Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

SAJIAN KASUS SULIT Imam Mulyanto LLA L1 HR (Relaps) FEBRILE NEUTROPENIA.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "SAJIAN KASUS SULIT Imam Mulyanto LLA L1 HR (Relaps) FEBRILE NEUTROPENIA."— Transcript presentasi:

1 SAJIAN KASUS SULIT Imam Mulyanto LLA L1 HR (Relaps) FEBRILE NEUTROPENIA

2 22/11/11 Selasa 23/11/11 Rabu 24/11/11 Kamis 25/11/11 Jumat 26/11/11 Sabtu 27/11/11 Minggu Ceftazidime 3 x 400 mg IV PCT 3 x 180 mg PO Zink 1 x 20 mg PO CRO 160 ml/mencret Cefepime 3x800 mg IV Nistatin 4x1 ml PO KaEN 3 B 15 tpm ma Stopper DietMB 1800 KaloriMB 1800 kal + Ekstra roti pagi + ES 2x BB TB 16 kg 111 cm Balans Diuresis B : – 20 ml D : 3,2 ml/kg/jam B : +160 ml D : 2,6 ml/kg/jam B : ml D : 2,9 ml/kg/jam B : ml D : 3 ml/kg/jam B : ml D : 3,3 ml/kg/jam B : ml D : 3,1 ml/kg/jam 40 o C 38 o C 37 o C 36 o C 39 o C K. Urin K. Drh (2) Analisis feces (3)(4)(5)Stop DPL Hb : 8,7 g/dL Ht : 26,1 vol% Leu : 940/uL Tr : 36000/uL Hj : -/-/1/65/34 ANC 9,4 Ur 7 mg/dL Cr 0.30 mg/dL SGPT 45 U/L SGOT 50 U/L PT 13.2 detik(Kontrol : 12.3detik) ↑1,07 x APTT 50.4 detik (Kontrol : 33.8 detik) ↑ 1,49 x Prokalsitonin 0.21 ng/mL Bilirubin Total0.54 mg/dL Bilirubin Direk 0.12 mg/dL Bilirubin Indirek 0.42 mg/dL Albumin 4.48g/dL Ronde Hematologi Ceftazidim dosis biasa Analisis feces Hematologi Lanjutkan terapi ceftazidim dosis biasa Follow up hasil analisis feces Hati-hati dehidrasi Urin Lengkap Warna Kuning KejernihanJernih Sedimen Leukosit 1-2 /LPB Eritrosit 0-1/LPB Silinder Negatif Sel Epitel 1+ Kristal negatif Bakteria Negatif Lain-lain Negatif Berat Jenis ≤ pH 6.0 Protein Negatif Glukosa Negatif Keton Negatif Nitrit Negatif Leukosit Esterase Negatif Kultur Urin (22/11/11) Enterobacter cloacae > kuman/mL Antimikroba Lini 1 Chloramphenicol R Cotrimoxazole R Gentamicin R Kanamycin R Nalidic Acid R Nitrofurantoin R Tetracycline R Antimikroba Lini 2 Amikacin R Aztreonam R Sulbactam/Ampicillin R Pipemidic acid R Cephalothin R Cefotaxime R Amox. + Clavulanic Acid R Ceftriaxone R Ceftazidime R Cefoperazone R Ciprofloxacin S Piperacillin/Tazobactam I Cefoperazone/Sulbactam S Netilmicin R Antimikroba Khusus Ertapenem S Cefepime S Cefpirome S Tigecycline I Fosfomycin S Meropenem S Imipenem S Levofloxacin S Gatifloxacin R Analisis Feces Karakteristik Tinja Makroskopik Cair +Lendir +Bau busuk -- Padat +Darah --Wrn Kuning – hijau Lembek +Berminyak + Mikroskopik Leuko ++Bakteri +Lemak + Eri --parasit --Amylum ++ Pemeriksaan Terinci 1 A. PH 7,0 B. Gula Negatif 2 Lemak (Mikroskopis) + 3. Pengecatan Gram A Basil gram neg cocci + Diagnosis Infeksi Usus oleh bakteri gram negative Infeksi Usus oleh jamur Anjuran pengobatan Antibiotika Antimikotik Hematologi Karena pasien masih demam dan berdasarkan hasil kultur serta hasil analisis tinja maka diberikan Cefepime dosis sepsis dan nistatin Prof Armen (via telp) Boleh diberikan cefepime, observasi 3 hari, bila tidak perbaikan, evaluasi ulang Kultur Darah (22/11/11) : Steril DPL Hb 9,2 g/dLANC 60,9 Ht 28,2 vol% Tr 24,000 /uL Leu 1,070 /uL MCV/VER 89,0 fL MCH/HER 29,0 pg MCHC/KHER 32,6 g/dL Hitung Jenis -/0,9/3/5,7/40/8 Rg 111

