Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Oleh : Kaulana Kaulan Moderator : Dr. Risono, Sp.S.(K). UJIAN RUANGAN II WANITA 36 TAHUN DENGAN SUSP GLIOBLASTOMA 1.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "Oleh : Kaulana Kaulan Moderator : Dr. Risono, Sp.S.(K). UJIAN RUANGAN II WANITA 36 TAHUN DENGAN SUSP GLIOBLASTOMA 1."— Transcript presentasi:

1 Oleh : Kaulana Kaulan Moderator : Dr. Risono, Sp.S.(K). UJIAN RUANGAN II WANITA 36 TAHUN DENGAN SUSP GLIOBLASTOMA 1

2 I. IDENTITAS Nama: Ny. S Umur : 36 Tahun Jenis Kelamin: Wanita Pekerjaan: Pembantu rumah tangga Pendidikan: SMP Agama : Islam Alamat : Brogo RT 05/ RW 04 DonoHudar Ngemplak, Boyolali, Jawa Tengah No CM: 01229319 Tgl MRS: 19 November 2013, jam 10.50 WIB Tgl Pemeriksaan : 11 Desember 2013, jam 15.00 WIB 2

3 II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama : Nyeri kepala B. Keluhan yang menyertai : Muntah, penurunan tajam penglihatan, penurunan pendengaran, kejang, perubahan perilaku, gangguan penciuman, kelemahan anggota gerak kiri 3

4 Riwayat Penyakit Sekarang : 1,5 tahun yang lalu Penderita mengeluh nyeri kepala, hilang timbul sejak satu setengah tahun yang lalu. Penderita mengeluh nyeri kepala cekot- cekot di kepala sebelah kanan. Nyeri kepala tidak berpindah- pindah. Nyeri kepala dirasakan terutama sewaktu pagi hari dan disertai dengan muntah, memberat dengan aktivitas Berkurang bila istirahat dan minum obat sakit kepala yang beli di warung ataupun berobat ke dokter umum setempat. Setelah obat habis, keluhan kembali muncul. 4

5 …Riwayat Penyakit Sekarang 1 tahun SMRS Penderita mengeluh pandangan kabur. Tetapi tidak melihat dobel. 6 bulan SMRS Penderita mengeluh telinga kanan mengalami penurunan pendengaran, tetapi tidak berdenging. Bersamaan dengan keluhan tersebut penderita juga mengeluh tidak bisa membau bau-bauan yang dikenal

6 ...Riwayat Penyakit Sekarang 5 bulan SMRS Penderita mengeluh sering lupa, terutama setelah meletakkan barang. Namun penderita masih ingat dengan nama anak-anaknya. 4 bulan SMRS Terdapat kelemahan anggota gerak kiri. 2 bulan SMRS Nyeri kepala semakin memberat dan lebih sering dengan jangka waktu yang semakin lama 1 bulan SMRS Terdapat perubahan perilaku, seperti berbicara lebih lamban, menjadi pendiam, ataupun sering marah. Jika keinginannya tidak tercapai. 6

7 …Riwayat Penyakit Sekarang 2 bulan SMRS Pasien mengalami muntah tanpa mual, menyemprot berisi makanan. Pasien mengalami kejang 1 kali, yang dimulai dari lengan dan tungkai kanan lalu seluruh tubuh kaku, lidah tergigit, mata melirik ke atas selama 2 menit dan kemudian penderita tidak sadar selama lima belas menit. Kemudian oleh keluarga, dibawa ke RS Boyolali, disana dilakukan CT-Scan kepala dan dikatakan menderita tumor kepala. Di RS Boyolali penderita dirawat selama tiga hari, karena keluhan kejang sudah tidak ada, penderita pulang atas permintaan sendiri. 1 hari SMRS Pasien merasakan nyeri kepala yang bertambah hebat, disertai dengan muntah menyemprot. Kemudian oleh keluarga, penderita dibawa ke RS dr. Moewardi  Keluhan demam dan bicara pelo tidak ada. Riwayat penurunan kesadaran tidak ada. Riwayat penurunan berat badan tidak ada. Penderita tidak mempunyai riwayat trauma kepala.

