Oleh M. Iccha Kertawari B Pembimbing dr. Diah Kurnia M, Sp.S(K) Book Review EMG NEUROPATI NERVUS MEDIANUS SETINGGI PERGELANGAN TANGAN David C.Preston, Barbara E.Shapiro @ Electromyography and Neuromuscular Disorders 2nd Edition, Dipublikaskan Elsevier, Tahun 2005 Oleh M. Iccha Kertawari B Pembimbing dr. Diah Kurnia M, Sp.S(K)

KASUS Seorang wanita, IRT, 60 tahun dengan keluhan: -Kesemutan dan rasa tebal kadang terasa nyeri seperti tersengat listrik pada kedua tangan selama 2 tahun, terutama jari 1-3, kiri > Kanan, memburuk 6 bulan ini. Gejalanya sering timbul saat malam hari, sering kali membangunkan tidur, atau sering muncul saat melakukan pekerjaan memasak, mencuci pakaian - Kekuatan tangan dirasakan melemah, sulit untuk memegang gelas - Pasien tidak mengeluhkan nyeri leher, tidak ada kelemahan pada lengan. Pasien tidak ada riwayat diabetes - Pasien sudah kontrol rutin dan fisoterapi di RSDM rutin 3 bulan  keluhan menetap

KASUS - Pemeriksaan fisik: - TB: 160 cm, BB 59 kg, BMI: 23 kg/m2 - Status interna dalam batas normal Pemeriksaan neurologis: - Nervi – nervi cranialis dalam batas normal - Reflek dalam batas normal - Pemeriksaan sistem koordinasi dalam batas normal - Sistem Otonom dalam batas normal - Kelemahan pada kedua eminentia thenar, abduksi dan abbduksi ibu jari lemah bilateral - Sensasi pada ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis menurun.

Status Lokalis: Tangan kanan kiri Deformitas (-) (-) Thenar wasting (+) (++) Tinel’s sign (+) (+) Phalen’s test (+) (+) Reverse phalen’s test (+) (+) Carpal compression manuver(+) (+) Flick sign (+) (+) Kekuatan otot tenar: m.Abductor policis brevis   m.Oponen policis   m.Fleksor policis brevis   - Tes Provokasi cervical radiculopathy (-)

KASUS - Pre OP: Tangan kiri : 3,28 (moderate symptoms) Boston carpal tunnel questionnaire (symptom severity scale) Pre OP: Tangan kiri : 3,28 (moderate symptoms) Tangan kanan : 3,27 (moderate symptoms)

KASUS - Lab oratorium dalam batas normal Rongten Thorak : dalam batas normal Ro cervical AP/lat : spondilosis cervicalis Ro manus AP/lat : osteoporosis

KASUS Post OP: Tangan kiri : 2,4 Boston carpal tunnel questionnaire (symptom severity scale) Post OP: Tangan kiri : 2,4

KASUS

KASUS Diagnosis Klinis : Carpal Tunnel Syndrome bilateral, kiri lebih berat Diagnosis Topis : Nervus medianus dalam terowongan carpal (setinggi pergelangan tangan) Diagnosis Etiologis : Idiopathic entrapment neuropathy Pemeriksaan EMG : Mendukung gambaran Carpal Tunnel Syndrome bilateral, kiri lebih berat

KASUS POST OPERASI HR - 23

KASUS PRE OPERASI POST OPERASI HR - 23

EVALUASI ELEKTROFISIOLOGIS ANATOMI KLINIS ETIOLOGI DIAGNOSIS BANDING EVALUASI ELEKTROFISIOLOGIS RINGKASAN

ANATOMI GAMBAR 17-1 Anatomi nervus medianus Nervus medianus dibentuk oleh kombinasi korda lateral dan medial plexus brachialis. Inervasi motorik menuju ke otot lengan bawah dan ke otot thenar eminence. Cabang sensori kutaneus palmaris mensuplai sensorik ke thenar eminence (1) dan menuju jari ketiga dan separuh jari pertama oleh beberapa cabang sensori digital (2) (Haymaker Woodhall B. Pheripheral nerve injuries. Philadelphia: WB Saunders, 1953)

ANATOMI

Anatomi nervus medianus pada carpal tunnel

Cabang distal motorik dan sensorik nervus medianus ANATOMI Cabang distal motorik dan sensorik nervus medianus

KLINIS Prevalensi: perempuan > laki-laki. CTS biasanya bilateral, tangan dominan secara klinis lebih berat, khususnya pada kasus idiopatik. Nyeri pergelangan tangan dan lengan disertai parestesi pada tangan, atau melingkar pada lengan bawah, lengan, atau yang lebih jarang bahu; tidak pada leher. Parestesi sering terjadi pada jalur persarafan nervus medianus. Gejala sering terprovokasi saat pergelangan tangan dalam kondisi fleksi atau ekstensi (aktivitas). Parestesi nokturnal sering terjadi, memijat atau mengompresnya dengan air hangat membaik

