Budi Mulyaningsih Bagian Parasitologi Fakultas Kedokteran UGM PENGOBATAN MALARIA Budi Mulyaningsih Bagian Parasitologi Fakultas Kedokteran UGM

Prinsip pengobatan malaria Penemuan penderita secara dini Melakukan pengobatan yg efektif mengurangi/membasmi parasitemia Mencegah komplikasi & kematian Menemukan & mengobati rekrudensi/relaps Mengurangi penularan penyakit malaria

Kombinasi sulfadoksin dan pirimetamin Obat untuk program pemberantasan Klorokuin Pirimetamin Primakuin Kina Kombinasi sulfadoksin dan pirimetamin Kombinasi berbasis artemisin (ACT)

SASARAN OBAT MENURUT STADIA PARASIT Sizontosida Jaringan * Utk tujuan profilaksis kausal * Bekerja pada stadium preeritrosit dpt mencegah parasit menyerang eritrosit Sizontosida Jaringan Sekunder (Hipnozoit) * Dapat mencegah terjadinya relaps

Sizontosida Darah Bekerja pada bentuk eritrositer penyembuhan klinis/penekanan infeksi sub-paten Gametosida Ditujukan utk membunuh semua bentuk seksual eritrositer Sporontosida Ditujukan utk mencegah pembentukan oosista dan sporozoit tidak terjadi penularan

SPEKTRUM OBAT 1. Klorokuin Sisontosida darah efektif utk semua spesies malaria klinis Pada infeksi P. falciparum & P. malariae penyembuhan radikal Digunakan pada malaria akut Efektif untuk stadium gametosit hanya pada infeksi P. falciparum

2. Pirimetamin Sizontosida jaringan bukti belum jelas Sizontosida darah aktif terhadap semua spesies kesembuhan klinis P. falcip. kesembuhan radikal Kerja lambat kesembuhan akut Gametosida menghalangi terjadinya sporogoni

3. Primakuin Sizontosida jaringan aktif thdp P. vivax dan P. falciparum Sizontosida jaringan sekunder sangat aktif (penyembuhan radikal pd infeksi P. vivax obat pilihan utk mencegah relaps) Sizontosida darah aktif terhadap P. vivax dan P. falciparum (dosis yg dibutuhkan besar shg tdk boleh digunakan secara rutin bahaya) Gametosida efektif utk semua spesies

4. Kina Sizontosida darah sangat aktif penyembuhan klinis (P. falciparum penyembuhan radikal walaupun lama dan mrpk obat pilihan utk infeksi akut/utk P. falciparum yg resisten klorokuin) Gametosida efektif utk semua spesies kecuali P. falciparum Resistensi parasit malaria thdp kina belum pernah dilaporkan di Indonesia

5. Sulfonamida Sizontosida darah efektif hanya utk P. falciparum (obat tunggal yg efeknya lambat & cepat resisten tdk digunakan untuk pencegahan Gametosida obat tunggal pd infeksi P. falciparum jumlah gametosit meningkat tdk efektif

6. Kombinasi berbasis artemisin (ACT) Rekomendasi WHO : untuk mengatasi parasit malaria yang sudah resisten terhadap klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin ACT merupakan kombinasi artemether dan lumefantrine. Artemether adalah turunan artemisin yang diekstrak dari tanaman Artemisia annua yang dibudidayakan di CHina

ANOPHELES MANUSIA (DARAH) MANUSIA (JARINGAN) SPOROZOIT SIZON JARINGAN PROFILAKSIS KAUSAL SPORONTOSIDA H I P N O Z T SIZON MEROZOIT EKSOERITROSIT TROF. MEROZOIT SIZONTOSIDA GAMET. OOKIST OBAT ANTI RELAPS GAMETOSIDA HIPNOZOIT

RESISTENSI OBAT MALARIA DIFINISI Kemampuan parasit malaria utk terus hidup dlm tubuh manusia, berkembang biak dan menimbulkan penyakit, meskipun telah diobati secara teratur dg dosis standar/dosis yg lebih tinggi yg masih dpt ditolerir oleh pemakai obat

Dilaporkan pertama kali: Di Venezuela (1959) Di Columbia (1960) Di Indonesi (1973) Yogyakarta

Proses terjadinya resistensi Importasi Secara spontan dari parasit lokal mutasi genetik

Indikasi kemungkinan adanya resistensi 1. Ditemukan sediaan darah (SD)+ P. falcp. pd:- penduduk dari daerah resisten - penduduk dari daerah yg dicurigai resisten - penduduk dari luar Jawa & Bali 2. Sediaan darah + P. falcp. meningkat 2-3 kali dari biasanya 3. Ada kenaikan jml penderita infeksi P. falcp dlm 3 bln pertama masa follow up penyelidikan epidemiologi 4. Ada penderita infeksi P. falcp yg sering kambuh dlm jarak 2 minggu setelah pengobatan dg klorokuin

PENENTUAN RESISTENSI IN VITRO (bbrp obat dpt dites bersama-sama) Prinsip kerja Stadium eritrosit dpt dikultur in vitro pd suhu 38,50 C – 400 C Pd parasit yg rentan pembentukan sizon akan terhenti bila media dicampur dg sizontosida dg dosis tertentu Sterilitas harus di jaga

(dpt menunjukkan tingkat resistensi) Prinsip kerja IN VIVO (dpt menunjukkan tingkat resistensi) Prinsip kerja Membandingkan kepadatan parasit aseksual dlm darah tepi sebelum & selama 7 hari sesudah pemberian klorokuin dosis tertentu (jika perlu sampai 28 hari): * dpt diketahui tingkat reaksi parasit pd penderita thdp pengobatan * dpt digambarkan sebagai suatu spektrum, dimulai tingkat yg sangat rentan s/d yg sangat resisten

IN VIVO (dpt menunjukkan tingkat resistensi) Prinsip kerja Membandingkan kepadatan parasit aseksual dlm darah tepi sebelum & selama 7 hari sesudah pemberian klorokuin dosis tertentu (jika perlu sampai 28 hari) dpt diketahui tingkat reaksi parasit pd penderita thdp pengobatan

Syarat Penderita utk Tes Invivo Bisa berkomunikasi (umur > 6 tahaun & tdk terlalu tua) Sediaan darah hanya mengandung P. falciparum (tdk campuran) Kepadatan parasit aseksual 1.000 -10.000 / mm3 Gejala klinik tdk berat & keadaan umum baik Penderita bebas dari obat2 malaria lain dalam 6 minggu

Derajat Resistensi P. falciparum thdp Klorokuin Reaksi Derajat Ciri-ciri Sensitif (rentan) S Semua prst aseksual hilang dari darah perifir, 7 hari setelah pengobatan (tanpa rekrudensi) Resisten RI Semua prst aseksual hilang dari darah perifir, 7 hari setelah pengobatan (tetapi selalu ada rekrudensi) (kebal) RII Penurunan yg jelas jml. Prst aseksual dlm drh perifir, tetapi tdk pernah negatif RIII Tdk ada perubahan yg berarti dari jml parasit aseksual dlm drh perifir

Derajat Resistensi P. falcp. thdp Klorokuin SENSITIF (S) RI KASEP RI DINI Batas ambang mikroskopis 0 1 2 3 4 5 6 7 14 21 28

Derajat Resistensi P. falcp. thdp Klorokuin RII Batas ambang mikroskopis 14 21 28 0 1 2 3 4 5 6 7 Hari dihitung saat mulai minum obat Standar tes (tes 7 hari) Extended test (tes 28 hari)