Layanan Kesehatan Jiwa Masyarakat & Peran Dokter di Layanan Primer Modul Praktik Klinik Psikiatri FKUI 2012-2013

Tujuan Pembelajaran Mengelola masalah pasien psikiatri sebagai bagian integral dari keluarga, lingkungan, dan komunitas secara komprehensif, holistik, terpadu, berkesinambungan dalam konteks pelayanan kesehatan primer Mengakses dan mengolah informasi untuk menjelaskan dan memecahkan masalah kasus psikiatri yang dihadapi dalam konteks pelayanan kesehatan primer

Outline Besaran masalah kesehatan jiwa di Indonesia Prevalensi gangguan jiwa di Indonesia Gangguan jiwa yg datang ke layanan primer Kesenjangan pengobatan dan faktor-faktor yang mendasari Layanan kesehatan jiwa masyarakat Peran dokter di pelayanan primer metode 2 menit Indopsy deteksi dan manajemen dini, identifikasi keberbahayaan, dan kapan merujuk

Besaran Masalah Kesehatan Jiwa di Indonesia

Prevalensi Nasional Gangguan Mental Berat Populasi >15 tahun (Riskesdas, 2007) Rata-rata: 0.48% (799.680 penduduk) Prevalensi Gangguan Jiwa Berat di 7 Provinsi: ↑ dibanding prevalensi nasional

Prevalensi Nasional Gangguan Mental Emosional pada Populasi >15 tahun (Riskesdas, 2007) Rata-rata: 11.6% (1 dari 9 penduduk) Prevalensi Gangguan Jiwa Mental Emosional di 36.4% TotalProvinsi: ↑ dibanding prevalensi nasional

Gangguan Jiwa Merupakan Masalah Kesehatan Masyarakat Penelitian DALYs 2005 Disabilitas yang disebabkan oleh penyakit neuropsikiatri (khususnya depresi dan skizofrenia) menunjukkan angka yang lebih tinggi dibandingkan penyakit kardiovaskular, kanker, dan grup penyakit besar lainnya 7

Gangguan Jiwa dan Layanan Kesehatan Primer

Fakta: Kebutuhan Layanan Kesehatan Jiwa Sebagian besar dari orang gangguan jiwa hidup di masyarakat Sebagian besar datang berobat ke dokter umum atau ke pelayanan kesehatan primer, untuk alasan keluhan somatis ataupun karena gejala-gejala gangguan jiwa yang lebih jelas Survei mengungkapkan bahwa 20-30% pasien yg berkunjung ke Pelayanan Kesehatan Primer memperlihatkan gejala gangguan jiwa

Kasus Psikiatri di Pelayanan Primer Kasus psikiatri di pelayanan primer dibedakan atas dua golongan besar, yaitu: Gangguan jiwa yang lazim (“Common Mental Disorders”) – Gangguan Mental Emosional Gangguan jiwa yang Berat (“Severe Mental Disorders”)

Gangguan Jiwa yang Lazim Paling sering dijumpai dalam praktik umum Termasuk dalam kelompok ini adalah Gangguan Anxietas dan Gangguan Depresi Ringan - Sedang Lebih dari 75% datang ke Pelayanan Primer, dan <10% yang berobat ke Psikiater

Gangguan Jiwa Berat meliputi kelompok gangguan jiwa dengan gejala klinis serius dan disabilitas psikososial berat: Psikosis /Skizofrenia Gangguan Depresi Berat Gangguan Mental Organik (Demensia) Gangguan Mental & Perilaku akibat Zat (ketergantungan Napza). Hanya 10% di antaranya yang membutuhkan rawatan di RS Sebagian besar membutuhkan layanan kesehatan jiwa yang komprehensif dan berkesinambungan di komunitas

Kesenjangan pengobatan dan faktor-faktor yang mendasari

Kesenjangan Pengobatan (Treatment Gaps) Apa itu?

Ilustrasi Kesenjangan Pengobatan Penduduk Indonesia Gangguan Jiwa Berat 1%

? Ilustrasi Kesenjangan Pengobatan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Pengobatan Alternatif ? Diobati Puskesmas RSU RSJ 3%

? Sisanya? Populasi tidak terjangkau Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Kesenjangan Pengobatan 3%

Mengapa Bisa Terjadi?

