PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Dr. Luwiharsih,MSc PMKP luwi edit 21 Juni 2015

dr Luwiharsih, MSc

JABATAN SEKARANG : PENDIDIKAN Ka Bidang Diklat KARS Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – 2015 PENDIDIKAN SI Fakultas Kedokteran Unair SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

PENGALAMAN KERJA Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang ) Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 ) Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 – 2007 ) Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 – 2005 ) Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 – 2001)

Hari ke 1 PMKP PPI Hari ke 2 TKP MFK PMKP luwi edit 21 Juni 2015

Bagaimana skenario bimbingan ? SITUASI RUMAH SAKIT I II III IV Pemahaman standar - + Dokumen Implementasi unit kerja Bagaimana skenario bimbingan ? PMKP luwi edit 21 Juni 2015

Mengkaji dokumen/ regulasi 3. 1. Menjelas kan standar 2. Mengkaji dokumen/ regulasi 3. Telusur secara sampling PMKP luwi edit 21 Juni 2015

KONSEP PENINGKATAN MUTU DALAM STANDAR AKREDITASI VERSI 2012 PMKP Perlu pendekatan komprehensif memperkecil (reduction) risiko pada pasien dan staf secara berkesinambu ngan Risiko diproses klinis maupun di lingkungan fisik RS PMKP luwi edit 21 Juni 2015

Pendekatan komprehensif meliputi : Bagaimana memimpin dan merencanakan program PMKP; Bagaimana merancang suatu proses klinis dan manajerial yang baru dengan baik; Bagiamana mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data; Bagaimana menganalisis data tersebut; Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang ditimbulkan dalam proses peningkatan mutu. Pendekatan komprehensif meliputi : PMKP luwi edit 21 Juni 2015

BAGAIMANA MELAKSANAKAN PROGRAM PMKP ? Perlu mendapat dorongan dari pemimpin RS dan para pimpinan RS; Betujuan mengubah budaya rumah sakit; Secara proaktif mengidentifikasi dan mengurangi risiko dan variasinya; menggunakan data agar fokus pada isu/masalah prioritas; Bertujuan menghasilkan terjadinya perbaikan yang berkelanjutan PMKP luwi edit 21 Juni 2015

DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN Function or Procces Internal database Improvement priorities Improvement/ Innovation Obyective Design Measure Design Assess Redesign Comparative Information Improve PMKP luwi edit 21 Juni 2015

Mengembangkan program PMKP di tingkat RS perlu : Perlu dukungan kepemimpinan yang lebih besar; Perlu melatih dan melibatkan lebih banyak staf; Perlu menetapkan prioritas apa yang harus di ukur; Perlu membuat keputusan berdasarkan data pengukuran; Perlu membuat perbaikan atas dasar perbandingan terhadap RS lain, baik di tingkat nasional maupun internasional. PMKP luwi edit 21 Juni 2015

Apa itu Mutu? Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi. luwi 1 sept 2014

Apa itu Peningkatan Mutu? Dalam kamus manual Standard JCI: Pendekatan pendidikan (edukasi) berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak2 yang berkepentingan lainnya. luwi 1 sept 2014

APA ITU KESELAMATAN PASIEN RS Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. luwi 1 sept 2014

APA ITU INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC). luwi 1 sept 2014

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yg sangat berpo-tensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. luwi 1 sept 2014

MATERI PENINGKATAN MUTU LAYANAN RS RISK MANAJEMEN – PATIENT SAFETY luwi 1 sept 2014

RISK MANAJEMEN & QUALITY IMPROVEMENT DAHULU SEKARANG Fungsi risk manajemen & quality improvement di rumah sakit sering kali dilaksanakan secara terpisah dan ada penanggung jawabnya di masing-masing fungsi Mempunyai jalur pelaporan yang berbeda Struktur risk manajemen dan quality improvement terpisah Upaya risk manajemen dan quality improvement di RS adalah untuk mendukung keselamatan pasien dan mencari jalan untuk bekerja sama lebih efektif dan efisien, untuk menjamin asuhan pasien yg diberikanan aman dan bermutu tinggi. luwi 1 sept 2014

TUJUAN PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN Meningkatkan mutu secara keseluruhan dng terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien & staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik TUJUAN PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN luwi 1 sept 2014

BAB I PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN FOKUS AREA STANDAR PMKP Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5 Rancangan proses klinik & manajemen 2; 2.1 Pemilihan indikator & pengumpulan data 3; 3.1; 3.2; 3.3) Validasi dan analisis dari indikator penilaian 4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6; 7; 8) Mencapai dan mempertahankan peningkatan 9; 10;11 PMKP luwi edit 21 Juni 2015

Kepemimpinan dan perencanaan PMKP luwi edit 21 Juni 2015

KEPEMIMPINAN & PERENCANAAN KONSEP UTAMA: Pimpinan tertinggi di RS “harus sangat” terlibat dalam semua aspek perencanaan dan monitoring program PMKP Pimpinan membuat prioritas kegiatan Pimpinan menyediakan sumber daya yang diperlukan PMKP luwi edit 21 Juni 2015

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN STANDAR PMKP.1 Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi keberhasilan program PMKP. ELEMEN PENILAIAN PMKP.1 Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program PMKP Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program PMKP. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan pengelola (governance)   PMKP luwi edit 21 Juni 2015

TUGAS DIREKTUR RS DALAM PROGRAM PMKP 1. Terlibat dalam penyusunan program PMKP 2. Melakukan kolaborasi dalam melaksanakan program PMKP 3. Melaksanakan monitoring program PMKP 4. Menetapkan mekanisme pengawasan program PMKP 5. Melaporkan program PMKP ke pemilik RS Dokumen Regulasi : Kebijakan PMKP Dokumen Implementasi : Notulen Rapat Pimp RS & Dokumen Lap PMKP ke pemilik PMKP luwi edit 21 Juni 2015

KEBIJAKAN PMKP Contoh Pimpinan RS berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi keberhasilan program PMKP Pimpinan RS melaporkan capaian kegiatan PMKP ke pemilik Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP. Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan. Pimpinan menyediakan dukungan teknologi dan dukungan lainnya untuk program PMKP. PMKP di informasikan ke staf Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program. Pengawasan program PMKP dilakukan secara berkala melalui ..... PMKP luwi edit 21 Juni 2015

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN STANDAR PMKP.1.1. Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP. ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP, lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1). Program PMKP berlaku di seluruh RS Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1) Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP PMKP luwi edit 21 Juni 2015

