DIAGNOSIS DINI UNTUK PENATALAKSANAAN DMT2 : MENCEGAH KOMPLIKASI Jazil Karimi 2017

KASUS 1 Mengeluh BB turun selama 6 bulan terakhir, dari 8370 kg Bekerja di perusahaan swasta, sering keluar kota. Jarang olah raga karena sibuk, Dalam 2 bulan merasa kecapekan dan mengganggu konsentrasi, Kebiasaan makan biasa Mempunyai riwayat nenek penyandang diabetes. Pertanyaan : Apa tambahan data yang anda perlukan ? Apa Problema pada pasien ini ? Bagaimana terapi ? Laki-laki, 30 thn BB 69 kg TB 171 cm KGD Puasa 373 mg/dl KGD 2jpp 525 mg/dl Hb A1c 12.7 % TG 338 LDL-Kol 200 HDL-Kol 44

Diperkirakan pada tahun 2013 sebanyak 60% dari 382 juta penderita diabetes hidup di Asia, separoh jumlah tersebut hidup di Cina dan di India. Sebanyak 138.2 juta penderita diabetes tinggal di kawasan Pasifik barat, dimana Indonesia termasuk dalam kawasan ini (IDF,2013). Di Indonesia diperkirakan akan meningkat hampir tiga kali lipat menjadi 21.3 juta pada tahun 2030, menempatkan posisi Indonesia pada peringkat ke-4 di dunia setelah China, India dan Amerika Serikat (IDF,2012).

Karakteristik DMT2 di Asia adalah angka prevalensi meningkat cepat, relatif kelompok usia muda dengan indeks massa tubuh (IMT) rendah (Chan Juliana et al., 2009), kadar HOMA-B rendah terkait fungsi sel beta yang kurang mampu mengkompensasi secara adekuat KGD yang meningkat akibat resistensi insulin (Kanaya AM et al.,2014). Berdampak terhadap peningkatan hiperglikemi akut postprandial (HAP) secara dini karena kegagalan respons sekresi insulin fase-1, meningkatkan produksi radikal bebas dan pada gilirannya penyebab terjadinya komplikasi kronik pada DMT2.

Di Indonesia diperkirakan akan meningkat hampir tiga kali lipat menjadi 21.3 juta pada tahun 2030, menempatkan posisi Indonesia pada peringkat ke-4 di dunia setelah China, India dan Amerika Serikat (IDF,2012). Hasil riset kesehatan dasar Departemen Kesehatan menunujukkan bahwa prevalensi DM di Indonesia sebesar 5.7%. Provinsi Riau menduduki peringkat ketiga setelah Kalimantan Barat dan Maluku Utara sebesar 10.4 % (Riskesdas DepKes,2008).

PROBLEM 2 1.Growing of diseses 2.Rendahnya cakupan pelayanan yg mampu dijangkau 2.Pertimbangan Dokter: Rendahnya angka capaian target terapi karena dokter kurang agresif Terapi kombinasi terlambat dimulai Modalitas terapi yang sesuai patofisiologi masih kurang dipahami Cost terapi tidak terjangkau Komunikasi dokter-pasien kurang

PARADIGMA TERBARU Motto : “ katakan apa yang telah dikerjakan, bukan hanya yang diketahui saja ( pentingnya aksi bukan hanya posisi ) “ 1.Capai Target Terapi dalam 6 bulan sejak diagnosis ditegakkan 2.Berikan terapi Kombinasi sedini mungkin, bila kadar Hb A1c > 8% ( setara dgn KGD Puasa 180 mg/dl) 3. Lakukan edukasi intensif setiap datang kontrol, - Diet , aktivitas fisik dan olah raga ditingkatkan - Pola makan obat antindiabetes dan suntik Insulin - Mendorong Mengontrol KGD secara Mandiri 4. Mencegah terjadi Hipoglikemia 5. Libatkan peranan Keluarga

Algoritm Pengelolaan DM Tipe 2 di Indonesia KONSENSUS PERKENI 2015 Modifikasi pola hidup sehat HbA1c < 7.5% HbA1c ≥ 7.5% HbA1c ≥ 9.0% Gejala (-) Gejala (+) Monoterapi* dengan salah satu obat di bawah ini Kombinasi 2 obat* dengan mekanisme kerja yang berbeda Kombinasi 2 obat Insulin ± obat jenis lain Kombinasi 3 obat Kombinasi 3 obat Metformin Agonis GLP-1 Penghambat DPP-IV Penghambat Glukosidase Alfa Penghambat SGLT-2** Tiazolidindion Sulfonilurea Glinid Jika HbAc1 > 6.4% dalam 3 bulan tambahan obat ke 2 (kombinasi 2 obat) Agonis GLP-1 Penghambat DPP-IV Tiazolidindion Penghambat SGLT-2 Insulin Basal SU/Glinid Kolsevelam** Bromokriptin-QR Penghambat Glukosidase Alfa Jika belum memenuhi sasaran dalam 3 bulan, masuk ke kombinasi 3 obat Agonis GLP-1 Penghambat DPP-IV Tiazolidindion Penghambat SGLT-2 Insulin Basal Kolsevelam** Bromokriptin-QR Penghambat Glukosidase Alfa Jika belum memenuhi sasaran dalam 3 bulan, mulai terapi insulin atau intensifikasi terapi insulin Metformin atau obat lini pertama yang lain + Obat lini kedua + Mulai atau intensifikasi Insulin Metformin atau obat lini pertama yang lain + Keterangan *Obat yang terdaftar, pemilihan dan penggunaannya disarankan mempertimbangkan faktor keuntungan, kerugian biaya, dan ketersediaan sesuai tabel 11 ** Kolsevelam belum tersedia di Indonesia Bromokriptin QR umumnya digunakan pada terapi tumor hipofisis Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. 2015.