Faktor 1: Sumber Daya Manusia

SDM: Psikiater +600 orang – 0.25/100.000 pop 70% - Jawa (0.31) 57.5% - Jakarta +600 orang – 0.25/100.000 pop IPA website, 2012

SDM: Tenaga Kesehatan Lain Profesi /100.000 populasi Keterangan Dokter 24.67 Dokter+pelatihan keswa (GP+): 0.49 Perawat 217.4 Perawat Keswa Komunitas (CMHN): 0.09 -1.59 Psikolog 0.23 Psikolog Klinis? Pekerja Sosial 0.15 Tidak ada dengan kekhususan Keswa Terapis Okupasi 0.05

Faktor 2: Kapasitas Sumber Daya Manusia

Kemampuan Diagnosis Dokter di Layanan Primer 15,3% Diagnosis benar 34,4% Diagnosis salah 5,8% Over-diagnosed 44,6% Under-diagnosed Departemen Psikiatri FKUI/RSCM, 2011

Faktor 3: Fasilitas Layanan Kesehatan Jiwa

Fasilitas Layanan Kesehatan dan Kesehatan Jiwa Unit Jumlah Layanan keswa /100.000 pop RSJ 34 publik 16 private 8.000 TT (1 untuk 30 orang) 0.02 RSU 1299 98 (7.5%) 0.04 Puskesmas 9.005 1235 (13.7%) Seperempatnya di Aceh 0.52 Desa 6.381 1.009 (15.8%) Desa Siaga Sehat Jiwa

Layanan Kesehatan jiwa di masyarakat

RUMAH PELAYANAN KESEHATAN JIWA MODERN PKM Manajer Kasus Identifikasi gangguan jiwa Dukungan untuk pasien dan keluarga PKM Manajer Kasus Pasien Baru Pasien Saat ini Follow-up PERAWATAN BERBASIS MASYARAKAT Dukungan Masyarakat Akomodasi Kegawatdaruratan Psikiatrik Mis: Psikosis akut RSJ Rujukan Tersier Perawatan spesialis jangka panjang Forensik Rehabilitasi residensial Unit akut RSU REHABILITASI BERBASIS MASYARAKAT

Upaya Pelayanan Kesehatan Jiwa Komunitas adalah jejaring pelayanan kesehatan jiwa yang menyediakan: pengobatan berkelanjutan, akomodasi, okupasi, dan dukungan sosial  untuk dapat kembali pulih pada fungsi psikosososial yang optimal

Karakteristik Layanan Tujuan  mengurangi masa perawatan di rumah sakit dan memulihkan kemampuan psikososial di masyarakat Bersifat inklusif  mengintegrasikan pelayanan dalam kegiatan yang sudah ada di masyarakat Dokter di pelayanan primer merupakan bagian PENTING dari jejaring pelayanan kesehatan jiwa komunitas Kerja tim terpadu multidisiplin

Ruang Lingkup Layanan Upaya prevensi/promosi Kesehatan Jiwa Upaya deteksi dini & pengobatan segera Upaya rujukan dan perawatan lanjutan Upaya rehabilitasi dan resosialisasi

Kegiatan Pelayanan Kesehatan Jiwa Komunitas Komponen, yaitu: - Penilaian dan Tatalaksana Fase Krisis - Konsultasi dan rawatan lanjut - Manajemen kasus - Rawat harian (“Day care”) - Rawatan di rumah (“Home care”) - Rawatan tempat tinggal (“Residential Care”)

Manajemen Kesenjangan Pengobatan Masalah Penyelesaian Masalah Tidak ada kasus gangguan jiwa yang ditemukan Peningkatan kesadaran masyarakat Perbaikan sistem rujukan dari masyarakat ke layanan kesehatan Hambatan bahasa/kultur Datang, dinilai, tidak terdiagnosis Penggunaan instrumen identifikasi dan cara wawancara yang lebih efektif Diagnosis, tetapi tatalaksana kurang memadai Peningkatan pengetahuan dan keterampilan tentang tatalaksana efektif Tatalaksana tepat, tetapi kambuh Program pencegahan kambuh dan manajemen penyakit