8 …Riwayat Penyakit Sekarang Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. Merot (-). Penderita tidak tersedak, dan tidak ada gangguan menelan. Penderita masih bisa membedakan rasa asam, asin, manis, dan pahit. Penderita senang makan mie instant. Jarang mengkonsumsi makanan yang dibakar. Tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol. Penderita pernah menggunakan alat kontrasepsi/KB Penderita tidak mengeluh batuk pilek atau sakit gigi. Penderita tidak memiliki benjolan yang tidak normal di leher, dada, maupun ketiak. Dalam keluarga, hanya penderita yang mengalami hal seperti ini. Tidak ada riwayat pernah mendapat terapi radiasi.

9 9 ANAMNESIS Nyeri kepala cekot-cekot sebelah kanan 1,5 tahun smrs Pandangan kabur, awalnya mata kanan diikuti mata kiri 1 tahun smrs Pendengaran menurun telinga kanan Tidak bisa membau bau- bauan yang dikenal 6 bulan smrs Sering lupa dan kesulitan menyebutkan nama benda 5 bulan smrs

10 10 ANAMNESIS Kelemahan lengan dan tungkai kiri 4 bulan smrs Perubahan perilaku: sering marah, lebih pendiam 1 bulan smrs Nyeri kepala semakin memberat Menjadi lebih sering dan lama MRS di boyolali selama 3 hari 2 bulan smrs Nyeri kepala bertambah berat Muntah 2x menyemprot 1 hari smrs

11 D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma kepala : tidak ada Riwayat keluar cairan dari telinga : tidak ada Riwayat batuk lama : tidak ada Riwayat penurunan berat badan secara cepat : tidak ada 11

12 E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit yang sama: tidak ada Riwayat tumor: tidak ada Riwayat batuk lama: tidak ada 12

13 F. Keadaan Sosial Ekonomi Penderita adalah seorang pembantu rumah tangga, menikah, berobat menggunakan fasilitas JAMKESMAS G. Riwayat Kebiasaan dan Gizi Keadaan gizi: kesan cukup (sering makan mie instan) Riwayat konsumsi obat: penderita biasa konsumsi obat anti nyeri sejak satu setengah tahun yang lalu 13

14 III. PEMERIKSAAN FISIK A.STATUS INTERNA 1. Kesan Umum: Kesadaran compos mentis, gizi kesan cukup 2. Tanda Vital : Tensi: 110/70 mmHg Nadi: 70 x/mnt Suhu: 36,5 ˚C Respirasi: 18 x/mnt VAS: 2 14

15 3. Kepala dan Leher Kepala : dalam batas normal Leher : dalam batas normal 15

16 4. Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak tampak Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat Perkusi: kesan normal Auskultasi : BJ I-II, regular bising (-) 16

17 5.Paru Inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor / sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan (-/-) 17

18 6.Abdomen Inspeksi: ddg perut sejajar ddg dada Palpasi: supel, hepar lien tak teraba Perkusi: timpani Auskultasi : bising usus normal 18

19 B.STATUS PSIKIATRI Emosi: dbn Proses berpikir: dbn Kecerdasan: daya ingat (↓) pengertian (dbn) menghitung (↓) Perhatian: dbn 19

20 C.STATUS NEUROLOGIS 1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur a. Kepala: bentuk dbn b. Kesadaran: compos mentis c. Cara Berbicara: dbn d. Fungsi Psikosensorik : Agnosia sensorik: (-) Agnosia visual: (-) e. Fungsi Psikomotorik : dbn f. Fungsi Luhur : terganggu g. MMSE: 17 20

21 2. Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku Kuduk:(-) Tanda Brudzinki I: (-) Tanda Brudzinki II: (-) Tanda Brudzinki III:(-) Tanda Brudzinki IV: (-) Lassegue: (-) / (-) Tanda Kernig: (-) / (-) 21

22 3. Kolumna Vertebralis Kelainan Bentuk: (-) Nyeri Tekan / Ketok Lokal: (-) Tanda Patrick: (-) Tanda Kontra Patrick: (-) Gerakan Vertebra Cervical: (-) Gerakan Tubuh : (-) 22

23 4. Saraf Otak a. Nervus Olfaktorius Kanan Kiri Anosmia(+)(+) Parosmia(-)(-) Halusinasi(-)(-) 23

24 b. Nervus Optikus KananKiri Visus 2/60 3/60 Kacamata(-) (-) Lapang Pandang dbndbn Warna dbndbn Funduskopi papil oedem papil oedem 24

25 c. Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Celah mata simetris simetris Posisi bola matadi tengahdi tengah Gerak bola mata dbndbn Pupil:Ukuran 3mm3mm Bentuk bulatbulat R. Cahaya langsung (+)(+) R. Cahaya tak langsung(+)(+) Konvergensidbndbn Akomodasidbndbn 25

