DOKUMENTASI KLINIS dan REKAM KESEHATAN Materi 3 Audit Data Medis Smt 7 – MIK - Kesmas

PENDAHULUAN Kategori pelayanan kesehatan : 1. Rawat jalan : pencegahan, penegakan diagnosis, terapi bagi pasien yang disediakan oleh grup praktisi kesehatan, klinik swasta, UKBM, rumah sakit 2. Kesehatan jiwa : menyediakan pelayanan kesehatan jiwa, seperti depresi, gangguan jiwa, dan sejenisnya, yang berbentuk rawat jalan maupun rawat inap

PENDAHULUAN Kategori pelayanan kesehatan : 3. Unit Gawat Darurat : pelayanan terhadap pasien gawat darurat dan segera ditangani untuk penyelamatan hidupnya, tersedia transportasi untuk merujuk 4. Pelayanan kesehatan di rumah : perawatan medis dan atau perorangan yang merawat individu maupun keluarga di tempat tinggal masing-masing dengan tujuan untuk meningkatkan, merawat, atau memulihkan kondisi pasien agar tidak menjadi parah

PENDAHULUAN Kategori pelayanan kesehatan : 5. Perawatan rumah sakit : perawatan medis yang disediakan untuk individu untuk keselamatan jiwanya selama 6 bulan atau kurang yang menerima standar perawatan medis untuk kesembuhan penyakitnya, dapat disediakan di rumahnya atau fasilitas pelayanan kesehatan lainnya

PENDAHULUAN Kategori pelayanan kesehatan : 6. Rawat inap : pelayanan medis dan atau perawatan perorangan yang menyediakan perawatan bagi pasien akut maupun kronis untuk menyembuhkan serta memulihkan kondisinya 7. Perawatan rehabilitasi : menyediakan pelayanan terapi medis bagi pasien berbagai kondisi (wicara, fisik)

PENDAHULUAN Bentuk pelayanan kesehatan yang baik, menurut akreditasi serta standar yang ditetapkan memerlukan pencatatan atau rekam medis pasien secara individu Organisasi pelayanan kesehatan membutuhkan suatu aturan dan standar akreditasi ketika mengumpulkan data dan menyimpan informasi kesehatan, untuk memastikan perawatan medis pasien

PENDAHULUAN Setiap organisasi pelayanan kesehatan harus dapat menentukan parameter dari rekam kesehatan yang legal, sesuai perhitungan dari pelayanan kesehatan, dan perundang- undangan, baik dalam bentuk paper-based maupun electronic-health record Adanya perkembangan teknologi informasi di pelayanan kesehatan mempengaruhi tentang penggunaan rekam kesehatan saat ini, beupa EHR

REKAM KESEHATAN INDIVIDU Rekam kesehatan individu (PHR) = benuk elektronik, mudah tersedia, sumber informasi kesehatan yang dibutuhkan individu untuk menentukan keputusan terhadap kesehatannya. Individu atau pasien memiliki dan mengatur informasi kesehatannya dari pelayanan kesehatan

PERTUKARAN INFORMASI KESEHATAN Pemegang kebijakan pelayanan kesehatan memberikan perhatian untuk mendukung pertukaran informasi kesehatan karena dapat terbukti teknologi informasi kesehatan dapat memperbaiki kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan mengurangi kesalahan dan kejadian yang tidak penting. Pertukaran informasi kesehatan saat ini terkenal dengan nama Organisasi informasi kesehatan regional (RHIOs)

PERTUKARAN INFORMASI KESEHATAN Tujuan utama untuk pertukaran informasi pasien : 1. memperbaiki pelayanan kesehatan secara cepat, aman, pertukaran informasi kesehatan yang terpercaya dari para penggunanya 2. memudahkan penyedia pelayanan kesehatan dan pasien untuk membuat keputusan segera berdasarkan informasi kesehatan pasien

PERTUKARAN INFORMASI KESEHATAN Tujuan utama untuk pertukaran informasi pasien : 3. menyediakan peringatan dan pengingat tentang perawatan pasien 4. mengurangi malpraktek 5. mencegah kesalahan pengobatan 6. memperkuat partisipasi pasien di pelayanan kesehatan dan dapat mengelola penyakit kronisnya 7. memebrikan kesempatan bagi pasien, asuransi, dan penyedia pelayanan kesehatan untuk menilai mutu pelayanannya dan mmembuat pilihan informasi dimana dan kapan akan diberikan

TUJUAN DAN NILAI DARI DOKUMENTASI Rekam kesehatan = penyedia pelayanan kesehatan menggunakannya untuk mengumpulkan dan menyimpan dokumentasi klinis yang dibuat untuk pasien secara individu

TUJUAN DAN NILAI DARI DOKUMENTASI Beberapa tujuan dari rekam kesehatan : 1. Memastikan kelanjutan dari perawatan pasien dari penyedia pelayanan kesehatan dan perawatan jangka panjang 2. Menyediakan untuk menilai hasil, kualitas dan penilaian dari pelayanan kesehatan 3. menyediakan dokumen untuk keperluan klaim reimbursment dan keperluan medis lainnya

TUJUAN DAN NILAI DARI DOKUMENTASI Beberapa tujuan dari rekam kesehatan : 4. Melindungi dari sisi hukum bagi pasien, pemberi perawatan, dan organisasi pelayanan kesehatan 5. Menyediakan data klinis untuk penelitian 6. Mendukung bidang pendidikan profesi medis dan pendidikan kesehatan 7. mendukung manajemen operasional dari organisasi pelayanan kesehatan 8. Menyediakan data pelayanan kesehatan untuk perencanaan kesehatan masyarakat dan membuat kebijakan kesehatan

Pemilik Rekam Kesehatan Rekam kesehatan dan dokumentasi klinis pasien merupakan milik dari rumah sakit atau penyedia pelayanan kesehatan yang telah membuatnya, walaupun isi dari dokumentasi merupakan informasi klinis seorang pasien. Untuk memastikan keabsahan dan berartinya rekam medis maka perlu dijaga dan diawasi oleh penyedia pelayanan kesehatan