Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu

PNEUMONIA Dr.dr. Tahan P.H.,SpP.,DTCE.,MARS FK-UWK, 1 April 2011.

Presentasi serupa


Presentasi berjudul: "PNEUMONIA Dr.dr. Tahan P.H.,SpP.,DTCE.,MARS FK-UWK, 1 April 2011."— Transcript presentasi:

1 PNEUMONIA Dr.dr. Tahan P.H.,SpP.,DTCE.,MARS FK-UWK, 1 April 2011

2 Pendahuluan - WHO (1999): Penyebab kematian tertinggi akibat infeksi (Dunia) ISP Akut (termasuk Pneumonia & Influenza). - AS: Insidens Pn.komuniti 12/1000/ thn, penyebab kematian utama akibat infeksi orang dewasa, mortality rate 15% (RSDr.Soetomo 20-35%) - RS Persahabatan (2001): Rawat jalan: 58% adalah kasus infeksi, 11,6% Non TB Rawat Inap: 58,8% kasus infeksi, 14,6% non TB - Penyebab sulit ditentukan, hasil didapat setelah bbrp. hari. - Bila tdk segera diobati, mortality tinggi  pengobatan awal AB harus diberi secara Emperis.

3 Epidemiologi - Pn. is a common illness in all parts of the world - It is a major cause of death among all age groups and is the leading cause of death in children in low income countries - WHO estimates that 1/3 newborn infant deaths are due to pn. - Mortality from pn. generally decreases with age until late adulthood with increased mortality in the elderly - In UK, the annual incidence of pn: age group: ± 6 cases / 1000 people > 75 years of age: rises to 75 cases / 1000 people - Individuals with underlying illnesses such as Alzheimer's disease, cystic fibrosis, emphysema, tobacco smoking, alcoholism, or immune system problems are at increased risk for pn. These individuals are also more likely to have repeated episodes of pn. - People who are hospitalized for any reason are also at high risk for pn.low income countriesWHOUKAlzheimer's diseasecystic fibrosisemphysematobacco smokingalcoholismimmune system problems

4 DEFINISI: Adalah keradangan parenkim paru, dimana asinus terisi cairan radang ± disertai infiltrasi sel radang kedalam interstitium. is an inflammatory condition of the lung. It is often characterized as including inflammation of the parenchyma of the lung (that is, the alveoli) and abnormal alveolar filling with fluid (consolidation and exudation). Secara klinis: Suatu peradangan paru yg disebabkan mikro organisme (bakteri, virus, jamur, parasit). (tdk termasuk M.tbc) Keradangan paru ok penyebab non infeksi (bahan kimia, radiasi, obat-obatan) => dis. Pneumonitisinflammatorylungparenchymaalveoliconsolidationexudation

5 Etiologi - dapat disebabkan m.o (bakteri,virus,jamur dan protozoa) - Pn.komuniti / Community acquired pneumonia (CAP) / pn.yg didapat di masyarakat: banyak disebabkan kuman gram positif; Pn.Nosokomial / HAP banyak disebabkan gram negatif. - Pn. Aspirasi: banyak ok bakteri anaerob.

6 PATOGENESIS - Sehat : Mekanisme pertahanan tubuh (+)  tdk akan terjadi pertumbuhan m.o. di paru - Ketidak seimbangan daya tahan tubuh - m.o dan lingkungan (+) : m.o dpt masuk, berkembang biak dan timbulkan penyakit. - Resiko terjadi infeksi pada paru tergantung pada: kemampuan m.o mencapai dan merusak permukaan epitel sal.nafas. - Beberapa cara m.o mencapai permukaan sal.nafas: Inokulasi langsung; Penyebaran via peb.darah; Inhalasi bahan aerosol; Kolonisasi pd permukaan mukosa.

7 PATOLOGI - Basil masuk bersama sekret bronkus ke alveoli  terjadi radang “berupa edema” dari seluruh alveoli disusul infiltrasi sel-sel PMN  terjadi permulaan fagositosis sblm terbentuk anti body. - Sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan dgn bantuan lekosit lain mengelilingi bakteri tsb kmd memfagositir.