KONSEP PENINGKATAN MUTU DALAM STANDAR AKREDITASI RS MUTU RS PENGUKURAN MUTU INDIKATOR MUTU INDIKATOR MUTU KUNCI IAK & IIL IAM ISKP INDIKATOR MUTU UNIT/ SPM/IKU PENILAIAN KINERJA UNIT/ IKU INDIVIDU/ IKI STAFF KLINIS STAF MEDIS STAF PERAWAT STAF KLINIS LAIN STAF NON KLINIS SISTEM KINERJA PEGAWAI/ SKP STANDARISASI INPUT PROSES ASUHAN KLINIS PPK & CP PCC INTEGRASI PELAYANAN RADIOLOGI LABORATORIUM ANESTHESI STERILISASI OUTPUT/ OUTCOME Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Indikator Mutu Unit/ SPM Penilaian kinerja Unit/IKU/ SPM Individu/IKI Pengukuran mutu Indikator mutu Indikator Mutu Kunci * 11 IAK * 9 IAM * 5 IIL * 6 ISKP * Input * Proses * Output/ Outcome Indikator Mutu Unit/ SPM Penilaian kinerja Unit/IKU/ SPM Individu/IKI Staf klinis * Dokter * Perawat * Staf klinis lainnya Staf non klinis Sistem Kinerja Pegawai PMKP Unit kerja di RS : IRJ, IRI, dll Unit yg di outsourcing TKP KPS Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PENGUKURAN KINERJA UNIT KERJA PENGUKURAN KINERJA INDIVIDU UNIT YAN UNIT MANJ KONTRAK KLINIS & MANJ PARA PIMP STAF PROFESI STAF NON KLINIS KARS-lw 4 feb 2014

EVALUASI KINERJA UNIT KERJA INDIKATOR MUTU UNIT KERJA SURVEI KELUHAN PASIEN/ PELANGGAN EFISIENSI & EFEKTIVITAS BIAYA KARS-lw 4 feb 2014

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN Standar TKP.5.5. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya. Elemen Penilaian TKP.5.5. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut  Program mutu Instalasi  lihat PMKP 1.1  penilaian kinerja unit Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di RS. luwi-tkp-14 jan

KEGIATAN PROGRAM PMKP RS MELIPUTI : Menetapkan prioritas kegiatan yg di evaluasi (PMKP 1.2) Melakukan sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP (PMKP 1.4) Program diklat PMKP (PMKP 1.5)  bisa dipisah & masuk ke progr diklat RS Menerapkan Panduan Praktik Klinis – Clinical pathway di area prioritas (PMKP 2.1) Melakukan pengukuran mutu melalui penetapan Indikator Mutu Kunci di area klinis dan area manajerial dan penerapan SKP indikator meliputi Struktur, proses dan outcome (PMKP 3.1, 3.2, 3.3) Melakukan pengukuran mutu unit pelayanan (IKU)  TKP 5.5 Melakukan penilaian kinerja staf klinis dan staf RS (KPS 11, 14, 17) Melakukan Monitoring pelaksanaan PPI (PPI 10) Melaksanakan Program Mutu lainnya ............................, mis, PMI, PME PMKP luwi edit 21 Juni 2015

KEGIATAN PROGRAM PMKP RS MELIPUTI : Menyusun Kerangka kerja manajemen risiko setiap tahun (PMKP 11 EP 1) Melakukan FMEA dan melaksankan tindak lanjutnya (PMKP 11 EP 2 dan 3) Melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien (PMKP 6, 7, 8) Program PMKP : Persetujuan oleh pemilik PMKP luwi edit 21 Juni 2015

PROGRAM PMKP PERSETUJUAN PEMILIK DILAPORKAN KE PEMILIK PMKP luwi edit 21 Juni 2015

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar PMKP.1.2 Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan.   Elemen Penilaian PMKP.1.2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien 3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas PMKP luwi edit 21 Juni 2015

PENETAPAN PRIORITAS Prioritas kegiatan yang evaluasi Kegiatan PMKP di area prioritas Penerapan SKP di area prioritas Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Visite DPJP di RI  jam visite Pem penunjang IGD lama  lama pemeriksaan cito  IAK BOR unit tinggi Pemulangan pasien di RI lama PMKP luwi edit 21 Juni 2015

PENETAPAN PRIORITAS DALAM BAB PMKP Prioritas proses keg yg di evaluasi Keg PMKP di area Prioritas Penerapan SKP di area prioritas PMKP 2.1 Lima area prioritas penggunaan PPK & CP PMKP 3.1 Indikator kunci/proritas di 11 area klinik 5 Indikator International Library prioritas PMKP 3.2 Indikator kunci/prioritasdi 9 area manajemen PMKP 3.3 Indikator kunci/prioritas di SKP KONSISTEN PMKP 9 EP 2 Standar PMKP.10. Kegiatan PMKP di area prioritas Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Pem lab lama  waktu tunggu pemeriksa lab Pem Ro  IGD  stagnan pasien  RCA visite jam DPJP RI, pem lab & Ro, pemulangan pasien RI Visite DPJP  kebijakan visite paling lambat jam 10  indikator mutu RI (jam visite) Pem lab lama  waktu tunggu pemeriksa lab Pem Ro  PMKP luwi edit 21 Juni 2015

DASAR PERTIMBANGAN PENETAPAN PRIORITAS Dalam  menetapkan prioritas ada beberapa pertimbangan yang harus diperhatikan, yakni: Besarnya masalah yang terjadi Pertimbangan biaya Persepsi Pemberi pelayanan asuhan Bisa tidaknya masalah tersebut diselesaikan Dalam menetapkan prioritas  prioritaskan pada proses-proses kegiatan utama yang kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit PENETAPAN PRIORITAS Penetapan prioritas adalah suatu proses yang dilakukan oleh sekelompok orang dengan menggunakan metode tertentu untuk menentukan urutan prioritas dari yang paling penting sampai yang kurang penting Penetapan prioritas dapat dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PENETAPAN PRIORITAS 3. Cara pemilihan prioritas masalah banyak macamnya. Secara sederhana dapat dibedakan menjadi dua macam, yaitu Scoring Technique (Metode Penskoran) Non Scoring Technique

MASALAH YG SUDAH DIIDENTIIKASI OLEH KELOMPOK AHLI CONTOH Metode Delbeq MASALAH YG SUDAH DIIDENTIIKASI OLEH KELOMPOK AHLI PESERTA DELBEQ TOTAL RANGKING PRIORITAS I II III IV V VI MASALAH A 1 2 3 10 MASALAH B 12 MASALAH C 4 15 MASALAH D 5 6 27 MASALAH E 29 MASALAH F 34 Komisi Akreditasi Rumah Sakit

