REKAM MEDIS SEBAGAI DATA DASAR SIK OLEH : RESPATI WULANDARI, M.KES

PENGERTIAN REKAM MEDIS

Informasi pada rekam medis Who..? What..? When..? Why..,? How...? Outcome..?

Pengertian rekam medis Permenkes 269 tahun 2008 Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan SK Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991 Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap

Pengertian rekam medis Huffman EK, 1992 Rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya

Pernyataan IDI tentang rekam medis Rekam medis/kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis/kesehatan kepada seorang pasien. Rekam medis/kesehatan meliputi : identitas lengkap pasien, catatan tentang penyakit (diagnosis, terapi, pengamatan perjalanan), catatan dari pihak ketiga, hasil pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, pemeriksaan USG, dan lain-lain serta resume. Rekam medis/kesehatan harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya paling lambat 48 jam setelah pasien pulang atau meninggal. 6

Filosofi rekam medis Catatan  tulisan tentang peristiwa penting untuk dapat dibaca kembali Rekaman  ingatan tentang peristiwa penting yang disimpan ke dalam media tertentu untuk dapat dibuka/dibaca kembali Dokumen  berkas yang disimpan untuk dibaca kembali ketika akan digunakan Peristiwa penting  tentang pelayanan kepada pasien Sebagai alat komunikasi antar pemberi pelayanan Berisi tentang baik buruknya pasien  bersifat rahasia = confidential 7

Filosofi rekam medis Rekam medis diperlukan pemberi pelayanan agar peristiwa2 pelayanan kepada pasien dapat dibaca kembali untuk berbagai keperluan guna keselamatan pasien Pemberi pelayanan  wajib membuatnya dan menjaga kerahasiaan isi Pasien mempunyai hak atas informasi yang terkandung di dalammya 8

Arti dan fungsi rekam medis Pasien Dokter Hasil komu nikasi Rekam medis Permenkes 268/2008 UU No. 29/2004 Praktik Kedokteran Arti Formal (bentuk) Himpunan catatanmengenai Riwayat penyakit dan Riwayat pengobatan Material (isi) Id Pasien Catatan penyakit Hasil-hasil pemeriksaan penunjang Produk hubungan dokter – pasien Informed Consent Permenkes 585/1989 Fungsi Administration Legal Financial Research Education Documentation Sebagai alat bukti sah KUHAP pasal 184 ayat (1) a 9

Hubungan dokter – pasien Rekam medis Informed consent Resep Laporan2 medis KEWAJIBAN DOKTER Menghormati hak pasien Menyimpan rahasia Memberikan Informasi Meminta per setujuan Membuat Rekam medis KEWAJIBAN PASIEN Memberikan informasi jujur Mematuhi nasihat Mematuhi cara terapi Mematuhi syarat2 terapi HAKPASIEN Atas informasi Rahasia kedokteran Second opinion Menolak tindakan medis Menghentikan terapi Memilih dokter Melihat Rekam medis HAK DOKTER Mendignosis Mengobati Merawat Menerima pembayaran Memimpin sarana pelayanan kesehatan DOKTER PASIEN SALING KOMU NIKASI MENG HASIL KAN 10

PERANAN REKAM MEDIS DALAM MEWUJUDKAN VISI INDONESIA SEHAT 2010 Peranan RM PERANAN REKAM MEDIS DALAM MEWUJUDKAN VISI INDONESIA SEHAT 2010 KESEHAT AN LINGKUNGAN KETU RUNAN PENINGKATAN DERAJAT KES MASY PERI LAKU YANKES DASAR dan RUJUKAN Aspek: Yan klinis Yan kesmas Yan adm/mgt Individu sakit Masyarakat sehat Pemberdayaan Sumber2 daya Sasaran: Visi: INDONESIA SEHAT 2010 Misi: Menggerakkan pembangunan nasional berwawasan kesehatan Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat Memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau Memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan individu, keluarga dan masyarakat dan lingkungannya Strategi : PARADIGMA SEHAT PROFESIONALISME JPKM DESENTRALISASI Kuratif Rehabilitatif Tujuan: Promotif, Preventif dan Mandiri Efektifitas, Efisiensi Dan Bermutu Sumber Informasi DATA REKAM MEDIS INFORMASI (HASIL PENGOLAHAN DATA REKAM MEDIS) INFORMASI REKAM MEDIS dan SUMBER2 DAYA ORGANISASI bshofari@mahesa.net