Peran Dokter di Pelayanan Kesehatan Primer

Peran Dokter Di Pelayanan Kesehatan Primer Ujung tombak pelayanan kesehatan jiwa masyarakat  Supervisi berjenjang ( 3 – 2 – 1) Pelayanan Primer seyogyanya mampu memberikan pelayanan kesehatan jiwa dasar, yakni meliputi: deteksi dini masalah kesehatan jiwa, pengobatan gangguan jiwa yang lazim, konseling dan psikoedukasi, melakukan rujukan kasus spesialistik

Tantangan Pengembangan Pusat program psikososial untuk persiapan bencana (“disaster preparedness”) di wilayah yang rawan bencana/konflik Pusat edukasi dan pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan jiwa. Mengembangkan “Posyandu (+Keswa)”, dan kegiatan promotif/prevensi lainnya.

Instrumen Praktis untuk Layanan Kesehatan Primer

Skema Alur Pemeriksaan Modifikasi Metode 2 Menit

(1) (2) (3) FISIK (F) PSIKOSOMATIK (PS) ANAMNESIS & PEMERIKSAAN KELUHAN UTAMA (SPONTAN) (1) (2) (3) FISIK (F) FISIK MURNI (FI) FISIK + ME (komorbiditas) (FII) Batuk pilek Demam Diare Hemorrhoid Luka Infeksi mata Dll. Gangguan Fisik + Gangguan Mental Emosional (Dual Diagnosis) PSIKOSOMATIK (PS) Keluhan fisik diduga ada hubungannya dgn masalah kejiwaan: Keluhan pada jantung Keluhan pd perut Keluhan pd pernafasan Keluhan pd kulit Keluhan pd otot Keluhan endokrin Keluhan urogenital Keluhan serebrovaskuler MENTAL EMOSIONAL (ME) Keluhan berhubungan dengan perasaan, pikiran & perilaku: Ggn tidur Ggn perilaku Ggn emosi Ggn pikiran LIHAT LANGKAH SELANJUTNYA: MASTER CHART D/ ggn fisik 39

MASTER CHART: KONDISI PRIORITAS Merasa murung, mudah sedih Hilang minat & ketertarikan terhadap aktivitas yang biasanya menyenangkan Perasaan mudah lelah, gangguan lambung, sakit kepala, atau keluhan fisik lain yang berkepanjangan Gangguan tidur DEPRESI Pikiran, rencana, tindakan menyakiti diri sendiri atau bunuh diri yang dimiliki saat ini / riwayat sebelumnya MENYAKITI DIRI/USAHA BUNUH DIRI Merasa kuatir atau takut yang berlebihan Merasa gelisah atau tidak dapat duduk tenang Mudah berkeringat dingin, berdebar-debar, gemetar, keluhan fisik lain seperti pusing, mual ANXIETAS Mengalami ketakutan atau mempunyai pikiran-pikiran tidak masuk akal (merasa seseorang bermaksud mencelakai, curiga berlebihan, orang-orang membicarakan dirinya) – (waham) Melihat bayangan atau suara-suara yang tidak jelas sumbernya (halusinasi) Gejala manik (gembira abnormal, terlalu bersemangat, banyak bicara, mudah tersinggung) PSIKOSIS MH Gaps, WHO, 2011 40

GANGGUAN PENYALAHGUNAAN ZAT DAN ALKOHOL Apakah pernah/saat ini menggunakan alkohol atau napza? GANGGUAN PENYALAHGUNAAN ZAT DAN ALKOHOL Masalah dengan memori (kepikunan yang berat) dan orientasi (kesadaran akan waktu, tempat, dan orang) Kehilangan kontrol emosional – mudah kecewa, mudah marah (iritabel), atau mudah menangis Problem pada perilaku dan kesulitan dalam aktivitas sehari-hari DEMENSIA (usila) Mengalami kejang atau riwayat epilepsi sebelumnya EPILEPSI MH Gaps, WHO, 2011 41