MASALAH YG SUDAH DIIDENTIIKASI OLEH KELOMPOK AHLI CONTOH Metode Delbeq MASALAH YG SUDAH DIIDENTIIKASI OLEH KELOMPOK AHLI PESERTA DELBEQ TOTAL RANGKING PRIORITAS I II III IV V VI MASALAH A 1 2 8 MASALAH B 3 12 MASALAH C 16 MASALAH D 4 24 MASALAH E 5 6 32 MASALAH F 34 Komisi Akreditasi Rumah Sakit

MASALAH YG SUDAH DIIDENTIIKASI OLEH KELOMPOK AHLI Metode Delbeq CONTOH CONTOH MASALAH YG SUDAH DIIDENTIIKASI OLEH KELOMPOK AHLI TOTAL I TOTAL KE II TOTAL (I+II) Prioritas MASALAH A 10 8 18 I MASALAH B 12 24 II MASALAH C 15 16 31 III MASALAH D 27 IV MASALAH E 29 32 61 V MASALAH F 34 68 VI Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit CONTOH Metode Bryant KRITERIA SKORING (1-5) Masalah A Masalah B Masalah C Masalah D Prevalence 5 4 Seriousness Manageability 3 Community concern TOTAL SKOR 16 18 19 20 PRIORITAS IV III II I Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PENETAPAN AREA PRIORITAS CONTOH Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan Area Prioritas High Risk High Volume Problem Prone Jumlah (nilai x bobot = skor) Rentang Nilai = 1 - 5 Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20 N B S ICU 4 50 200 3 30 90 20 80 370 IGD 150 60 300 IBS 5 250 400 Rawat Inap 360 FARMASI 310 Area Prioritas Perbaikan  IBS Akreditasi Versi 2012

PENETAPAN YAN PRIORITAS CONTOH Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan Pelayanan Prioritas High Risk High Volume Problem Prone Jumlah (nilai x bobot = skor) Rentang Nilai = 1 - 5 Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20 N B S AMI 4 50 200 3 30 90 5 20 100 390 STROKE 80 370 DBD 150 60 360 THYPOID APPENDICITIS Pelayanan Prioritas Perbaikan  AMI Akreditasi Versi 2012

Proses kegiatan yang evaluasi PENETAPAN PRIORITAS Proses kegiatan yang evaluasi Kegiatan PMKP di area prioritas Penerapan SKP di area prioritas Yan trauma center (TC) PPK & CP di TC  trepanasi IAK & IAM TC Asesmen awal pasien emergency Penerapan SKP DI TC  SKP 1, 2, 3 4, 5, 6 PMKP luwi edit 21 Juni 2015

Proses kegiatan yang evaluasi PENETAPAN PRIORITAS Proses kegiatan yang evaluasi Kegiatan PMKP di area prioritas Penerapan SKP di area prioritas HD PPK  prosedur HD IAK  Asesmen pasien IAM 1  ketersediaan reagen Penerapan SKP HD SKP 1, 2, 4, 5, 6 PMKP luwi edit 21 Juni 2015

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN STANDAR PMKP.1.3. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program PMKP.  ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.3. 1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi 2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di RS   Sistem Mana Jemen Data mutu Hard ware Soft ware Panduan/SPO manj data PMKP luwi edit 21 Juni 2015

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar PMKP.1.4. PMKP di informasikan ke staf Elemen Penilaian PMKP.1.4. 1. Informasi tentang program PMKP di sampaikan kepada staf 2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif (lihat juga PPI ). 3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien Publikasi data dan Hasil program PMKP SPO publikasi data (integrasi dng PPI)  buletin, keg diklat, rapat koordinasi PMKP luwi edit 21 Juni 2015

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar PMKP.1.5. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.   Elemen Penilaian PMKP.1.5. 1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan 3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka PROGRAM DIKLAT PMKP : Para pimpinan (TKP 3.4) Komite PMKP PIC data PMKP luwi edit 21 Juni 2015

RANCANGAN PROSES KLINIS & MANAJERIAL Konsep Utama : Informasi tentang proses mutu dan keselamatan dapat berasal dari banyak sumber Clinical practice guidelines, clinical pathways, dan/ protokol digunakan Setiap tahun 5 area prioritas dpilih oleh pimpinan Clinical guidelines/pathways/protokol di implementasi di setiap area prioritas. PMKP luwi edit 21 Juni 2015

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL Standar PMKP.2. RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. Elemen Penilaian PMKP.2. 1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi 2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik. 4. Data sebagai indikator digunakan utk mengukur proses yang sedang berjalan   PMKP luwi edit 21 Juni 2015

SUSUN PEDOMAN PMKP Pedoman mutu & KP  bisa sendiri-2 (pedoman mutu & panduan KP), bisa dijadikan satu (Pedoman PMKP) Sistematika pedoman peningkatan mutu : Pendahuluan Latar belakang Tujuan Pengertian Kebijakan*  PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5 Pengorganisasian Kegiatan  lihat program PMKP Metode  buat design mutu nya. Pencatatan dan Pelaporan Monitoring dan Evaluasi contoh PMKP luwi edit 21 Juni 2015

CONTOH DESIGN MUTU : Peningkatan mutu pelayanan jantung  pemilihan lihat juga PMKP 1.2  penetapan prioritas Design mutu nya Pemilihan area yang ingin di perbaiki  misalnya pelayanan AMI  pemilihan lihat a. S/d i. Di maksud & tujuan Susun PPK dan CP untuk AMI Tetapkan indikator klinik untuk evaluasi, AMI  lihat di International Library Measure , bila yg dipilih tidak tercantum dalam International Library Measure , maka RS agar menetapkan sendiri Indikator klinik nya. Lakukan pengumpulan data dan monitoring capaiannya. PMKP luwi edit 21 Juni 2015

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL Standar PMKP.2.1. Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis Elemen Penilaian PMKP.2.1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)     PMKP luwi edit 21 Juni 2015

Proses penyusunan PPK - CP Prioritas PPK & CP Proses penyusunan PPK - CP Implementasi PPK - CP Evaluasi variasi yan Standarisasi proses asuhan klinis Mutu asuhan klinis meningkat PMKP luwi edit 21 Juni 2015