26 d. Nervus V Kanan Kiri Sensorik I dbn dbn Sensorik II dbndbn Sensorik IIIdbndbn Otot kunyah dbndbn Reflek Masseter (-) Reflek Kornea(+)(+) Sensorik Lidahdbndbn 26

27 e. Nervus VII Saat Diam Saat Gerak Kanan Kiri Kanan Kiri Otot dahi dbn dbn Tinggi alis dbn dbn Sudut mata dbn dbn Sudut mulut dbn dbn Nasolabial dbn dbn Pejam mata dbn Meringis dbn Sekresi air mata dbn dbn Pengecap lidah manis (dbn) asam (dbn) asin (dbn) Hiperakusis (-) (-) 27

28 f. Nervus VIII Kanan Kiri Pendengaran ↓ 1) Weber lateralisasi ke kiri 2) Rinne(+)(+) 3) Schawbach a) Tulang(N) (N) b) Udara (memanjang)(N) Vertigo (-) Nistagmus (-)(-) 28

29 g. Nervus IX dan X Kanan Kiri Reflek muntah(+)(+) Pengecapan dbndbn Posisi uvula ditengah Arkus faring dbn Menelan dbn Bersuara dbn Fenomena vernet rideau simetris 29

30 h.Nervus XI Kanan Kiri Bentuk otot dbndbn Angkat bahu dbndbn Berpaling dbndbn 30

31 i.Nervus XII Kanan Kiri Atrofi lidah(-)(-) Kekuatan dbndbn Posisi diam di tengah Posisi dijulurkan di tengah 31

32 5. Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas a. Gerakan Abnormal: (-) b. Uji Jari-Jari Tangan: dbn / tde c. Uji Jari-Hidung: dbn / tde d. Uji Pronasi dan Supinasi: dbn / tde e. Uji Hidung-Jari-Hidung: dbn / tde f. Tapping Jari-Jari Tangan : dbn / tde g.Uji Tumit-Lutut : dbn / tde h. Tapping Jari-jari Kaki : dbn / tde i. Cara Berjalan : tde j. Uji Romberg : tde 32

33 6. Pemeriksaan Sistem Sensorik Tangan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri a. Rasa Eksteroseptik Rasa nyeri superficial dbn dbndbn dbn Rasa suhu dbn dbndbn dbn Rasa raba ringan dbn dbndbn dbn 33

34 Tangan Tungkai Kanan Kiri Kanan Kiri b. Rasa Proprioseptik Rasa getar dbndbn dbndbn Rasa tekan dbndbn dbndbn Rasa nyeri tekan dbndbn dbndbn Rasa gerak dan posisi dbndbn dbndbn 34

35 c.Rasa Kortikal KananKiri Stereognosisdbndbn Baragnosisdbndbn Pengenalan 2 titikdbndbn 35

36 7. Pemeriksaan Sistem Otonom a. Miksi : dbn b. Defekasi : dbn c. Salivasi : dbn d. Sekresi Keringat : dbn 36

37 8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek a. Lengan Atas Bawah Tangan Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan Fleksi 5 4 5 4 5 4 Ekstensi 5 4 5 4 5 4 Reflek Fisiologis Bisep +2 +2 Trisep +2 +2 Reflek Patologis Hoffman (-) (-) Tromer (-) (-) 37

38 b. Tungkai Atas Bawah Kaki Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Pertumbuhan N N N N N N Tonus N N N N N N Kekuatan Fleksi 5 4 5 4 5 4 Ekstensi 5 4 5 4 5 4 Klonus Lutut (-) (-) Kaki (-) (-) 38

39 c. Refleks Kaki Kanan Kiri Refleks Patela +2 +2 Refleks Achiles +2 +2 Refleks Babinski (-) (-) Refleks Chaddok (-) (-) Refleks Openheim (-) (-) Refleks Gordon (-) (-) Refleks Schaefer (-) (-) Refleks Mendel B (-) (-) Refleks Rosolimo (-) (-) Refleks Dinding Perut (-) (-) 39

40 d.Reflek Primitif Reflek Memegang(-) Reflek Snout(-) Reflek Menghisap(-) Reflek Palmo Mental(-) 40