8 KLASIFIKASI PNEUMONIA BERDASARK AN KLINIS DAN EPIDEMIOLO GI Pn.Komuniti (CAP) is infectious pn. in a person who has not recently been hospitalized Pn.Nosokomial (HAP) is pn. acquired during or after hospitalization for another illness or procedure with onset at least 72 hrs after admission Pn.Aspirasi Pn. Pada penderita Immunocompromised

9 BERDASARK AN KUMAN PENYEBAB Pn.bakterial/tipikal Dpt. Terjadi pd semua usia, Bbrp kuman memp.tendensi menyerang sesorang yg peka, mis. Klebsiela pd alkoholik, Staphylococcus pd pasca influenza Pn. Atipikal. Disebabkan Mycoplasma, Legionella dan Chlamydia Pn. Virus Pn. Jamur. Sering merup.infeksi sekunder. Predileksi terutama pd penderita immonocompromised

10 BERDASARK AN PREDILEKSI INFEKSI Pn. Lobaris is an infection that only involves a single lobe, or section, of a lung. Lobar pneumonia is often due to Streptococcus pneumoniae (though Klebsiella pneumoniae is also possible.)Sering pd pn.bakterial, jarang pd bayi dan orang tua. Kemungkinan sekunder ok adanya obstruksi bronkus mis. Aspirasi benda adanya proses keganasan. Bronko pn. Ditandai dgn adanya bercak infiltrat pd lapangan paru. Dpt disebabkan bakteri. Sering pd bayi dan orang tua. Jarang ok obstruksi Pn. Interstisial. involves the areas in between the alveoli, and it may be called "interstitial pneumonitis." It is more likely to be caused by viruses or by atypical bacteria.

11 Pneumonia Infectious pneumonias Bacterial pn.. Viral pn. Fungal pn. Parasitic pn. Atypical pn. Community-acquired pn. Healthcare-associated pn patients living outside the hospital who have recently been in close contact with the health care system Hospital-acquired pn. Ventilator-associated pn. Severe acute respiratory syndrome is a highly contagious and deadly type of pneumonia which first occurred in 2002 after initial outbreaks in China. SARS is caused by theSARS coronavirus, a previously unknown pathogen. Last recorded occurrence was in 2003

12 Pneumonias caused by infectious or noninfectious agents Aspiration pn. is caused by aspirating foreign objects which are usually oral or gastric contents, either while eating, or after reflux or vomiting Lipid pn. Eosinophilic pn. is invasion of the lung by eosinophils, a particular kind of white blood cell. Eosinophilic pn.often occurs in response to infection with a parasite or after exposure to certain types of environmental factors.. Bronchiolitis obliterans organizing pn.(BOOP) is caused by inflammation of the small airways of the lung It is also known as cryptogenic organizing pneumonitis (COP). Noninfectious pneumonia Chemical pn.(usually called chemical pneumonitis) is caused by chemical toxicants such as pesticides,which may enter the body by inhalation or by skin contact. When the toxic substance is an oil, the pn. May be called lipoid pneumonia.

13 History The symptoms of pneumonia were described by Hippocrates Hippocrates (c. 460 BC – 370 BC): Signs and Symptoms Greek physician known as the "father of medicine"

14 Signs and Symptoms - cough producing greenish or yellow sputum, or phlegm - high fever that may be accompanied by shaking chills - Shortness of breath is also common, as is pleuritic chest pain - may cough up blood - experience headaches - or develop sweaty and clammy skin - Other possible symptoms are loss of appetite - fatigue - blueness of the skin - nausea, vomiting - joint pains or muscle aches

15 - Less common forms of pn.can cause other symptoms; pn.caused by Legionella may cause abdominal pain and diarrhea, pn.caused by Pneumocystis may cause only weight loss and night sweats. - In elderly people, manifestations of pn.are seldom typical. They may develop a new or worsening confusion (delirium) or may experience unsteadiness, leading to falls -Symptoms of pn. need immediate medical evaluation. Physical examination may reveal fever or sometimes low body temperature, an increased respiratory rate, low blood pressure, a high heart rate, or a low oxygen saturation, which is the amount of oxygen in the blood as indicated by either pulse oximetry or blood gas analysis. -People who are struggling to breathe, who are confused, or who have cyanosis (blue-tinged skin) require immediate attention.