Area sensorik nervus medianus tipikal KLINIS Area sensorik nervus medianus tipikal

KLINIS Kelemahan abduksi ibu jari, atrofi nyata thenar eminence. Tinel’s sign > 50 % kasus CTS; namun demikian, positif palsu Tinel’s sign biasa ditemukan pada populasi umum. Phalen’s maneuver  parestesi dalam 30 detik hingga 2 menit pada CTS; lebih sensitif daripada Tinel’s sign dan lebih sedikit menghasilkan positif palsu. Pemeriksaan konduksi saraf dan EMG digunakan dengan benar dan diinterpretasikan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Carpal Tunnel Syndrome KLINIS Kecurigaan tinggi Carpal Tunnel Syndrome Kemungkinan Tidak konsisten Parestesi nokturnal hingga membangunkan pasien dari tidur Nyeri tangan, pergelangan tangan, lengan dan/atau bahu Nyeri leher Shaking atau ringing pada tangan Nyeri/parestesi pada aktivitas mengemudi atau memegang telepon, buku, atau koran Persepsi parestesi pada semua jari Parestesi atau tidak nyeri Gangguan sensorik pada jari 1, 2, 3, dan 4, splitting jari keempat Tidak ada gangguan sensori, atau gangguan sensori jari 1, 2, 3, dan/atau 4 Mati rasa yang tidak tegas batasnya hingga thenar eminence Kelemahan thenar eminence Penurunan keterampilan tangan Kelemahan otot hipotenar, fleksi ibu jari (persendian interfalang), pronasi lengan, dan/atau fleksi/ekstensi siku Gejala Phalen’s maneuver Tinel’s sign pada nervus medianus di pergelangan tangan Menurunnya reflex bisep atau trisep

Tes provokasi carpal tunnel sindrom KLINIS Tes provokasi carpal tunnel sindrom

Tes otot pada carpal tunnel sindrom KLINIS Tes otot pada carpal tunnel sindrom

ETIOLOGI

DIAGNOSIS BANDING Lesi perifer: - Neuropati nervus medianus pada regio siku, - Plexopati brachialis - Radikulopati cervicalis (paling umum) Gangguan CNS: - kejang fokal, - migrain, - transient ischemic attacks (TIA)

EVALUASI ELEKTROFISIOLOGIS Evaluasi elektrofisiologi pada pasien yang dicurigai CTS: Menunjukkan blok konduksi dan perlambatan fokal nervus medianus yang berjalan melintang pada carpal tunnel Menyingkirkan neuropati nervus medianus pada region siku Menyingkirkan plexopati brachialis yang mempengaruhi serabut nervus medianus Menyingkikan radikulopati cervicalis, khususnya C6-C7 Jika terdapat polineuropati, pastikan bahwa terdapat perlambatan nervus medianus pada pergelangan tangan tidak sesuai gambaran polineuropati

Pemeriksaan Konduksi Saraf Patofisiologi CTS secara umum adalah proses demielinisasi, beratnya bergantung kehilangan axonal secara sekunder Lesi demielinisasi  pemanjangan latensi distal motorik dan sensorik. Jika terdapat demielinisasi dengan blok konduksi dan kehilangan axonal  amplitudo CAMP dan SNAP menurun CTS tipikal  pemanjangan latensi distal motorik dan sensorik dan pemanjangan latensi gelombang F minimum sangat nyata. Elektrodiagnosis CTS dapat salah kecuali jika pemeriksaan menggunakan pemeriksaan konduksi nervus yang lebih sensitif, ,medianus vs ulnar (sering), medianus vs radialis (jarang)

Pemeriksaan Konduksi Saraf Uji perbandingan nervus medianus vs.ulnaris (1) median vs ulnar palm-to-wrist mixed latency (2) latensi sensorik nervus medianus-vs-ulnaris pergelangan tangan-ke-jari 4 (3) latensi motorik distal nervus medianus (lumbrical kedua)-vs-ulnar (interossei [INT]). Hasil diagnostik meningkat dari 75% - 95% menggunakan teknik yang lebih sensitif ini. Perbandingan nervus medianus vs ulnaris abnormal jika ditemukan perbedaan latensi antara nervus medianus dan ulnaris yang sangat kecil (umumnya 0,4-0,5 ms)..

Pemeriksaan Perbandingan antara Nervus Medianus dengan Nervus Ulnaris Tingkat korelasi 97 % jika tiga pemeriksaan abnormal. Abnormal pada salah satu terdapat keraguan untuk membuat electrodiagnosis pasti CTS

Palmar-mixed comparison study Normal  tidak ada perbedaan latensi yang signifikan CTS  latensi nervus medianus memanjang secara mutlak (> 2.2 ms) dan perbandingan latensi dengan nervus ulnaris ( perbedaan ≥ 0,4 ms).