PENGAMBILAN KEPUTUSAN Sisfo RM FINANSIAL SISTEM REKAM MEDIS MENILAI MUTU PE LAYA NAN Sistem rekam medis : Suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen pelayanan kesehatan guna memudahkan pengelolaan pelayanan kesehatan Suatu sistem yang dilaksanakan oleh sarana pelayanan kesehatan untuk melayani pasien sebagai manusia seutuhnya Suatu sistem dimana semua hasil pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat pada formulir-formulir dalam dokumen rekam medis Sistem pencatatan rekam medis dilakukan oleh beberapa sistem yaitu (a) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat jalan (TPPRJ), (b) Unit/Instalasi Rawat jalan (URJ), (c) Unit/Instalasi Gawat darurat (UGD), (d) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat inap (TPPRI), (e) Unit/Instalasi Rawat inap(URI), dan (f) Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP). Sistem pengolahan data yang dikerjakan di dalam Unit Pelayanan Rekam medis meliputi (a) sub unit Asembling, (b) sub unit Koding dan Indeksing, (c) sub unit Filing dan (d) sub unit Analising dan Reporting. Data dan informasi dari sistem pencatat data dikirim ke sistem pengolah data rekam medis lewat sub unit asembling untuk diolah dan diteruskan ke sub unit berikutnya yang pada akhirnya akan menghasilkan laporan-laporan yang berisi informasi-informasi guna pengambilan keputusan manajemen. Setiap struktur yang membentuk sistem rekam medis tersebut memiliki prosedur-prosedur sistem yang akan dibahas pada bab alur proses pelayanan rekam medis PENGAMBILAN KEPUTUSAN RISET & PENDIDIKAN LEGAL DOKUMENTASI bshofari@mahesa.net

Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis 1. Aspek administrasi isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan 2. Aspek medis sebagai dasar perencanaan pengobatan/perawatan yang diberikan pada pasien. (identitas pasien, anamnesa,physical diagnosis, pemeriksaan penunjuang, diagnosis,prognosis, terapi, tindakan medis)

Tujuan dan kegunaan rekam medis 3. Aspek Hukum Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. 4. Aspek finansial Rekam Medis sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran, pelayanan . Tanpa bukti catatan tindakan /pelayanan , pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan

Tujuan dan kegunaan rekam medis 5. Aspek penelitian Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian . 6. Aspek Pendidikan / penelitian Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien

Transaksi pelayanan klinis pasien rumah sakit rawat inap keluar tpprj poliklinik yan klinis daftar yan klinis ket klinis Dt_id_pasien Dt_bayar Dt_keluhan Dt_id_pasien Dt_klinis Dt_obat Dt_tindakan Dt_dokter Dt_ perawat Dt_id_pasien Dt_klinis Dt_obat Dt_ tindakan Dt_dokter Dt_ perawat Dt_ruang Dt_kelas prwt kasir kasir bayar apotik bayar Dt_id_pasien Dt_bayar Dt_obat Dt_tindakan Dt_ dokter Dt_perawat Dt_pem_jang obat apotik Dt_id_pasien Dt_bayar Dt_obat Dt_tindakan Dt_ dokter Dt_perawat Dt_pem_jang Dt_id_pasien Dt_ obat obat pem_jang Dt_id_pasien Dt_ obat periksa pem_jang Dt_id_pasien Dt_ pem_jang periksa Dt_id_pasien Dt_ pem_jang

