-pintu dan jendela-jendela Kontrol ulang keesokan hari untuk melakukan pemeriksaan HB dan lab ulang Jika hasil lab parasitemia>5% dan termasuk malaria berat maka perlu dilakukan rujukan ke RS dengan menggunakan BAKSOKU

46 PELAKSANAAN Pelaksanaan dilakukan berdasarkan perencanaan yang telah disusun. Pelaksanaan yang efisien menyingkat waktu dan biaya serta menghasilkan mutu asuhan yang terjamin. EVALUASI Merupakan tahap akhir dari keseluruhan proses asuhan kebidanan. Evaluasi menilai apakah asuhan yang telah diberikan sudak efektif atau tidak.


Download ppt "ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI MALARIA DALAM KEHAMILAN OLEH: KELOMPOK IV."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google