16

17 DIAGNOSIS 1.Gambar an Klinis Anamnesis Demam, mengigil, T º sampai > 40ºC, batuk + dahak purulen ± darah, sesak nafas dan nyeri dada Pemeriksaan Fisik Temuan tergantung dari luas lesi di paru. Inspeksi: bernafas: bagian yg sakit, tertinggal Palpasi: premitus mengereras; Auskultasi: bronkovesikuler sampai bronkial, ± ronki basah halus, yg kmd ronki basah kasar pd std.resolusi 2.Pemerik saan Penunjang Radiologis Foto thorax (PA/Lat), merup. Pem.penunjang utama. Dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dgn “air bronkogram”, gambaran brokogenik dan interstitial serta gambaran kavitas. Laboratorium Lekosit > kadang-kadang mencapai LED >. Dx Etiologis: Pemeriksaan sputum;kultur darah serologis. BGA: menunjukkan hipoksemia dan hipokarbia dan pd std.lanjut: asidosis respiratirik.

18

19 PENGOBATAN 1. ANTI BIOTIKA - Sebaiknya berdasarkan data m.o dan hasil uji kepekaan - Dapat diberi terapi secara empiris ok: 1. Pn. yg berat dpt mengancam jiwa 2. Kuman patogen yg berhasil diisolasi belum tentu sbg penyebab Pn. 3. Hasil pembiakan kuman memerlukan waktu 2. SUPORTIF Penunjang; Simptomatik.

20 Pemilihan Anti Biotika (secara umum, berdasarkan bakteri penyebab) Penisilin sensitive Streptococcus pneumonia (PSSP) -Gol. Penisilin - Makrolid Penisilin resisten Streptococcus pneumonia (PRSP) -Betalaktam oral dosis tinggi (u/ rawat jalan) - Seftriakson dosis tinggi - Makrolid baru dosis tinggi - Fluorokuinolon respirasi Pseudomonas aeruginosa -Aminoglikosida - Seftazidin, Sefoperason, Sefepim - Tetrasiklin, Piperasilin - Karbapenem: Meropenem, Imipenem - Siprofloksasin, Levofloksasin

21 Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) -Vankomisin - Teikoplanin - Linezolid Haemophilus influenzae- Azitromisin - Sefalosporin generasi 2 atau 3 - Fluorokuinolon respirasi Legionella-Makrolid - Fluorokuinolon - Rifampisin Mycoplasma pneumoniae -Doksisiklin - Makrolid - Fluorokionolon Chlamydia pneumoniae-- Doksisiklin - Makrolid - Fluorokionolon

22 KOMPLIKASI - Efusi pleura, m.o infecting the lung will cause fluid (a pleural effusion) to build up in the space that surrounds the lung (the pleural cavity) - Empiema, If the m.o themselves are present in the pleural cavity, the fluid collection is called an empyema. - Abses paru, Rarely, bacteria in the lung will form a pocket of infected fluid called an abscess. Lung abscesses can usually be seen with a chest x-ray or chest CT scan. Abscesses typically occur in aspiration pn. and often contain several types of bacteria. Antibiotics are usually adequate to treat a lung abscess, but sometimes the abscess must be drained by a surgeon or radiologist. - Sepsis, Sepsis and septic shock are potential complications of pn. Sepsis occurs when m.o enter the bloodstream and the immune system responds by secreting cytokines. Sepsis most often occurs with bacterial pneumonia; Streptococcus pneumoniae is the most common cause. Individuals with sepsis or septic shock need hospitalization in an intensive care unit. Sepsis can cause liver, kidney, and heart damage, among other problems, and it often causes death. - Pneumotoraks - Gagal Nafaspleural effusionpleural cavityempyemaabscessradiologistSepsisseptic shockimmune system cytokinesbacterial pneumoniaintensive care unit

23 1. ETIOLOGI: - KUMAN GRAM POSITIF (>>), KUMAN ATIPIK - INDONESIA: GRAM NEGATIF (>) - 5 PUSAT PARU (JAKARTA,SURABAYA,MALANG, MEDAN, MAKASSAR) 5 TAHUN TERAKIR: K.PNEUMONIA 45,18% S.PNEUMONIAE 14,04% S.VIRIDANS 9,21% S.AUREUS 9% PSEUDOMONAS AERUGINOSA 8,56% B HEMOLITIK 7,89% ENTEROBACTER 5,26% PNEUMONIA KOMUNITI