Earlier and Appropriate Intervention May Improve Patients’ Chances of Reaching Goal Published Conceptual Approach OAD + multiple daily insulin injections Diet and exercise OAD monotherapy OAD up-titration OAD combination OAD + basal insulin 10 9 HbA1c Goal Earlier and Appropriate Intervention May Improve Patients’ Chances of Reaching Goal The yellow line depicts a conceptual view of a conventional stepwise treatment approach. The first step is diet and exercise (lifestyle modification), followed by oral monotherapy, up-titration of monotherapy to maximal doses, combination therapy, oral therapy plus basal insulin, and oral therapy plus multiple daily insulin injections. Hypothetically, patients treated with this approach would have a considerable glycemic burden (time spent above HbA1c goals [ie, HbA1c >7%]). This approach has been called “treat-to-fail” or “failure oriented,” with progression to the next step occurring after failure to maintain glycemic control becomes apparent.1,2 The blue line depicts a conceptual view of an aggressive HbA1c goal-oriented approach that would initiate changes in therapy earlier (within several months of goals not met).1,2 Hypothetically, patients treated with this approach might be able to attain such HbA1c results as those depicted by the straight orange line. This approach also calls for earlier use of combination therapy in appropriate patients.1 8 Purpose To show conceptually that early, aggressive intervention may reduce the glycemic burden of type 2 diabetes. Takeaway A treat-to-goal therapeutic approach should include aggressive treatment whenever HbA1c is above goal (ie, HbA1c >7%). The overall glycemic burden can be reduced with this approach. 7 Mean HbA1c of patients 6 Duration of Diabetes Conventional stepwise treatment approach Earlier and more aggressive intervention approach OAD=oral antidiabetic agent. 1. Adapted with permission of Blackwell Publishing Ltd from Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11):1345–1355. Copyright © 2005. 1. Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11):1345–1355. 2. Campbell IW. Br J Cardiol. 2000;7(10):625–631.

A number of treatments are now available to target the different pathways Insulin resistance Inadequate glucagon suppression Glucose reabsorption Chronic β-cell insufficiency Acute β-cell dysfunction α-Glucosidase inhibitors2 TZDs2,3 Metformin2,3 SU2 Glinide2 DPP4 inhibitors1,4 DPP4 inhibitors5 Blood glucose SGLT2 inhibitors1 GLP-1 RAs1 GLP-1 RAs1 DPP4, dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; SGLT2, sodium-glucose co-transporter-2; SU, sulphonylurea; TZD, thiazolidinedione. 1. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2015;38:140–9; 2. Inzucchi SE. JAMA 2002;287:360–72; 3. DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis 2003;3(Suppl. 1):S24–40; 4. Nauck MA. Am J Med 2011;124(Suppl.):S3–18; 5. Garber AJ. Diabetes Care 2011;34(Suppl. 2):S258–63.

Kasus 2 Simvast 20 mg 0-0-1 Seorang pegawai swasta, Berolahraga teratur 5x seminggu, 30 menit Belum pernah konsultasi gizi Apa sikap dokter ? Perlukah ditambah insulin basal ? Laki-laki 53 thn 15 thn DMT2 BB 54 kg TB 158 cm KGD puasa 160 mg/dl KGD 2 jpp 290 Terapi : Metformin 500 1-0-1 Glimepirid 2 mg 1-0-0 Simvast 20 mg 0-0-1

The Importance of treating Type 2 Diabetes Type 2 diabetes is a progressive disease Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center 2000

Pemeriksaan Penyaring Sasaran : kelompok berisiko DM tetapi tidak menunjukkan gejala Tujuan :1. Menemukan secara dini pasien DM 2. Pengelola prediabetes (GDPT, TGT) untuk mencegah konversi menjadi DM

Kelompok beresiko DM Usia > 45 tahun Usia < 45 tahun tetapi gemuk (IMT > 23 kg/m2), disertai faktor resiko : - Kebiasaan tidak aktif - Turunan pertama dari orang tua DM - Riwayat melahirkan bayi dengan BB lahir > 4000 g atau riwayat DM – gestasional - Hipertensi (> 140 mmHg) - Kolesterol HDL < 35 mg/dl atau trigliserida > 250 mg/dl - Menderita polycyctic ovarial syndrom (PCOS) - Ada riwayat TTG atau GDPT sebelumnya - Memiliki riwayat penyakit kardiovaskuler

Diabetes type 2 in Children Metformin Approved Use Single Therapy Combined with Insulin Children > 10 years Metformin dose < 2000mg POM Indonesia ; monotherapi or combination with insulin ; can be used in children from 10 years of age and adolescents. The maximum recommended dose of metformin hydrochloride is 2 g daily, taken as 2 or 3 divided doses.