3 28/11/11 Senin 29/11/11 Selasa 30/11/11 Rabu 1/12/11 Kamis 2/12/11 Jumat 3/12/11 Sabtu Cefepime 3x800 mg IV PCT 4 x 180 mg PO Zink 1 x 20 mg PO CRO 160 ml/mencret Stop Nistatin 4x1 ml Fluconazole 1x100 mg iv DietMB 1800 kal + Ekstra roti pagi + ES 2x BB TB 15,8 kg 111 cm Balans Diuresis B : ml D : 2,2 ml/kg/jam B : ml D : 2,3 ml/kg/jam B : + 20 ml D : 2,4 ml/kg/jam B : ml D : 2,4 ml/kg/jam B : ml D : 2,7 ml/kg/jam B : ml D : 3,1 ml/kg/jam 40 o C 38 o C 37 o C 36 o C 39 o C (3)(4) Kultur darah jamur (5)(6)(7) (3)(4)(5) TC 3 U Hematologi Berikan fluconazole Kultur darah jamur Hematologi DPL dan Urine lengkap ulang Konsul nefrologi DPL Hb 8.6 g/dLANC 71 Ht 26.1 vol% Tr /uL Leu /uL Hitung Jenis -/-/2/64,5/33,5 MCV/VER88.2 fL MCH/HER29.1 pg MCHC/KHER33.0 g/dL Urin Lengkap WarnaKuning KejernihanJernih Sedimen Leukosit 1-2 /LPB Eritrosit 0-1 /LPB Silinder Negatif Sel Epitel + Kristal negatif Bakteria Negatif Berat Jenis1.005 pH 6.0 Protein Negatif Glukosa Negatif Keton Negatif Darah / HbNegatif Bilirubin Negatif Nitrit Negatif Leukosit EsteraseNegatif Nefrologi Masih mungkin penyebab infeksi selain ISK Belum perlu ganti antibiotik Periksa urin ulang Hematologi Antibiotik lanjut Jika besok belum perbaikan rencana masuk meropenem

4 4/12/11 Minggu 5/12/11 Senin 6/12/11 Selasa 7/12/11 Rabu 8/12/11 Kamis 9/12/11 Jumat Cefepime 3x800 mg IV PCT 4 x 180 mg PO CRO 160 ml/mencret Meropenem 3x500 mg iv Nistatin 4x1 ml Fluconazole 1x100 mg iv Lactulax 1x10 ml Metronidazol 250 mg iv  3x125 mg iv Amikasin 400 mg  1x300 mg KaEN 1 B  6 tpm ma KaEN1 B (415)+ D40 (85)+KcL (10) 20 ml/jam DietMB 1800 kal + Ekstra roti pagi + ES 2x BB TB 15,8 kg 111 cm Balans Diuresis B : ml D : 2,8 ml/kg/jam B : ml D : 2,4 ml/kg/jam B : ml D : 2,3 ml/kg/jam B : ml D : 3,4 ml/kg/jam B : ml D : 2,2 ml/kg/jam B : ml D : 3,3 ml/kg/jam (9)(10)(11)(stop) (7)(8)(9)(10)(11) TC II 3 U 40 o C 38 o C 37 o C 36 o C 39 o C TC III 3 U (3) (Stop) Kultur darah Kultur urin (2) Hematologi Pasien masih demam Rencana ganti meropenem Prof. Armen Pasien dengan AB lini III (cefepime) yang sesuai dengan hasil sensitivitas kultur urin; isolate Enterobacter cloacae Lanjutkan cefepime hingga hari ke – 9 Belum setuju penggunaan meropenem Hematologi Pasien demam, tambahkan IVFD untuk koreksi suhu Tambahkan lactulax untuk mencegah fisura ani Tambahkan terapi metronidazol Hematologi Lanjut Cefepime hingga 14 hari Cek ulang DPL dan prokalsitonin DPL Hb 6.3 g/dL ANC 11,7 Ht 19.1 vol% Tr / µL Leu /µL Hit jns -/-/0,4/79,9/19,7 MCV/VER 87.6 fL MCH/HER 28.9 pg MCHC/KHER 33.0 g/dL Prokalsitonin 0.39 ng/mL Hematologi Kesan sepsis AB ganti meropenem Kultur darah dan kultur urin sebelumnya Isolasi