Komisi Akreditasi Rumah Sakit CONTOH AUDIT KLINIS Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. IDENTIIKASI MASALAH ATAU ISSUE/ PENETAPAN TOPIK Lihat PMKP 2.1  akreditasi pertama  5 panduan praktik klinis dan 5 clinical pathway Misal PPK –CP yang dimonitor : Appendicitis* Thypoid abdominalis DHF Akut Miocard Infarct Stroke Ischemic  Lakukan audit semuanya  variasi pelayanan sudah berkurang Komisi Akreditasi Rumah Sakit

2. MENETAPKAN STANDAR & KRITERIA Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit LOGO RS PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)    APENDISITIS AKUT  1. Pengertian ( Definisi) Penyumbatan dan peradangan akut pada usus buntu dengan jangka waktu kurang dari 2 minggu  2. Anamnesis Nyeri perut kanan bawah Mual Anoreksi Bisa disertai dengan demam  3. Pemeriksaan Fisik  Nyeritekan McBurney Rovsing sign (+) Psoas sign (+) Blumberg sign (+) Obturator sign (+) Colokdubur : nyeri jam 9-11  4. Kriteria Diagnosis Memenuhi kriteria anamnesis (No 1) Memenuhi kriteria pemeriksaan fisik No 1  5. Diagnosis Kerja Apendisitis akut  6. Diagnosis Banding Urolitiasisdekstra UTI dekstra Adneksitis Kista ovarium terpuntir  Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 7.Pemeriksaan Penunjang  Darah rutin, masa perdarahan, masa pembekuan Ureumkreatinin GDS HbsAg Teskehamilan (kalauperlu) USG abdomen   8. Tata Laksana Tindakan Operatif Terapi Konservatif Lama perawatan Operasi dalam bius spinal atau umum Open appendektomi - 3 hari  9. Edukasi (Hospital Health Promotion) Penjelasandiagnosa, diagnosa banding, pemeriksaanpenunjang Penjelasanrencanatindakan, lama tindakan, resikodankomplikasi Penjelasanalternatiftindakan Penjelasanperkiraan lama rawat  10. Prognosis Advitam : dubia adbonam Ad Sanationam : dubia adbonam Ad Fungsionam : dubia adbonam 11. Tingkat Evidens I/II/III/IV 12. Tingkat Rekomendasi A/B/C Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 12. Penelaah Kritis SMF BedahUmum SMF BedahDigestif   13. Indikator Keluhanberkurang Lama hari rawat : 3 hari Tidak terjadi Infeksi Luka Operasi (ILO) Kesesuaian dengan hasil PA 14. Kepustakaan Buku Ajar IlmuBedah, Sjamsuhidayat Principal of Surgery, Schwartz’s KonsensusNasionalIkabi Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit   CLINICAL PATHWAY FORM LOGO & NAMA RS Apendisitis No. RM : ………… Nama pasien ……………………… BB ………Kg Jenis kelamin ………………………. TB ………cm Umur/Tangga l lahir Tgl.Masuk …………. Ja m ……….. Diagnosa masuk RS Tgl. Keluar Penyakit utama Kode ICD Lama hari rawat …….Hari Penyakit penyerta Rencana Rawat Komplikasi R. Rawat/ kelas ……./……. Tindakan 89.0 dan 89.7 Rujukan Ya / Tidak Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 1.PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD   Asesmen Awal Spesialis (DPJP) 2. LABORATORIUM Darah lengkap Masa perdarahan Masa pembekuan Gula darah sewaktu Fungsi ginjal (ureum,creatinin) 3.RADIOLOGI/ IMAGING ELEKTROMEDIK Thorax foto Usia > 40 Th EKG 4. KONSULTASI Dokter bedah (umum) Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit   Dokter Anestesi Dokter internis Dokter lain 5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite Co.Dokter/dr.Ruang Atas ndikasi 6. EDUKASI 1.Penjelasan Dx Rencana terapi Rencana Tindakan Tujuan Resiko Komplikasi Prognosa 7. PENGISIAN FORM 2. Rencana terapi : Lembar edukasi Di TTD Keluarga Informed consent Pasien , Dokter 8.PROSEDUR ADMINISTRASI Administrasi keuangan Penjadwalan tindakan Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 9.TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Antibiotik   Injeksi Ceftiaxone 1 gram IV/24 jam Anti nyeri Keterolak tid Anti muntah Ondancetron bid Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit Obat Anestesi   Midazolam,IV:0,1-0,4mg/kg Tergantung pilihan Gas anestesi (N2O,Sevo) GA atau Regional Anestesi Bupivacain 0,5% hiperba rik 12,5 mg Cairan Infus Ringer Lakat, Nacl, Dextrose 5 % Obat Oral Cefadroksil 500 mg 3x1tab=12 Obat Pulang Roboransia 1x1 tab= 6 Ranitidine 2x1 tab=6 Paracetamol 500mg 3x1 tab=10 : Yang harus dilakukan Bisa ada atau tidak Beri tanda (√) Bila sudah di lakukan Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 10. DIET/NUTRISI Makan lunak   Makan biasa 11. TINDAKAN Herniotomi IVFD Ringer Laktat 2000cc / 24 jam 12. MONITORING 1. Perawaat Monitoring tanda vital Monitoring 14 kebutuhan pasien 2.Dokter Ruangan Monitoring bising usus 3. Dokter DPJP Monitoring luka op Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 13. MOBILISASI 1. Tirah Baring   Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien 2..Duduk ditempat tidur 3. Aktivitas harian mandiri 14. OUTCOME Keluhan : Nyeri daerah operasi Pemeriksaan Klinis Luka operasi Lama Rawat Sesuai PPK 15 RENCANA PULANG / EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan Penjelasan mengenai diet yang diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit ..............., _____-____-_____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab (__________________) (______________) Pelaksana Verivikasi (______________) Keterangan :   : Yang harus dilakukan Bisa ada atau tidak Beri tanda (√) Bila sudah di lakukan Komisi Akreditasi Rumah Sakit

STANDAR & KRITERIA YG DITETAPKAN Asesmen Awal IGD Asesmen Awal Spesialis (DPJP) Pemeriksaan darah lengkap  leukosit tinggi Ceftiaxone 1 gram IV/24 jam Kelengkapan pengisian Informed consent LOS 3 hari  Misalnya : bobot dianggap sama Komisi Akreditasi Rumah Sakit