GANGGUAN PERKEMBANGAN Keterlambatan perkembangan: lebih lambat belajar dibandingkan anak -anak seusianya dalam hal: tersenyum, duduk, berdiri, berjalan, bicara/komunikasi, dan area perkembangan lainnya seperti membaca dan menulis Abnormalitas dalam berkomunikasi: perilaku yang terbatas, berulang Kesulitan untuk melakukan aktivitas normal harian sesuai usianya GANGGUAN PERKEMBANGAN (anak-remaja) Kesulitan dalam memusatkan perhatian yang berlebihan, berhenti mengerjakan tugas sebelum selesai secara berulang, dan berpindah ke aktivitas lainnya Aktivitas berlebihan: berlarian, kesulitan untuk duduk tenang, banyak bicara atau gelisah Impulsivitas yang berlebihan: sering melakukan sesuatu tanpa berpikir lebih dahulu Perilaku mengganggu yang berulang dan berlanjut (seperti temper tantrum yang tidak biasanya dan berat, perilaku kejam, ketidakpatuhan yang menetap dan berat, mencuri) GANGGUAN PERILAKU (anak-remaja) MH Gaps, WHO, 2011 42

Identifikasi Keberbahayaan dan Risiko Bunuh Diri

Alogaritma Pengkajian Risiko Bunuh Diri Ada Tindakan mencederai/melukai diri : Gantung diri, minum racun, memotong urat nadi, melompat dari ketinggian Percobaan Bunuh diri Ya Tidak Mempersiapkan alat Ada rencana /ide Ancaman Bunuh diri Ya Risiko Bunuh Diri Pernyataan ingin mengakhiri hidup Tidak Pernyataan terselubung Mengungkapkan Perasaan: Rasa bersalah/sedih/marah/putus asa/tidak berdaya Ya Isyarat Bunuh diri Mengungkapkan hal-hal negatif tentang diri 44

Manajemen Risiko Bunuh Diri Gambaran Tindakan RENDAH Tidak ada pikiran bunuh diri, tidak ada faktor risiko Teruskan kunjungan berikutnya SEDANG Ada pikiran tapi tanpa rencana, dengan atau tanpa faktor risiko Periksa dengan teliti faktor risiko di setiap kali kunjungan. Buat perjanjian untuk menghubungi bila pikiran bunuh diri semakin kuat. TINGGI Pikiran bunuh diri dengan rencana Perlu perawatan intensif

Riwayat melakukan tindakan merugikan diri sendiri di masa lalu Faktor Risiko Ya Tidak Riwayat melakukan tindakan merugikan diri sendiri di masa lalu Memikirkan tindakan untuk membahayakan diri Saat ini merencanakan untuk bunuh diri Memikirkan metode untuk bunuh diri Terdapat riwayat anggota keluarga bunuh diri Terdapat rasa putus asa, cemas, panik, atau halusinasi perintah 46

Terdapat riwayat depresi Faktor Risiko Ya Tidak Terdapat riwayat depresi Terdapat peristiwa kehidupan penting yang baru-baru ini yang mengubah kehidupan Isolasi sosial atau kurangnya dukungan Baru-bru ini terdapat peristiwa yang menyebabkan rasa malu, penghinaan, atau putus asa Ada penyakit kronis yang serius Saat ini menggunakan alkohol atau menyalahgunakan zat lainnya 47

Faktor Protektif Ya Tidak Keyakinan agama – budaya yang kuat Komunikatif dan terampil mengatasi masalah Bertanggung jawab pada anak-anak atau hewan peliharaan Tersedia dukungan sosial Bersedia menerima pengobatan

Psikoedukasi

PSIKOEDUKASI PADA GANGGUAN JIWA TEMA-TEMA YANG RELEVAN DENGAN KEBUTUHAN PASIEN DENGAN GANGGUAN JIWA Gejala Penyakit Pengobatan Komunikasi & Peran Keluarga Relasi Sosial Masalah Kehidupan Gejala Awal Tujuan Pengobatan Peran Keluarga Masalah di sekolah/tempat kerja Masalah Ekonomi Perjalanan Penyakit Obat Obatan Masalah Komunikasi Masalah di pergaulan sosial Masalah terkait hukum Pencetus & Kekambuhan Efek Samping Obat Masalah Ekspresi Emosi Keluarga Stigma Masyarakat Masalah Perkawinan Perilaku Sexual Risiko Tinggi Kepatuhan minum obat Membangun Relasi Kondusif Membangun Relasi Sosial yang sehat Kejenuhan & Keputusasaan Gangguan Jiwa & Narkoba Konseling Merawat Kesehatan Keluarga Kelompok Dukungan Membangun Tujuan Hidup