5 10/12/11 Sabtu 11/12/11 Minggu 12/12/11 Senin 13/12/11 Selasa 14/12/11 Rabu 15/12/11 Kamis Meropenem 3x500 mg IV Fluconazole 1x100 mg IV Amikasin 1x300 mg IV Nistatin 4x1 ml PCT 4x180 mg Lactulax 1x10 ml KaEN1 B (415)+ D40 (85)+KcL (10) 20 ml/jam AF 5%  43 ml/jam AF 5%  62,5 ml/jam DietMB 1800 kal + Ekstra roti pagi + ES 2x BB TB 15,8 kg 111 cm Balans Diuresis B : +105 ml D : 2,4ml/kg/jam B : +100 ml D : 2,1 ml/kg/jam B : + 70 ml D : 2,4 ml/kg/jam B : ml D : 3,1 ml/kg/jam B : ml D : 2,7 ml/kg/jam B : ml D : 2,4 ml/kg/jam 40 o C 38 o C 37 o C 36 o C 39 o C (4)(5)(6)(7)(8) (13)(14)(15)(16)(17) (4)(5)(6)(7)(8) BMP TC I 3 U PRC WE 100 ml TC II 3 U Nutrisi dan metabolik Dapat diberikan full TPN Oral tidak kontraindikasi TPN diberikan GIR 2 Hematologi BMP ulang DPL Hb 8.5 g/dL ANC 0 Ht 25.2 vol% Tr 5000/uL Leu /uL MCV/VER 84.6 fL MCH/HER 28.5 pg MCHC/KHER33.7 g/dL Hit jns -/-/-/88/- Blast 12 %

6 16/12/11 Jumat 17/12/11 Sabtu 18/12/11 Minggu 19/12/11 Senin 20/12/11 Selasa 21/12/11 Rabu Meropenem 3x500 mg IV (Stop) Fluconazole 1x100 mg IV (Stop) Amikasin 1x300 mg IV (Stop) Cefoperazone Sulbactam 3x800 mg IV Nistatin 4x1 ml PCT 4x180 mg Lactulax 1x10 ml Zink 1x20 mg KaEN1 B (415)+ D40 (85)+KcL (10) 20 ml/jam AF 5%  43 ml/jam AF 5%  62,5 ml/jam IL 20%  38 ml/jam DietMB 1800 kal + Ekstra roti pagi + ES 2x BB TB 15,8 kg 111 cm Balans Diuresis B : +170 ml D : 2,3ml/kg/jam B : +210 ml D : 2,4 ml/kg/jam B : - 50 ml D : 2,4 ml/kg/jam B : ml D : 3,4 ml/kg/jam B : ml D : 2,7 ml/kg/jam B : ml D : 2,2 ml/kg/jam (3)(4)(5)(6) 40 o C 38 o C 37 o C 36 o C 39 o C TC III 3 U Hematologi DPL – PCT periksa ulang setelah tranfusi TC Konsul Infeksi Kultur darah Kultur urin Infeksi Tropis Stop meropenem, amikasin dan fluconazol Berikan cefoperazone sulbactam dosis sepsis Ureum 21 mg/dL Creatinin 0,3 mg/dL SGPT (ALT) 31 U/L SGOT (AST) 54 U/L PT 14.1 Kontrol 12.1 detik APTT 44.6 detik Kontrol 33.1 detik Kultur darah Steril Kultur urin Acinetobacter sp Bilirubin Total 0.51 mg/dL Bilirubin Direk 0.15 mg/dL Bilirubin Indirek 0.36 mg/dL Albumin 4.47g/dL Infeksi Tropis Stop meropenem, amikasin dan fluconazol Berikan cefoperazone sulbactam dosis sepsis Hematologi Tranfusi PRC target Hb 12 Pertimbangkan amphotericin B Ambil hasil BMP Infeksi Tropis Teruskan pemberian cefoperazone sulbactam dan amikasin klinis pasien masih baik Pemberian anti jamur menunggu respon antibiotik Hematologi Terapi lanjut Pemberian lipid tergantung divisi nutrisi dan metabolik Nutrisi dan metabolic Lipid tetap diberikan untuk mencegah catabolic state agar target kalori terpenuhi, walau tanpa tranfusi trombosit serial BMP Gambaran Relaps

7 Masalah Febrile Neutropenia Sumber infeksi ? ISK ? Infeksi usus oleh bakteri / jamur ? Bakteremia ? Sepsis? Antibiotik Cefoperazone sulbactam ? Anti jamur Amphotericin B ?

8 Nutrisi Intake << Melena  enteral (-) Kebutuhan kalori minimal ?

9 TERIMA KASIH


Download ppt "SAJIAN KASUS SULIT Imam Mulyanto LLA L1 HR (Relaps) FEBRILE NEUTROPENIA."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google