3. OBSERVASI PRAKTIK/PENGUMPULAN DATA Topik audit : Appendicitis akut Pengambilan data --> total populasi atau sampling Misalnya : Data apendicitis bulan Agustus – Oktober 2014 = 120 pasien Karena data terlalu banyak maka dilakukan random sampling Catatan : Pengambilan melalui random sampling sesuai teknik statistik Misalnya hasil random pasien = 30 pasien  masukan ke table data Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit RM KRITERIA ADHERENCE PENJELASAN 1 2 3 4 5 6 RM 1 + 100 % RM 2 - Alergi obat RM 3 Dst RM 30 Komisi Akreditasi Rumah Sakit

4. MEMBANDINGKAN DENGAN STANDAR Dari 30 kasus appendicitis setelah dianalisis maka ada 20 kasus yang sudah sesuai. 10 kasus yang tidak sesuai dilakukan dilakukan peer review Hasil peer review 2 kasus tidak sesuai karena ada variasi  misalnya : alergi obat, app perforasi  kriteria esklusi Kesimpulan : - Dari 28 kasus appendicitis ada 8 kasus yang tidak patuh - Kepatuhan : 20/28 X 100 % = 71 %  Merah - Target : < 80% MERAH 81-95% BIRU >95% HIJAU Komisi Akreditasi Rumah Sakit

5. IMPLEMENTASI PERUBAHAN/PERBAIKAN Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Action Plan Recommendation Action required Possible barriers to implementation Responsible person Timescale   Komisi Akreditasi Rumah Sakit

RE-AUDIT Topik Result Result of previous audit Trend Number Percentage Rating   Appendicitis 130/150 87% Biru 71 %  Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN DATA Konsep Utama : Pemimpin menyusun prioritas & memilih indikator Pelayanan yang di kontrakan dimonitoring dengan baik (TKP) PMKP luwi edit 21 Juni 2015

PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA Standar PMKP.3. Pimpinan RS menetapkan indikator kunci dalam struktur RS, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh RS dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien. Elemen Penilaian PMKP.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan Penilaian merupakan bagian dari program PMKP 3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.   Regulasi  Pedoman PMKP Lap PMKP dari unit ke Dir RS/ Komite PMKP Lap PMKP Dir RS  pemilik PMKP luwi edit 21 Juni 2015

PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA Standar PMKP.3.1 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis. Elemen Penilaian PMKP.3.1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis (pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng internatioanl library) Pimpinan RS memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome) Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan PMKP luwi edit 21 Juni 2015

INDIKATOR KUNCI AREA KLINIS (IAK) asesmen pasien; pelayanan laboratorium pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; prosedur bedah; penggunaan antibiotika dan obat lainnya; kesalahan medikasi (medication error) dan KNC; penggunaan anestesi dan sedasi; penggunaan darah dan produk darah; ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; riset klinis; Setiap area klinis ada 1 (satu) indikator mutu PMKP luwi edit 21 Juni 2015

PENJELASAN INDIKATOR AREA KLINIS asesmen pasien; pelayanan laboratorium pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; prosedur bedah; penggunaan antib & obat lain kesalahan medikasi (medication error) & KNC; penggunaan anestesi & sedasi; penggunaan darah & produk darah; ketersediaan, isi & penggunaan RM pasien; PPI, surveilans dan pelaporan; riset klinis; Masing-2 area klinis minimal ada 1 indikator  minimal ada 11 indikator klinis Dari 11 indikator klinis 5 indikator menggunakan indikator klinis dari International Library Bila dari 11 indikator klinis tsb tdk ada yg menggunakan indikator klinis dari international library maka RS harus mengumpulkan Indikator sebanyak 16 yi 11 indikator klinis + 5 indikator international library PMKP luwi edit 21 Juni 2015

INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY Acute Myocardial Infarction (AMI)  6 indikator Heart Failure (HF)  3 indikator Stroke (STK)  4 indikator Children’s Asthma Care (CAC)  2 indikator Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)  2 indikator Nursing-Sensitive Care (NSC)  3 indikator Perinatal Care (PC)  3 indikator Pneumonia (PN)  2 indikator Surgical Care Improvement Project (SCIP)  8 indikator Venous Thromboembolism (VTE)  2 indikator PMKP 3.1 EP 2 PMKP luwi edit 21 Juni 2015

SARAN : PROFIL INDIKATOR IAK & IAM INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN JUDUL INDIKATOR TUJUAN PENINGKATAN MUTU NUMERATOR DENUMERATOR SUMBER DATA PENANGGUNG JAWAB (nama & jabatan) ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR (DASAR PEMIKIRAN) Diminta di PMKP 3.1 EP 3 & PMKP 3.2 EP 2 TYPE INDIKATOR  diminta di PMKP 3.1 EP 4, PMKP 3.2 EP 3 Struktur Proses Outcome Proses dan Outcome PMKP luwi edit 21 Juni 2015

SARAN : PROFIL INDIKATOR IAK & IAM Jangka Waktu laporan Frekuensi penilaian data  Diminta PMKP 3.1 EP 5, PMKP 3.2 EP 4, PMKP 4.1 Harian Mingguan Bulanan Lainnya ................. Metodologi pengumpulan Data  Diminta di PMKP 3.1 EP 5, PMKP 3.2 EP 4, Retrospective Sensus Harian Target sampel & sample size  Diminta di PMKP 3.1 EP 5, PMKP 3.2 EP 4, Area monitoring Utk mengetahui lokasi data Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar & utk mengetahui capaian indikator Jelaskan pengumpulan data dan analisisnya  Diminta di PMKP 4, 4.1 & 4,2 PMKP luwi edit 21 Juni 2015

SARAN : PROFIL INDIKATOR IAK & IAM Jelaskan bagaimana data akan di diseminasi ke staf Diminta di PMKP 1.4 Nama alat audit atau nama file : Lampirkan formulir alat audit :  Form pengumpulan data PMKP luwi edit 21 Juni 2015