24 2. Diagnosis: - dari Ax, Gx, Pem.Fisik, Foto toraks dan Lab. - Dx Pasti ditegakkan jika: Foto toraks: infiltrat baru infiltrat progresif + lebih gejala: 1.batuk-batuk berat 2.perubahan karakteristik dahak/purulen 3.Suhu tubuh > 37,5ºC (oral)/riwayat demam 4.Fisik: ditemukan tanda-tanda konsolidasi dan ronki 5.Lekosit > < 4500

25 Penilaian derajat keparahan penyakit Pneumonia Kumuniti American Thoracic Society (ATS) Kriteria Minor:Kriteria Mayor: 1.Frekuensi nafas > 30/menit1.Membutuhkan ventilator mekanik 2.PaO2/FiO2 < 250 mmHg2.Infiltrat bertambah > 50% 3.Ro:kelainan paru bilateral3.Membutuhkan vasopressor > 4 jam (syok septik) 4.Ro:melibatkan > 2 lobus4.Serum kreatinin > 2 mg/dl atau peningkatan > 2 mg/dl, pada penderita riwayat penyakit gagal ginjal yg membutuhkan dialisis. 5.Tekanan Sistolik < 90mmHg 6. Tekanan Diastolik <60mmHg Kriteria Pn.berat :Salah lebih kriteria (+) Kriteria Perawatan Intensif :(+) 1 dari 2 gejala mayor tertentu (No.1 dan 2 dari 3 gejala minor tertentu (No. 2, 3 dan 5)

26 Penilaian derajat keparahan penyakit Pneumonia Kumuniti Sistem Skor berdasarkan PORT (Pneumonia Patient Outcome Team) Karakteristik penderitaJumlah poin Faktor Demografi - Usia: laki-laki perempuan -Perawatan dirumah -Penyakit penyerta Keganasan Penyakit hati Gagal Jantung Kongestif Penyakit cerebrovaskuler Penyakit ginjal Pemeriksaan Fisik -Perubahan status mental -Pernafasan > 30 x / menit -Tekanan sistolik < 90 mmHg -Suhu tubuh 40ºC -Nadi > 125 x / menit Hasil Laboratorium dan Radiologik - BGA: pH 7,35 -BUN > 30 mg/dL -Natrium < 130 mEq/L -Glukosa > 250 mg/dL -Hematokrit < 30% -PO2 < 60 mmHg -Efusi Pleura Umur (tahun) Umur (thn) –

27 Indikasi Rawat Inap Pneumonia Komuniti (Kesepakatan PDPI, 2003) 1Skor PORT lebih dari 70 2Bila skor PORTkurang dari 70, penderita tetap perlu rawat inap bila dijumpai salah satu dari kriteria: 1.Frekuensi nafas > 30 x/mnt 2.PaO2/FiO2 < 250 mmHg 3.Ro Paru: kelainan bilateral 4.Ro Paru: melibatkan > 2 lobus 5.Tekanan sistolik < 90 mmHg 6.Tekanan diastolik < 60 mmHg 3Pneumonia pada pengguna NAPZA

28 British Thoracic Society (BTS) 2004 “CRD-65 Score” ParameterScore Kesadaran : Confusion; Disorientasi : orang/tempat/waktu 1 Respiratory Rate: > 30 x / mnt 1 Blood Pressure /Tekanan Darah: SBP < 90 DBP < 60 mmHG 1 Usia : > 65 tahun 1 Score: 0  Rawat jalan 1 – 2  pertimbangkan rawat inap 3 – 4  Harus segara rawat inap

29 Perbedaan Gambaran Klinik Pneumonia Komuniti TIPIK (Bakterial) dan ATIPIKAL (Non Bakterial) Tanda dan GejalaTipikAtipik OnsetAkutGradual TemperaturTinggi, menggigilKurang tinggi BatukproduktifNon produktif Dahakpurulenmukoid Gejala LainjarangNyeri kepala, mialgia, sakit tenggorokan Gejala diluar paruLebih jarangsering Pewarnaan GramKokkus gram (-)Flora spesifik RadiologiKonsolidasi lobar“patchy” LaboratoriumLekosit tinggiLekosit normal Gangguan Fungsi HatijarangSering meningkat