Penyakit Degenerative Fase Pola Hidup yang sehat (Healthy life style) Fase Pola hidup salah “kebarat-baratan” Kegemukan (Obesitas Sentral) Sindroma Metabolik (SM) Resiko Penyakit Jantung akibat Metabolik (Mecar risk) Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4

Type 2 diabetes can lead to several complication consequences Macro-Vascular Micro-Vascular Diabetic Retinopathy Cerebro-vascular disease Diabetic Nephropathy Diabetic Neuropathy Coronary Disease Other Complications Cognitive Impairment Skin infection Peripheral Arterial Disease Sexual Dysfunction Diabetic Foot 1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

PENATALAKSANAAN KENALI SIAPA KELOMPOK BERISIKO TINGGI TEGAKKAN DIAGNOSA SECARA DINI TERAPI SECARA ADEKUAT MENCAPAI TARGET DALAM 6 BULAN EDUKASI PERUBAHAN POLA HIDUP TERUTAMA DIET UNTUK MENCEGAH TERJADI HIPOGLIKEMIA PASTIKAN CEK KGD UNTUK TETRASI DOSIS OBAT. BERI PUJIAN BILA TARGET TERCAPAI RUJUK PASIEN BILA : PASIEN BARU UNTUK EDUKASI, PASIEN CENDERUNG MEMBURUK, PASIEN KOMPLIKETIT

5 PILAR PENATALAKSANAAN DM Tipe 2 4 Obat Teratur Edukasi Berulang Kemauan Perubahan Olah Raga Teratur Aktivitas Fisik Diet Seimbang 2

Tujuan : meningkatkan kwalitas hidup diabetisi Jangka pendek : target kendali KGD tercapai (menghilangkan keluhan) Jangka panjang : menghambat progresifitas untuk mencegah komplikasi - mikroangiopati - makroangiopati - neuropati

Langkah-langkah penatalaksanaan Evaluasi medis lengkap pada pertemuan pertama - riwayat penyakit - pemeriksaan fisik - pemeriksaan labor / penunjang - Diagnosis - Penataksanaan - tindakan rujukan

2. Evaluasi berkala : - KGD puasa dan 2 jam PP Bila bisa pemantauan mandiri - A1C setiap 3 bulan - Pemeriksaan tahunan : 1. Pemeriksaan fisik lengkap 2. Albumin urea mikro dan kreatinin darah 3. Albumin/Globulin dan ALT 4. Profil lipid 5. EKG dan foto toraks 6. Punduskopi

Piramida Aktifitas Fisik Batasi semaksimal mungkin Nonton Televisi, Main Komputer Games, Duduk lebih dari 30 menit pada satu ketika 2 - 3 KALI SEMINGGU KEGIATAN WAKTU LUANG KELENTUKAN & KEKUATAN Golf, Bowling, Softball, Kerja di halaman rumah Peregangan, yoga, Sit up, Push up, Angkat beban Slide needs to be translated NOTE: Handoko to send translated version 3 - 5 KALI SEMINGGU REKREASI 30 + MENIT LATIHAN AEROBIK 20 + MENIT Sepak bola, bola basket, tenis, senam aerobik/SKJ, bela diri, naik gunung Jalan cepat, loncat tali, bersepeda, berenang, SETIAP HARI Berjalan kakilah ke toko, bekerja di kebun, parkirlah kendaraan ditempat jauh, buatlah langkah-langkah ekstra tiap hari Bila di kantor atau pertokoan gunakanlah tangga lebih banyak daripada elevator atau lift (SEBANYAK MUNGKIN) Kreatiflah selalu dalam menemukan berbagai cara agar tetap aktif Indonesian Ministry of Health 2012

KRITERIA PENGENDALIAN DM Konsensus PERKENI 2002 BAIK SEDANG BURUK > 126 > 180 > 8 > 240 > 130 > 200 > 25 > 140 / 90 Gula Darah Puasa Gula Darah 2 JSM HbA1C (%) Kolesterol Total Kolesterol LDL Kolesterol HDL Trigliserida BMI Tekanan Darah 80 - 109 80 - 144 < 6,5 < 200 < 100 > 45 < 150 18,5 - 22,9 < 130 / 80 110 - 125 145 - 179 6.5 - 8 200 - 239 100 - 129 150 - 199 23 - 25 130-140/ 80-90