PMKP luwi edit 21 Juni 2015

CONTOH KAMUS INDIKATOR LAINNYA Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 1. Nama indikator Marking sebelum dilakukan tindakan operasi 2. Program Keselamatan Pasien 3. Dimensi mutu Keselamatan 4. Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur dan sisi operasi 5. Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS versi 2012 6. Definisi Marking adalah : penandaan lokasi dan sisi operasi yg tepat dng melibatkan pasien oleh operator yg akan melakukan tindakan 7. Kriteria a. Inklusi Semua pasien yg akan dilakukan tindakan operasi dan hrs ditandai sesuai SPO b. Eksklusi Semua pasien yg tidak perlu ditandai lokasi operasi, misal : organ tunggal Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 8. Type indikator Struktur Proses V Outcome Proses dan outcome 9. Jenis indikator Rate based Sentinel event Persentase V Lainnya 10. Numerator Jumlah pasien yg sudah diberi tanda lokasi sisi operasi saat dilakukan sign in 11. Denumerator Jumlah semua pasien rencana operasi yg harus ditandai sesuai SPO 12. Cara pengukuran/formula Jumlah pasien yg sudah ada “tanda lokasi sisi operasi” saat dilakukan sig n in/jumlah semua pasien rencana operasi yg hrs di tandangani X 100 13. Nilai ambang/standar 100 % 14. Sumber data Medical record (surgical check list) 15. Wilayah pengamatan Kamar operasi 16. Metode pengumpulan data concurrent Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 17 Pengumpul data Perawat OK 18. Frekuensi pengumpul data bulanan 19. Periode waktu laporan Triwulan 20 Mohon dijelaskan rencana analisis 21. Mohon dijelaskan bagimana hasil data akan disebarluaskan pada staf (PMKP 1.4) Rapat koordinasi 22. Nama alat atau sistem audit Surgical check list Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA Standar PMKP.3.2. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.  Elemen Penilaian PMKP.3.2. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome) Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan   PMKP luwi edit 21 Juni 2015

INDIKATOR AREA MANAJEMEN pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan; manajemen risiko; manejemen penggunaan sumber daya; harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; harapan dan kepuasan staf; demografi pasien dan diagnosis klinis; manajemen keuangan; pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. PMKP luwi edit 21 Juni 2015

PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA Standar PMKP.3.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok III)  Elemen Penilaian PMKP. 3.3. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan PMKP luwi edit 21 Juni 2015

SASARAN KESELAMATAN PASIEN Ketetapan identifikasi pasien Peningkatan Komunikasi yang efektif Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Pengurangan risiko jatuh PMKP luwi edit 21 Juni 2015

VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Konsep Utama Pengumpulan data, diverikasi secara benar  terutama data yang akan di publikasi Diperlukan individu dengan pengalaman dalam data display & analisa Perlu sekali pembandingan dng diri sendiri (lihat trend), dng RS, dng best practices Root cause analysis (RCA) perlu dilakukan untuk sentinel events Seluruh adverse events (KTD) perlu dianalisis Monitoring near misses (KNC) PMKP luwi edit 21 Juni 2015

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP.4. Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik. Elemen Penilaian PMKP.4. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)   PMKP luwi edit 21 Juni 2015

VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP.4.1 Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.   Elemen Penilaian PMKP.4.1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit PMKP luwi edit 21 Juni 2015

VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP.4.2. Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik. Elemen Penilaian PMKP.4.2. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik PMKP luwi edit 21 Juni 2015

VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP.5. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data   Elemen Penilaian PMKP.5. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.   PMKP luwi edit 21 Juni 2015

Indikator mutu area klinis Indikator mutu area manajemen DATA INDIKATOR MUTU Indikator mutu area klinis Dikumpulkan Dianalisa Di Validasi Laporan Indikator mutu area manajemen Frekuensi ditetapkan RS Trend Dibandingkan dng RS lain Dibandingkan dng standar & best practise Unit  Komite PMKP  Dir RS  pemilik PMKP luwi edit 21 Juni 2015

KAPAN PERLU VALIDASI DATA ? Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dng cara lain Ada perubahan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau proses pengumpulan data, pengumpul data diganti. Data yg berasal dari indikator yg ada telah diubah tanpa ada penjelasan Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari RS pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan. PMKP luwi edit 21 Juni 2015

BAGAIMANA MELAKUKAN VALIDASI DATA a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 %  patokan yang baik. e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya (mis. data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4) PMKP luwi edit 21 Juni 2015

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP.5.1. Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin reliabilitas data   Elemen Penilaian PMKP.5.1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome). Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya. PMKP luwi edit 21 Juni 2015

CONTOH : LAPORAN VALIDASI DATA BULAN OKT 2013 JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI SUMBER DATA Rekam Medis CAPAIAN INDIKATOR 70 % pada bulan Oktober 2013 JML PASIEN RI BULAN OKT 2013 1000 pasien JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Data baru pertama kali dikumpulkan METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  1000 RM dilakuku kan sampling menjadi 100 RM 2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb 3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal PMKP luwi edit 21 Juni 2015

CONTOH : LAPORAN VALIDASI DATA BULAN OKT 2013 HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 35 % HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 %  < 90 % KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : belum akurat RENCANA TINDAK LANJUT Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien pada bulan Oktober 2013 = 35 %  revisi data capaian indikator Edukasi untuk PIC pengumpul data Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan asesmen Karena validitas data masih diragukan maka data bulan November perlu dilakukan validasi lagi PMKP luwi edit 21 Juni 2015

CONTOH : LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV 2013 JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI SUMBER DATA Rekam Medis CAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 % JML PASIEN RI BULAN NOV 2013 800 pasien JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  800 RM dilakuku kan sampling menjadi 80 RM 2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb 3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal PMKP luwi edit 21 Juni 2015

CONTOH : LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV 2013 HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 % HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90 % KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah akurat RENCANA TINDAK LANJUT Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem RM menjadi E-RM Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen awal PMKP luwi edit 21 Juni 2015

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP.6. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel. Elemen Penilaian PMKP. 6. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan  Definisi operasional sentinel RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit Kejadian dianalisis bila terjadi Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA   PMKP luwi edit 21 Juni 2015

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya : kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri) kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya PMKP luwi edit 21 Juni 2015

Komisi Akreditasi Rumah Sakit PROCESS OF CARE ERROR PASIEN TIDAK TERPAPAR NEAR MISS (KNC) PASIEN TERPAPAR TIDAK CEDERA NO HARM EVENT (KTC) PASIEN CEDERA ADVERSE EVENT * KTD * Kejadian Sentinel Error, diket, dibatalkan (prevention) Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance) Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya (mitigation) Kesalahan proses Dpt dicegah Pelaks Plan action tdk komplit Pakai Plan action yg salah Krn berbuat : commission Krn tidak berbuat : omission (PREVENTABLE) Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PROCESS OF CARE NON ERROR Reportable circumstance SIGNIFICANT POTENTIAL FOR HARM SITUATION TIDAK CEDERA Reportable circumstance PASIEN TERPAPAR PASIEN CEDERA Adverse Event KPC Kondisi Potensial Cedera Tidak Dpt dicegah Unpreventable (Unpreventable) Komisi Akreditasi Rumah Sakit

risk manj 10-11 juni 2014

risk manj 10-11 juni 2014

risk manj 10-11 juni 2014

risk manj 10-11 juni 2014

risk manj 10-11 juni 2014

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP.7. Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data tersebut Elemen Penilaian PMKP.7 Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3) Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1) Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara Dx pra dan pasca operasi dianalisis KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis PMKP luwi edit 21 Juni 2015