Sistem informasi kesehatan

SISTEM INFORMASI KESEHATAN Definisi Sistem Informasi Kesehatan adalah ”integrated effort to collect, process, report and use health information and knowledge to influence policy-making, programme action and research”

REKAM MEDIS - SIK

Sumber informasi kesehatan INDIVIDUAL BASED berasal dari kartu atau status rekam medis yang direkapitulasi. Hasil rekapitulasi ini dapat digunakan untuk kepentingan institusi dan juga untuk kepentingan masyarakat. COMMUNITY BASED berasal dari hasil surveillance atau studi yang dilakukan di masyarakat. Hasil –hasil tersebut dapat digunakan untuk kepentingan masyarakat dan juga kepentingan individu.

Informasi dari puskesmas Pemanfaatan informasi yang berasal dari Puskesmas dapat berupa ; 1. Cakupan Program misalnya Cakupan KIA , Gizi, Cakupan Imunisasi dll 2. Gambaran kunjungan di Puskesmas 3. Gambaran 10 penyakit terbanyak berdasarkan umur dan jenis kelamin, penyakit menular dan penyakit tak menular ( Communicable diseases , Non Communicable diseases ) 4. Gambaran penyebab kematian berdasarkan umur, penyakit menular dan penyakit tak menular ( Communicable diseases , Non Communicable diseases ) dll

Pengumpulan data dari masyarakat Pengumpulan data dari masyarakat dapat memberikan informasi tentang : 1. Health determinants (sosioeconomi, lingkungan, perilaku dan faktor genetic) 2. Masukan (inputs) untuk sistem kesehatan dan proses yang berhubungan dengan penggunaan masukan seperti : kebijakan, organisasi, infrastruktur kesehatan, fasilitas dan peralatan, biaya, sumber daya manusia, pendanaan kesehatan dan sistem informasi kesehatan sendiri.

Pengumpulan data dari masyarakat 3. Performance or outputs (keluaran) dari keberhasilan atau kegagalan sistem kesehatan : seperti availability, quality dan penggunaan informasi kesehatan serta sarana kesehatan (utility). 4. Health outcomes (mortality, morbidity, disability, well-being, disease outbreaks and health status) 5. Health inequities in determinants, coverage and use of services, and outcomes,including sex, socioeconomic status, ethnic group and geographical location.

PRINSIP PENYELENGGARAAN INFORMASI KESEHATAN Prinsip-prinsip penyelenggaraan informasi kesehatan adalah : 1. Mencakup seluruh data yang terkait dengan kesehatan yang berasal dari sektor kesehatan ataupun dari berbagai sektor pembangunan lain. 2. Mendukung proses pengambilan keputusan di berbagai jenjang adminsitrasi kesehatan. 3. Disediakan sesuai dengan kebutuhan informasi untuk pengambilan keputusan.

PRINSIP PENYELENGGARAAN INFORMASI KESEHATAN 4. Akurat, cepat dan tepat waktu dengan mendayagunakan teknologi informasi dan komunikasi 5. Pengelolaan informasi kesehatan harus dapat memadukan pengumpulan data melalui cara rutin ( pencatatan , pelaporan) dan cara non rutin ( survai) 6. Akses terhadap informasi kesehatan harus memperhatikan aspek kerahasiaan yang berlaku di bidang kesehatan dan kedokteran .

RINGKASAN Rekam medis merupakan sumber utama data dan informasi kesehatan. Rekam medik adalah keterangan baik tertulis maupun terekam mengenai identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik dan pengobatan baik yang dirawat inap ataupun rawat jalan maupun di pelayanan gawat darurat.

RINGKASAN 3. Data pasien digunakan sebagai informasi bagi pasien tersebut dan informasi manajemen. 4. Kompilasi data pasien digunakan untuk informasi masyarakat 5. SIK adalah upaya mengumpulkan, mengolah dan merubahnya menjadi informasi yang digunakan untuk penyusunan program dan penelitian.