Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Ny S 58 thn Wonogiri petani 01-25-42-48 PatientIdentityPatientIdentity morning report 2.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "Ny S 58 thn Wonogiri petani 01-25-42-48 PatientIdentityPatientIdentity morning report 2."— Transcript presentasi:

1

2 Ny S 58 thn Wonogiri petani PatientIdentityPatientIdentity morning report 2

3 o Nyeri kepala (+) o Hilang dengan minum obat warung (procold, paramex, atau panadol) o mual (-), muntah (-) o Pasien sering lupa dengan apa yang akan dikerjakan 5 BULAN SMRS 3 MINGGU SMRS o Sulit berkomunikasi (tidak dapat memahami pembicaraan) o Lemah anggota gerak kanan o Nyeri kepala tidak berkurang dengan obat, 3 HARI SMRS o Pasien mengalami penurunan kesadaran, o Kejang (-) o pasien dibawa di rs Medika Mulya. o Pasien tidak perbaikan, dirujuk ke RSUD Moewardi

4  Hipertensi / Trauma /Dislipidemia : disangkal  Pemakaian KB: 1.KB spiral 1 tahun ( sejak 18 tahun yll) 2.KB implant 2 tahun (sejak 17 tahun yll) 3.KB suntik per3 bulan sejak 15 tahun dan berhenti sejak 1 tahun SMRS  Terpapar bahan kimia: (-)

5  KESADARAN : E4VxMx (aphasia global)  VITAL SIGN : BP: 140/90 mmHg HR :75 beats/min RR :20 x/min T 36,5 o C VAS: SDE  KEPALA : normocephal  THORAX : › Jantung : dbn › Paru : VES / VES, Rh-/- ; Whz -/-  ABDOMEN : H/L tidak teraba, bising usus (+)  EXTREMITAS : edema -/-

6  KESADARAN: E4VXMX  FUNGSI LUHUR : AFASIA GLOBAL  FUNGSI VEGETATIF: DC, NGT  FUNGSI SENSORIK: SDE  FUNGSI MOTORIK: KTRFRP LATERALISASI MOTORIK DX ↑ N ↑ N Hoffman tromner Babinsky, gordon chaddock

7 NERVI CRANIALIS NERVUS ISDE NERVUS II, IIIREFLEK CAHAYA(+/+), ATROFI OPTIK KIRI, PAPIL OEDEM KANAN PUPIL ANISOKOR (4/5) NERVUS III,IV,VIDEVIASI CONJUGATE SN, NISTAGMUS HORISONTAL (+) NERVUS VREFLEK KORNEA + / + NERVUS VIIPARESE DX UMN NERVUS XIISDE

8  CT SCAN KEPALA POLOS – 13 MEI 2014

9  CT SCAN KONTRAS KEPALA KONTRAS – 17 MEI 2014  Tidak tampak penumpukan darah dalam subgaleal  Calvaria intak  Sulcus dan gyri dibagian luar lesi tidak tampak kelainan  Tampak lesi solid (39,5 Hu) batas tidak tegas, tepi irreguler dengan perifokal oedem disekitarnya terukur 52,2x61,7x55,2 mm di intraaxial supratentorial lobus temporalis kiri,pada post kontras tampak inhomogen contrast enhancement  Tampak midline shifting ke kanan sejauh 13 mm  Sistem ventrikel dan sisterna tampak terdesak ke kanan  Pons, cerebelum dan cerrebelopontin tampak dalam batas normal  Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tidak tampak kelainan

10  CT SCAN KONTRAS KEPALA KONTRAS – 17 MEI 2014

11

12  EKG 14 MEI 2014  SINUS RHYTM HR 82X/MENIT

13 LAB  Hb:14,4 g/dl  Hct: 41%  AL: 8400 ribu/ul  AT: /ul  AE: 4,36 juta/ul  Gol darah:A  GDS: 121 mg/dl  OT: 40 U/L  PT: 53 U/L  Ur/Cr: 0,9/73 mg/dl  Na/K/Cl: 155/4,8/117 LAB  KOLESTEROL TOTAL :213  LDL: 108  HDL:25  TRIGLSERID:80  GD2PP: 210  CALCIUM:1,09 LAB  HbA1C:5,6  GDP:153  GD2PP:177  PROTEIN TOTAL:6,3  GLOBULIN:3,8  ALBUMIN: 2,5 LAB  GDP: 105  GD2PP: 142