41 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.Laboratorium Tanggal : 19 november 2013 dan 3 Desember 2013 Hb : 12,6 g/dl Kalium : 4,1 mg/dl Leukosit : 13,8. 10 3 µl Na : 140 mg/dl Hct : 35 %cl : 106 mg/dl Trombosit : 420.10 3 µl CEA : 1,1 mg/dl Ureum : 19 mg/dl AFP : 1,62 Creatinin : 0,7 mg/dl CA 19-9 : 3 41

42 1. Pemeriksaan Penunjang Lain EKG: sinus ritmis, 80x/ menit 42

43  Ro Thorax PA Kesan : Cor dan pulmo tak tampak kelainan

44  CT Scan Kepala Tanpa Kontras ( 12 Mei 2013 di RSUD boyolali)  calvaria intake  cranioserebral space merapat  sulcus dan girus merapat  terdapat lesi inhomogen pada lobus parietal dextra dengan batas tidak tegas yang mendesak ventrikel lateralis dextra ke sinistra disertai perifokal oedem yang luas  midline shift kearah sinistra < 5 mm  orbita, dan sinus paranasal, os sphenoid dan os mastoid dextra dan sinistra tidak didapatkan kelainan  pons, cerebellum, cerebellum pontine angle tidak didapatkan kelainan  kesan : susp Glioblastoma dd metastase

45 18-Jul-15Ujian Ruangan I 45

46 46 MSCT Kepala Dengan Kontras (3 desember 2013)  calvaria intake  cranioserebral space merapat  sulcus dan girus merapat  terdapat lesi inhomogen pada lobus parietal dextra dengan batas tidak tegas mendesak ventrikel lateralis dextra ke sinistra, dengan perifokal oedem yang luas, yang pada post kontras tampak kontras enhancement  midline shift sinistra < 5 mm  orbita, dan sinus paranasal, os sphenoid dan os mastoid dextra dan sinistra tidak didapatkan kelainan  pons, cerebellum, cerebellum pontine angle tidak  didapatkan kelainan Kesan : susp Glioblastoma dd metastase

47

48 MRI Kepala  tampak kompleks massa mixed solid fluid berbatas tidak tegas di parietal dextra berukuran besar infiltrative ke ganglia basal dextra, para hypocampus dextra, splenium, para sagital dextra sampai cortex parietal dextra dengan oedem luas dan massa effect yang mendesak struktur mid line serta suspect herniasi uncus temporal dextra. Tak tampak hemorrhage intra tumoral, tak tampak kalsifikasi, ada multiple enhancement vascular intra tumoral dengan pola vascular dilatasi  pasca injeksi kontras tampak multi focal enhancement  tak tampak fluid collection patologis cerebrocalvaria 18/07/2015 48

49  system ventrikel asimetris, sinistra melebar  sella dan pituitary tak tampak kelainan, struktur parasellar baik  chiasma opticum tak displacement. Mesensefalon-pons terdesak massa tumor  cerebellum homogeny, tak tampak masaa tumor  tak tampak malformasi vascular  air cell mastoid- region nasofaring tak tampak kelainan, penebalan mukosa dengan lesi fluid sinus sphenoid.  Konfigurasi orbita normal, N optici dan struktur retro bulbar normal 18/07/2015 49

50  Kesan : Massa tumor mixed solid fluid lobus parietal dextra berukuran besar infiltrative ke ganglia basal dextra. Para hypocampus dextra, splenium, para sagital dextra sampai cortex parietal dextra dengan mass effect dan edema luas mengakibatkan lateralisasi dan suspect herniasi uncus temporal dextra dengan gambaran multiple enchancement vascular intra tumoral dan pola vascular dilatasi susp high grade astrocytoma. 18/07/2015 50

51 MRI Kepala T1 dengan Kontras 18-Jul-15Ujian Ruangan I 51

52 18-Jul-15Ujian Ruangan I 52

53 18-Jul-15Ujian Ruangan I 53

54 18-Jul-15Ujian Ruangan I 54

55  EKG (tanggal 19 november 2013) Sinus ritmis 80 x/menit  Ro Thorax AP (tanggal 19 November 2013)  Cor : besar dan bentuk normal  Pulmo : tak tampak infiltrate atau nodul di kedua lapangan paru Corakan bronkovasakuler normal Sinus kostofrenikus kanan dan kiri tajam Hemidiafragma kanan dan kiri normal Trakea ditengah Tak tampak proses osteolitik dan osteoblastik Kesan : tak tampak pulmonal nodul metastase Cor pulmo tampak normal 18/07/2015 55