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP.8. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)  Elemen Penilaian PMKP.8. Rumah sakit menetapkan definisi KNC Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) PMKP luwi edit 21 Juni 2015

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN PMKP 6, 7, 8 SENTINEL RCA MERAH & KUNING KTD RISK GRADING BIRU & HIJAU KNC INVESTIGASI SEDERHANA OVERVIEW PMKP

Identiikasi pasien & permohonan V PMKP luwi edit 21 Juni 2015

PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1) TK RIKS Deskripsi Dampak 1 Tdk significant Tidak ada cedera 2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K 3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit Setiap kasus yg meperpanjang perawatan 4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit 5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit PMKP luwi edit 21 Juni 2015

PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI TINGKAT RISIKO DESKRIPSI 1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali) 2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali) 3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali) 4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun) 5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan) SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY PMKP luwi edit 21 Juni 2015

MATRIKS GRADING RISIKO Probabilitas Tak Significant 1 MINOR 2 Moderat 3 Mayor 4 Katatrospik 5 Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan) Tinggi Ekstrim Sering terjadi (bbrp kali/tahun) Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) Rendah Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali) Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali) PMKP luwi edit 21 Juni 2015

Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko LEVEL/BANDS TINDAKAN EKSTREM (SANGAT TINGGI) Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS HIGH (TINGGI) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen MODERATE (SEDANG) Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko LOW (RENDAH) Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin PMKP luwi edit 21 Juni 2015

CONTOH Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien meninggal Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi kurang 2 tahun yang lalu Skoring risiko : 5 X 3 = 15 Warna Bands : Merah (ekstrim) PMKP luwi edit 21 Juni 2015

MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN Konsep utama : Focus pada area prioritas Implementasi proses yang telah ditingkatkan Mempertunjukan bahwa telah terjadi peningkatan Monitoring peningkatan yg telah dilakukan agar dapat menjamin tetap dilaksanakan. PMKP luwi edit 21 Juni 2015

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN Standar PMKP.9. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan. Elemen Penilaian PMKP. 9. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.   PMKP luwi edit 21 Juni 2015

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN Standar PMKP.10. Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.    Elemen Penilaian PMKP.10. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1) SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan peningkatan disediakan atau diberikan. PMKP luwi edit 21 Juni 2015

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN Elemen Penilaian PMKP.10. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan PMKP luwi edit 21 Juni 2015

Komisi Akreditasi Rumah Sakit CONTOH PDSA Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit Form PDSA Topik uji coba : .......... Cara : .................. Siklus : ............ PLAN : Saya berencana : ........... Saya berharap : ............ Tindakan yg akan dilakukan : DO Apa yang diamati : STUDY Apa yg dapat dipelajari Apakah sesuai dng measurement goal ACTION : Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus ini Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit CARA MENGISI FORM PDSA PLAN Saya berencana untuk : Tulis pernyataan singkat tentang apa yg akan anda rencanakan dalam uji ini. Rencana ini lebih fokus dan lebih kecil. Rencana ini merupakan sebagian kecil dari implementasi tool Saya berharap : Tulis ukuran atau outcome yg akan anda capai . Anda bisa memiliki data kuantitatif atau kualitatif Langkah-langkah : Tulis langkah-langkah yg anda akan lakukan dalam siklus, termasuk hal berikut : Populasi dimana anda bekerja – apakah anda mengamati perilaku pasien, dokter atau perawat Batas waktu yg anda lakukan utk studi ini  INGAT : tdk perlu waktu lama Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit CARA MENGISI FORM PDSA DO Setelah anda membuat PLAN, anda akan memutuskan untuk mengamati apa yg terjadi Apa yang anda amati ? Tulis hasil observasi selama implementasi termasuk bagaimana reaksi misalnya pasien, dokter, perawat. Bagaimana PLAN sesuai dengan sistem atau alur visit pasien. Anda bisa bertanya, “ Apakah semuanya berjalan sesuai rencana ?” Apakah saya harus modifikasi PLAN Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit CARA MENGISI FORM PDSA STUDY Setelah implementasi anda akan amati hasil Apa yang dapat anda pelajari ? Apakah sesuai measurement goal ? Dari sini anda dapat melihat implementasi telah sesuai sasaran anda ACT Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ? Disini anda dapat menulis kesimpulan dari implementasi ini, apakah berhasil atau tidak. Bila tidak berhasil, apa yg akan anda lakukan selanjutnya pada siklus berikut agar implementasi berhasil, Jika berhasil, apakah anda siap untuk menyebarkan ke seluruh orang ? Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit TOOL : Evaluasi kepuasan pasien STEP : Penyebaran Kuesioner CYCLE : 1 PLAN : Saya berencana mengetahui kepuasan pasien di ruang rawat inap. Pasien diminta mengisi dan mengembalikan kuesioner ke kami Saya berharap : Dalam satu minggu ada 30 pasien yg melengkapi kuesioner Tindakan : Melakukan Survei pada saat pasien pulang Perawat ruangan yang sedang bertugas meminta pasien mengisi kuesioner dan meletakan di meja sebelah tempat tidur pasien Mencoba kegiatan selama 1 minggu. CONTOH Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit DO Apa yang anda amati ? Pasien sering melakukan banyak kegiatan pada saat akan pulang, seperti melakukan pembayaran atau membuat perjanjian dan mereka merasa tidak bisa melakukan tugas lain Area pasien pulang bisa sangat sibuk Perawat yg sedang bertugas, ingat untuk meminta pasien, apakah mereka bersedia mengisi survei STUDY Apa yg anda pelajari, apakah sesuai dng measurement goals ? Kami hanya menerima 10 kuesioner dalam 1 minggu. Proses tidak berhasil Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit ACT : Apa yang dapat anda simpulkan dari kasus ini Pasien tidak ingin mengisi kuesioner saat pasien pulang harus ada cara lain agar pasien mau mengisi kuesioner. Kami meminta pasien utk mengisi kuesioner saat mereka tiba dirumah sekaligus memberikan amplop berperango utk mengembalikan kuesioner tsb Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit TOOL : Evaluasi kepuasan pasien STEP : Penyebaran Kuesioner CYCLE : 2 PLAN : Saya berencana mengetahui kepuasan pasien di ruang rawat inap. Pasien diminta mengisi dan mengembalikan kuesioner ke kami Saya berharap : Dalam satu minggu ada 30 pasien yg melengkapi kuesioner Tindakan : Kuesioner di letakan di nurse station Perawat ruangan yang sedang bertugas memberikan kuesioner dan amplop kepada pasien, pada saat mau pulang dengan diberi penjelasan bahwa setelah diisi agar dikembalikan ke RS melalui pos Mencoba kegiatan selama 2 minggu. CONTOH Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit DO Apa yang anda amati ? Kuesioner menyatu dengan berkas-berkas sesuai prosedur pulang Kuesioner ada yang tidak terbawa Pasien pulang masih harus mengisi form lain. STUDY Apa yg anda pelajari, apakah sesuai dng measurement goals ? Kami hanya menerima 5 kuesioner dalam 2 minggu. Proses tidak berhasil Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit ACT : Apa yang dapat anda simpulkan dari kasus ini Beberapa Pasien tidak ingin diganggu aat pasien pulang Begitu pasien pulang, mereka tidak ingat untuk mengisi kuesioner. Kami ingin pendekatan lain, saat pasien menunggu dokter pada waktu kontrol ke RS. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit TOOL : Evaluasi kepuasan pasien STEP : Penyebaran Kuesioner CYCLE : 3 PLAN : Saya berencana mengetahui kepuasan pasien di ruang rawat inap. Pasien diminta mengisi dan mengembalikan kuesioner ke kami Saya berharap : Dalam satu minggu ada 30 pasien yg melengkapi kuesioner Tindakan : Kuesioner kami letakan di dalam kotak dekat ruang tunggu dokter beserta pulpen Kami meminta Perawat agar pasien mau mengisi kuesioner sambil meninggu dokter Dalam 1 minggu kami akan melihat berapa banyak kuesioner yg terkumpul.. CONTOH Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit DO Apa yang anda amati ? Perawat mengatakan bahwa mereka berhasil meminta pasien mengisi kuesioner. Beberapa pasien membutuhkan bantuan utk mengisi kuesioner, namun perawat terlalu sibuk untuk membantu. Beberapa survei tidak diisi lengkap karena sewaktu pasien mengisi kuesioner, pasien dipanggil untuk diperiksa dokter. . STUDY Apa yg anda pelajari, apakah sesuai dng measurement goals ? Kami hanya menerima 28 kuesioner dalam 1 minggu. Proses berhasil Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit ACT : Apa yang dapat anda simpulkan dari kasus ini Pendekatan pasien di ruang tunggu poli berhasil Kebanyakan pasien mempunyai waktu untuk mengisi kuesioner sewaktu menunggu dokter Kami akan cari cara untuk membantu pasien yg memerlukan bantuan membaca kuesioner. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