30 3.Penatalaksanaan Pneumonia Komuniti Rawat Jalan Pengobatan Suportif / Simptomatik - Istirahat di tempat tidur - minum secukupnya u/ cegah dehidrasi - panas tinggi  anti piretik - ekspektoran ( ±) Pemberian AB kurang dari 8 jam Rawat Inap – Ruang rawat biasa Pengobatan Suportif / Simptomatik -Terapi O2 - pasang infus u/ rehidarsi & koreksi kalori dan elektrolit - anti piretik dan mukolitik Pengobatan AB kurang dari 8 jam Ruang Rawat Intensif Pengobatan Suportif / Simptomatik - Terapi O2 - pasang infus u/ rehidarsi & koreksi kalori dan elektrolit - anti piretik dan mukolitik Pengobatan AB kurang dari 8 jam Pasang ventilator mekanik (Bila ada indikasi)

31 Petunjuk Terapi Emperik Pneumonia Komuniti (PDPI, 2003) Rawat Jalan -Tanpa faktor Modifikasi (keadaan yg dapat meningkatkan resiko infeksi dgn m.o patogen tertentu/spesifik): Gol. β β laktam + anti β laktamase -Dengan faktor modifikasi: Gol. β laktam + anti β Fluorokuinolon respirasi (levo, moksi, gati –floksasin) -Bila curiga Atipik: Makrolid baru:( Roksi,Klaritro/Azitromisin) Rawat Inap -Tanpa faktor Modifikasi ; Gol. laktam + anti β laktamase Sefalosporin generasi 2,3 Fluorokuinolon respirasi i.v -Dengan faktor modifikasi: Sefalosporin generasi 2,3 i.v - Fluorokuinolon respirasi i.v -Bila curiga disertai bakteri Atipik: + Makrolid baru:

32 Rawat Intensif -Tidak ada faktor resiko infeksi pseudomonas: Sefalosporin generasi 3 i.v non pseudomonas + makrolid Fluorokuinolon respirasi i.v -Ada faktor resiko infeksi pseudomonas: Sefalosporin antipseudomonas Karbapenem i.v + Fluorokuinolon anti pseudomonas (Siprofloxacin) aminoglikosida i.v -Bila curiga disertai infeksi bakteri atipik: Sefalosporin antipseudomonas Karbapenem i.v + Makrolid Fluorokuinolon respirasi i.v.

33 TERAPI SULIH (Switch Therapy) Perubahan obat suntik ke Oral Rawat Inap Rawat Jalan Mengurangi Biaya Perawatan Mencegah Infeksi Nosokomial Kriteria: Indikasi pemberian obat suntik (-) Kelainan penyerapan sal.cerna (-) Sudah tidak panas ± 8 jam Klinis membaik Lekosit menuju normal/normal Metode: Sekuential : obat sama, potensi sama Switch over: obat berbeda, potensi sama Step down: obat berbeda, potensi lebih rendah

34 Evaluasi Pengobatan Tidak respons dgn pengobatan Emperik yg diberikan Diagnosis salah Diagnosis benar -Gagal jantung -Emboli -Keganasan -Sarkoidosis -Reaksi obat -Perdarahan Faktor Penderita Faktor Obat Faktor Kuman Kelainan lokal (sumbatan oleh benda asing) Respons penderita tidak adekuat Komplikasi : -super infeksi paru - empiema -Salah memilih obat - salah dosis/cara pemberian obat - komplikasi - reaksi obat -Drug resistant thd obat - Kuman patogen yg lain - Bakteri -Non bakteri (jamur,virus)

35 4. Prognosis -Umumnya baik - Tergantung faktor : Px; kuman penyebab dan penggunaan AB yg adekuat & Optimal -Perawatan yg baik dan intensif pengaruhi prognosis IDSA (Infectious Disease Society of America Derajat Skor resiko menurut PORT (Pneumonia Patient Outcome Team) Kelas ResikoTotal skorMortality (%)Perawatan ITidak diprediksi0,1Rawat jalan II< 700,6Rawat jalan III71-902,8Rawat inap/jalan IV ,2Rawat inap V> 13029,2Rawat inap 5. Pencegahan a). Pola hidup sehat, berhenti merokok b). Vaksinasi ( vaksin pneumokokal dan influenza) efektifnya terus diteliti. Terutama utk gol. resiko tinggi (usia lanjut, DM, PJK,PPOK,HIV,Peny.kronik. Vaksinasi ulang setelah 2 tahun