56 V. RESUME A. ANAMNESIS Nyeri kepala kronik progresif Muntah proyektil Kejang Pandangan kabur Penurunan tajam pendengaran Gangguan pembauan Mudah lupa Gangguan perilaku Hemiparese sinistra Sering makan mie instan Riwayat menggunakan kontrasepsi KB suntik 3 bulan 56

57 B. RESUME PEMERIKSAAN Status interna: TD :110/70 mmHg, HR :70 kali/menit, RR: 18 kali/menit, Suhu : 36,6ºC, VAS : 2 Status neurologis: Kesadaran : GCS E4 V5 M6 Fungsi luhur : dbn, MMSE 17 Cara bicara : dbn Fungsi motoris:hemiparese sinistra Fungsi sensoris : dbn Nervi craniales: N I : anosmia bilateral N II: papil oedem ODS N VIII: SNHL AD Karnoffsky: 60 % 57

58 C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Elektrokardiografi: irama sinus 80x/menit Foto Thorax PA: cor dan pulmo tak tampak kelainan CT Scan Polos: Lesi inhomogen pada lobus parietal dextra yang mendesak ventrikel lateralis dextra ke sinistra yang disertai dengan perifokal oedem yang luas Kesan : susp glioblastoma dd metastase CT Scan Kontras: Lesi inhomogen pada lobus parietal dextra yang mendesak ventrikel lateralis dextra ke sinsitra yang disertai dengan perifokal oedem yang luas, yang pada post kontras tampak kontras enhancement Kesan : susp glioblastoma dd metastase Laboratorium : dalam batas normal 58

59  MRI Kepala Massa tumor mixed solid fluid lobus parietal dextra berukuran besar infiltrative ke ganglia basal dextra. Para hypocampus dextra, splenium, para sagital dextra sampai cortex parietal dextra dengan mass effect dan edema luas mengakibatkan lateralisasi dan suspect herniasi uncus temporal dextra dengan gambaran multiple enchancement vascular intra tumoral dan pola vascular dilatasi susp high grade astrocytoma. 18/07/2015 59

60 VII. DIAGNOSIS Diagnosis neurologis Diagnosis Klinis: Cefalgia kronik progesif, vomitus, hemiparese sinistra, penurunan visus, perubahan perilaku,gangguan penciuman, penurunan pendengaran telinga kanan Diagnosis Topis: Lobus parietal dextra Diagnosis Etiologis: Susp Glioblastoma dd metastase 60

61 VIII. PENATALAKSANAAN ● Umum : prinsip 6 B Breathing Blood Brain Bladder Bowel Bone and Skin 61

62 Medikamentosa : Inf NaCl 0,9% 20 tpm Inj Vitamin B1 1 amp/ 12 jam Inj Ranitidin 50 mg/12 jam Inj metoclopramide 1 amp, jika muntah Inj diazepam 1 amp, jika kejang Dexamethason 2x 0.5 mg Fenitoin 2x100 mg

63 IX. KONSULTASI / RABER ● Bedah Saraf Jawaban : Akan kami lakukan operasi craniotomy + eksisi tumor bila keluarga dan pasien setuju ● Mata Jawaban : Saat dilakukan pemeriksaan, ODS = didapatkan tanda-tanda papil oedem ● THT Jawaban : Ass = obs hearing loss e/c glioblastoma parietal dextra Plan = audiometri

64 X. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG  EEG  Biopsy  Kemoterapi  Radioterapi

65 XI. PROGNOSIS ● Ad vitam: malam ● Ad sanam: malam ● Ad fungsionam: malam

66 18-Jul-15Ujian Ruangan I 66

67 18-Jul-15Ujian Ruangan I 67

68 18-Jul-15Ujian Ruangan I 68

69 18-Jul-15Ujian Ruangan I 69

70 18-Jul-15Ujian Ruangan I 70

71 18-Jul-15Ujian Ruangan I 71

72 18-Jul-15Ujian Ruangan I 72

73 18-Jul-15Ujian Ruangan I 73

74 18-Jul-15Ujian Ruangan I 74

75 18-Jul-15Ujian Ruangan I 75

76 18-Jul-15Ujian Ruangan I 76

77 18-Jul-15Ujian Ruangan I 77

78 18-Jul-15Ujian Ruangan I 78

79 TERIMA KASIH


Download ppt "Oleh : Kaulana Kaulan Moderator : Dr. Risono, Sp.S.(K). UJIAN RUANGAN II WANITA 36 TAHUN DENGAN SUSP GLIOBLASTOMA 1."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google