Pemeriksaan perbandingan sensorik jari ke- 4 Normal  tidak ada perbedaan latensi yang signifikan CTS  latensi sensorik nervus medianus mengalami pemanjangan baik secara mutlak (> 3,5 ms) dan dibandingkan sensorik nervus ulnaris (perbedaan ≥ 0,5 ms).

Pemeriksaan Perbandingan Lumbrical – Interrosei Normal  tidak ada perbedaan latensi yang signifikan CTS  latensi motorik nervus medianus mengalami pemanjangan dibandingkan dengan interval motorik nervus ulnaris. Setiap perbedaan ≥ 0,5 ms dianggap abnormal.

Pemeriksaan Lain Untuk Perbandingan antara Nervus Medianus dengan Nervus Ulnaris

Inching melewati pergelangan tangan Kiri: Merangsang nervus pada setiap kenaikan 1 cm dari 2 cm proksimal lipatan pergelangan tangan sampai 4 cm distal ke dalam lipatan pergelangan tangan, merekam potensial aksi saraf sensorik jari 3. Kanan: bentuk gelombang nyata dan perubahan latensi relatif antara titik-titik rangsangan diberi tanda.

Perangsangan motorik cabang thenar recurent di telapak tangan

Perbandingan Stimulasi Palmar dan Pergelangan tangan Amplitudo rangsangan yang secara signifikan lebih besar di telapak tangan dibandingkan dengan pergelangan tangan  blok konduksi (yaitu, demielinasi) di pergelangan tangan.

Perubahan amplitudo CMAP dan SNAP di carpal tunnel.

Blok konduksi distal menyerupai hilangnya aksonal Kiri : pola yang khas dari hilangnya akson. Kanan: blok konduksi  prognosis baik daripada aksonal loss. Petunjuk klinis adanya blok konduksi adalah lemahnya abduksi ibu jari dengan massa otot relative utuh (yaitu, tidak ada atrofi) dari APB, dengan CMAP pergelangan tangan rendah.

Latensi Sensorik Medianus vs Radial Jari ke-1 Jari 1 dipersarafi oleh Nervus Medianus dan Nervus Radialis. Konsep dasar = sensorik median-versus-ulnaris jari 4 Kesulitan  rangsangan saraf pada jarak yang sama mungkin sulit karena nervus medianus berjalan ke ibu jari dalam satu sudut (menghambat pengukuran jarak yang sebenarnya).

Pemeriksaan Konduksi Sensorik Segmental yang Melewati Pergelangan Normal  segmen pergelangan-ke-telapak (segmen yang melewati carpal tunnel) sepadan atau lebih cepat daripada segmen distal (telapak-ke-jari) karena segmen proximal diameter nervus yang lebih besar dan temperature yang lebih hangat. CTS  ada pembalikan dari pola normal ; perlambatan > 10 m/s disebut abnormal.

Penghitungan kecepatan telapak ke pergelangan pada pemeriksaan sensoris segmental.

Latensi F Wave Minimum Median vs Ulnar Teknik ini membandingkan latensi gelombang F minimum medianus vs ulnaris pada pergelangan tangan, (APB vs ADM) Normal  latensi F minimum nervus medianus ±1 - 2 ms lebih pendek daripada ulnaris. Tes ini tidak spesifik . tidak dapat melokalisir lesi di pergelangan tangan.

Pendekatan Elektromiografi

PERBANDINGAN KASUS DAN TINJAUAN PUSTAKA Pemeriksaan MEDIAN VS ULNAR KASUS TINJAUAN PUSTAKA Palmar mixed comparison (motorik) - Latensi medianus > 2,2 ms) latensi medianus vs ulnaris ≥ 0,4 ms. Pemeriksaan perbandingan sensorik jari ke-4 - (elektroda ring) -latensi medianus > 3,5 ms - Medianus vs ulnaris ≥ 0,5 ms. Lumbrical vs Interossei (motorik) Kiri: 3,14 ms Kanan: 3 ms - latensi medianus vs ulnaris ≥ 0,5 ms Pemeriksaan Lain Inching melewati pergelangan tangan Perubahan latensi relatif Palmar vs Wrist ( motorik) Bilateral amplitudo palmar>wrist Amplitudo signifikan palmar>wrist Medianus vs Radial Jari 1 (sensorik) Mirip dengan medianus vs ulnaris

PERBANDINGAN KASUS DAN TINJAUAN PUSTAKA Pemeriksaan Lain MEDIAN VS ULNAR KASUS TINJAUAN PUSTAKA Sensorik Segmental Pergelangan Tangan - (elektroda ring) ada pembalikan dari pola normal ; perlambatan > 10 m/s disebut abnormal Latensi F Wave Minimum Medianus vs Ulnaris Latensi F Wave medianus > ulnaris Normal: latensi F minimum medianus ±1 - 2 ms lebih pendek > ulnaris Elektromiografi - (pmx NCV jelas ke CTS) (+) ~ dengan Diagnosa Banding

TERIMA KASIH