RISK MANAJEMEN Membuat kerangka kerja manajemen risiko Proactive analisis risiko  FMEA Melakukan kegiatan untuk menurunkan risiko yg telah di identifikasi untuk pasien, staf & RS PMKP luwi edit 21 Juni 2015

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN Standar PMKP.11. Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.   Elemen Penilaian PMKP.11. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko  FMEA Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.  Rencana tindak lanjut PMKP luwi edit 21 Juni 2015

FMEA Select a high-risk process. Assemble a team. Diagram the process and brainstorm potential failure modes and their effects. Prioritize failure modes. Identify root causes of failure modes. Redesign the process. Analyze and test the new process. Implement and monitor the redesigned process. dr Luwi - PMKP 10 des 2013

PERBEDAAN FMEA & RCA FMEA Proaktif – Proses spesifik Diagram alur proses “Apa yang bisa terjadi?” Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem Mencegah kegagalan sebelum terjadi RCA Reaktif – Kejadian spesifik Diagram kronologis “Apa yang telah terjadi?” Fokus pada kegagalan sistem Mencegah kegagalan muncul kembali dr Luwi - PMKP 10 des 2013

PROSES MANAJEMEN RISIKO Identifikasi risiko Pelaporan risiko (Laporan Insiden) Prioritas risiko (Risk Grading Matrix) Investigasi kejadian tidak diharapkan: a. Investigasi Sederhana b. Investigasi Komprehensif (Root Cause Analysis/ RCA) Manajemen risiko luwi 1 sept 2014

Proses Manajemen Risiko TEGAKKAN KONTEKS IDENTIFIKASI RISIKO KOMUNIKASI DAN KONSULTASI ANALISA RISIKO MONITOR DAN REVIEW ASESMEN RISIKO EVALUASI RISIKO KELOLA RISIKO RISK REGISTER 155

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI MONITOR AUDIT REVIEW MEMBANGUN KONTEKS : - FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT - TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN - STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO IDENTIFIKASI RISIKO : Apa yang bisa terjadi Bagaimana kejadiannya Mengapa hal itu bisa terjadi Kapan hal itu bisa terjadi Dimana hal itu bisa terjadi Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut KOMUNIKASI DAN KONSULTASI MONITOR AUDIT REVIEW Analisa risiko Dampak & probabilitas siapa yang terlibat Tingkat risiko Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan Evaluasi risiko Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria analisa untung rugi Risiko diterima atau tidak Risiko Tdk diterima Risiko diterima Pengelolaan risiko - Tetapkan alternatif / pilihan analisa untung rugi pilih tindakan yeng paling sesuai perencanaan tindakan & implementasi

METODE PENILAIAN Pertemuan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien Dirut Presentasi tentang Program PMKP, Kebijakan PMKP Pertemuan dng Komite Mutu/Tim KPRS  clinical pathway, FMEA, RCA Telusur Sistem Manajemen Data  pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi & rencana tindak lanjut  indikator klinis, indikator manajerial, indikator keselamatan pasien, data sentinel, KTD, KNC luwi 1 sept 2014

METODE TELUSUR Direktur Utama RS pada hari pertama survei presentasi Program PMKP & MDGs Telusur data  Tim surveior bertemu dengan Tim Mutu RS dan Tim KPRS, melakukan wawancara untuk mengetahui implementasi program PMKP, setiap standar dan elemen di dalam PMKP akan dibahas di pertemuan ini. Melakukan wawancara kepada penanggung jawab pengumpul data. PMKP luwi edit 21 Juni 2015

TERIMA KASIH PMKP luwi edit 21 Juni 2015