36 - Terjadi pd wkt dirawat di RS - Biasanya sth 72 jam pertama MRS - Merup. 15% dari seluruh kasus infeksi nosokomial - ± 5-10/1000 Px yg dirawat di RS - Pakai ventilasi mekanik : > 6-20 X - VAP: subgrup Pn.Nosokomial, penyulit pemakaian ventilator mekanik - Penyebab kematian utama (20-50%), Mortality rate ↑ bila bakteriemi (+) ditemukan kuman Acinobacter sbg patogen penyebab.  PNEUMONIA NOSOKOMIAL

37 1. ETIOLOGI: - BERBEDA DGN PN.KOMUNITI - UMUMNYA BAKTERI GRAM NEGATIF SPT: BATANG GRAM NEGATIF : E.COLI; KLEB.SPP; ENTEROBACTER SPP; SERRATIA SPP; PROTEUS. PATOGEN POTENSIAL MULTI RESITEN SPT: PSEUDOMONAS AERUGINOSA ; ACINEBACTER - KUMAN GRAM POSITIF (STAP.AUREUS) AKHIR INI JUGA BISA (+) PNEUMONIA NOSOKOMIAL

38 2. Diagnosis Pneumonia Nosokomial CDC ( the Centers for Disease Control) - Atlanta 1. Onset timbul > 72 jam sth MRS 2. Fisik: Ronki (+); Perkusi: Redup; Ro:infiltrat (+) + > 1 gejala : a).sputum purulen b).didapat isolasi patogen dari darah, aspirasi trakea, spesimen dari sikatan bronkus. c).didapat isolasi virus dari sekret pernafasan d).titer Antibodi thd suatu patogen e).PA: adanya pn.

39 Faktor (Endogen) Inang 1.Kelemahan 2.Dasar Penyakit: DM; PJK, PPOK 3. Usia 1.Pembedahan 2.Penggunaan AB 3.Peralatan terapi pernafasan 4.Pemasangan pipa nasogastrik, Antasida 5.Lingkungan RS Kolonisasi di Lambung Kolonisasi di Orofaring ASPIRASI PNEUMONIA Iktisar faktor resiko yg memberi kontribusi terjadinya Kolonisasi dan ISNB Faktor Eksogen 3. Faktor Faktor resiko Pneumonia Nosokomial.

40 4. Skema terapi Emperik utk HAP dan VAP Supek HAP,VAP (semuaderajat) AB spektrum terbatas AB spektrum luas utk patogen MDR Onset lanjut ( > 5 terdapat faktor resiko utk MDR tidakya

41 Patogen Potensial AB Rekomendasi strep.pneumonie H.Influenza MSSA AB sesitif gram (-) β laktam + anti β laktam ase (amoxklavulanat) Atau Sefalosporin G3 non pseudomonal (Seftriaxon,sefotaksim) Atau Kuinolon respirasi (Levo,Moxi,Gati floksasin Patogen Potensial AB Rekomendasi Patogen potensial MDR ± Pseu.aeroginosa Kleb.pneumonie Acinetobacter spp MRSA AB kombinasi Sefalosporin anti pseudomonas Atau Karbapenem anti pseudomonas Atau β laktam + anti β laktam ase (piperasilin-tasobaktam) Ditambah Fluorokuinolon antipsedomonas Atau Aminoglikosida Ditambah Vankomisin

42 5. Prognosis - Mortality rate > pneumoni komuniti 20-50% - Mortality rate meningkat bila patogen penyebabnya Pseudomonas Acinetobacter - Px Pneumoni yg dirawat di ruang intensif  mortality rate ↑ 3-10 x 6. Pencegahan Prinsip: terutama ditujukan pd pengendalian faktor resiko yaitu: 1.Vaksinasi 2.Pencegahan proses transmisi patogen 3.Mencegah faktor-faktor yg dapat menimbulkan aspirasi: - mengurangi penggunaan AB yg tdk perlu - mempertahankan keasaman lambung - sterilisasi yg optimal terutama pd perawatan pra dan post operasi


Download ppt "PNEUMONIA Dr.dr. Tahan P.H.,SpP.,DTCE.,MARS FK-UWK, 1 April 2011."

Presentasi serupa


Iklan oleh Google