14  K: CEPHALGIA KRONIK PROGRESIF, PUPIL ANISOKOR, PAPIL ATROFI SN, PAPILOEDEM DX, DEVIASI CONJUGATE SN, LATERALISASI DX, PARESE NVII DX  T: FRONTO TEMPROPARIETAL SN  E: SUSPECT HIGH GRADE ASTROCYTOMA DD MENINGIOMA  Dx lain: dislipidemi, Hipocalcemi

15  HEAD UP 30˚  O2 2 LPM  DIET SONDE 1000 KKAL /24JAM  INF NACL 0,9% 500CC/24 JAM  INF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAM  VIT B MCG/12 JAM  PARACETAMOL 3X1000 MG  DIAZEPAM 2X2MG  DEXAMETASON 10 MG/6 JAM (TAPPERING OFF)  SIMVASTATIN mg  CACO3 3X1GR

16  REHABILITASI MEDIK ( ) DX: SOP P: alih baring, PROM exc, mobilisasi bertahap  INTERNA ( ) DX: dislipidemi hiperglikemi dd reaktif P:acc raber sub endokrin

17  BEDAH SARAF ( ) DX: tumor cerebri regio temporal sn susp meningioma dd high grade astrocytoma P: craniotomi dan eksisi tumor

18 DPHII ( )IV (17/5/14)V (18/5/14)VI (20/5/14)VII (21/5/14) Subjektif-HIPERTONUS PERBAIKAN--- Tensi150/90140/80140/90130/ Nadi Suhu36,436,8 36,636,5 RR22 20 VASSDE GCSE4VXMX Fungsi luhurAFASIA GLOBAL Fungsi sensorikSDE Fungsi motork Tonus↑/N KekuatanLATERALISASI DX Reflek fisiologis+3/+2 Reflek patologis+/+ HOFFMAN TROMNER +/+ +/+babinsky +/+ +/+babinsky +/+ +/+babinsky +/+ +/+babinsky Terapi HEAD UP 30˚ O2 2 LPM DIET SONDE 1000 KKAL /24JAM INF NACL 0,9% 1000CC/24 JAM INF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAM VIT B MCG/12 JAM PARACETAMOL 3X1000 MG DIAZEPAM 2X2MG DEXAMETASON 10 MG/8jam Ssimvastatin mg HEAD UP 30˚ O2 2 LPM DIET SONDE 1000 KKAL /24JAM INF NACL 0,9% 1000CC/24 JAM INF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAM VIT B MCG/12 JAM PARACETAMOL 3X1000 MG DIAZEPAM 2X2MG DEXAMETASON 10 MG/12 JAM SIMVASTATIN MG HEAD UP 30˚ O2 2 LPM DIET SONDE 1000 KKAL /24JAM INF NACL 0,9% 1000CC/24 JAM INF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAM VIT B MCG/12 JAM PARACETAMOL 3X1000 MG DIAZEPAM 2X2MG DEXAMETASON 10 MG/24JAM SIMVASTATIN MG CACO3 3X1 HEAD UP 30˚ O2 2 LPM DIET SONDE 1000 KKAL /24JAM INF NACL 0,9% 1000CC/24 JAM INF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAM VIT B MCG/12 JAM PARACETAMOL 3X1000 MG DIAZEPAM 2X2MG DEXAMETASON 5MG/24 JAM SIMVASTATIN MG CACO3 3X1 HEAD UP 30˚ O2 2 LPM DIET SONDE 1000 KKAL /24JAM INF NACL 0,9% 1000CC/24 JAM INF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAM VIT B MCG/12 JAM PARACETAMOL 3X1000 MG DIAZEPAM 2X2MG DEXAMETASON 3X1MG SIMVASTATIN MG CACO3 3X1 Tambahan terapi

19


Download ppt "Ny S 58 thn Wonogiri petani 01-25-42-48 PatientIdentityPatientIdentity morning report 2."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google