Peran Keluarga dalam Manajemen Gangguan Jiwa

Pemberdayaan Keluarga Membangun sistem upaya pelayanan kesehatan jiwa berbasis keluarga, sebagai bagian dari sistem pelayanan dokter keluarga Keluarga sebagai basis pengembangan kegiatan “Tri Upaya Bina Jiwa” Prevensi-Kurasi-Rehabilitasi Keluarga sebagai “Manajer Kasus” Keluarga sebagai “Ko-Terapis” Keluarga sebagai basis pengembangan kelompok bantu diri (self help group)

Kekuatan Pelibatan Keluarga Keluarga adalah sisi sehat pasien Keluarga bagian dari tumbuh kembang pasien Keluarga paling berkepentingan dengan pemulihan pasien Keluarga adalah, “ladang persemaian harapan”

Kelemahan Pelibatan Keluarga Keluarga adalah sisi sakit pasien Keluarga bagian dari kegagalan pasien Keluarga lelah dan jenuh mengurusi pasien (“compassioned fatique”) Keluarga cenderung subjektif dan irasional

INTERVENSI KELUARGA Pendidikan untuk Keluarga Terapi Kelompok Keluarga Terapi Keluarga/konseling keluarga

Pendidikan Keluarga Pengetahuan dasar konsep gangguan jiwa, faktor faktor yang menjadi penyebab dan mempengaruhi perjalanan penyakit Pengenalan gejala-gejala gangguan jiwa Pengobatan dan pencegahan kekambuhan gangguan jiwa Informasi tentang akses pelayanan kesehatan jiwa

Terapi Kelompok Keluarga Bertujuan saling menguatkan antara sesama keluarga yang merawat pasien Merupakan pertemuan periodik antar keluarga untuk saling berbagi dan bertukar pengalaman dengan terapis bertindak selaku fasilitator Biasanya dalam kelompok diusahakan merupakan gabungan antara keluarga yang ekspresi emosi tinggi dan ekspresi emosi rendah sehingga bisa saling bertukar informasi.

Terapi Keluarga Melibatkan seluruh anggota keluarga Bertujuan untuk mengatasi problem relasi interpersonal. Perlu dilakukan kunjungan rumah minimal 1 kali. Terapis menfasilitasi tumbuhnya pola relasi antar anggota keluarga yang kembali utuh

Rujukan ke Layanan Tersier

Rujuk Kasus Bila… Jika pasien menunjukkan gejala-gejala psikotik atau pikiran bunuh diri Jika tidak berespons dengan satu atau dua pengobatan yang adekuat; atau gejala memburuk Konsultasi diagnosis Komorbiditas dengan gangguan psikiatrik lain, penyalahgunaan zat Jika perlu tindakan spesialistik: psikoterapi, ECT, rawat inap Permintaan pasien

Penutup Jumlah masalah kesehatan jiwa di Indonesia cukup banyak, terutama untuk gangguan yang lazim di temukan di masyarakat Sebagian besar kasus datang ke layanan primer  dokter di layanan primer menjadi ujung tombak manajemen masalah kesehatan jiwa. Puskesmas memegang peran penting pengembangan upaya pelayanan kesehatan jiwa masyarakat mulai dari tindakan prevensi hingga rehabilitasi Peningkatan peran terkait bencana dan menjadi pusat pengembangan kegiatan prevensi

Terimakasih

Rujukan Thornicroft G, Szmukler G, Textbook of Community Psychiatry Asia Pasifik Community Mental Health Development Project, Indonesia Country Report Pusat Penelitian dan Pengembangan, Departemen Kesehatan RI, Riset Kesehatan Dasar 2007 WHO Atlas, 2005 Modul Depresi & Anxietas untuk dokter umum (indoPsy) Suryo D, Upaya pelayanan kesehatan berbasis komunitas, 2009 Pemberdayaan Puskesmas di Bidang Kesehatan Jiwa: Apakah Dibutuhkan ?, 2012