PENGKAJIAN Ns. Jukarnain, S.Kep.
PENGKAJIAN Tahap I dari proses keperawatan Mencakup pengumpulan dan verifikasi data Penting sebelum diagnosa keperawatan. Juga terdapat fase lain, seperti intervensi dan evaluasi Tujuan : mendapatkan data tentang kesehatan klien, mencakup masalah-masalah kesehatan aktual dan potensial.
Data Dasar dan Fokus Data dasar komprehensif: Status kesehatan klien, Kemampuan klien mengelola kesehatan dan keperawata Hasil konsultasi profesi lain Data fokus: perubahan/respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepda klien
Fokus Pengkajian Keperawatan Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis Pengkajian medis: masalah patologis Pengkajian keperawata: respon klien terhadap masalah kesehatan yg b.d KDM Pengkajian fokus: pemilihan data spesifik ditentukan oleh perawat, klien atau keluarga. Mis. “rambut klien tdk tersisir rapih, kuku kotor, baju yang kusut dan bau” munculnya diagnosa keperawatan
PENGUMPULAN DATA Terdiri atas 2 : tipe data dan karateristik data Tipe data : Data subyektif dan data obyektif DS: data diperoleh langsung dari klien. Riwayat keperawatan: persepsi klien, perasaan klien, dan ide ttg status kesehatannya Mis. Keluhan nyeri, lemah, frustasi mual dll
DO: data observasi dan diukur. Diperoleh melalui “senses”: 2S (sight, smell) dan HT (hearing dan touch atau taste) melalui p.fisik Fokus pengumpulan data: St.kesehatan before and now Pola koping Fungsi status Respon terhadap terapis medis dan tindakan keperawatan Risiko untuk masalah potensial Hal-hal yang menjadi dorongan/kekuatan
Karakteristik data Lengkap Akurat dan nyata Relevan
SUMBER DATA Klien: sumber utama (primer) Orang terdekat (keluarga) Catatan klien Riwayat penyakit Konsultasi Hasil pemeriksaan diagnostik Catatan medis Perawat lain Kepustakaan
METODE PENGUMPULAN DATA Ada 3 metode pengumpulan data: komunikasi yang efektif, observasi dan pemeriksaan fisik Komunikasi : teknik verbal (pertanyaan terbuka/tertutup), teknik nonverbal (mendengar, diam, sentuhan dan kontak mata) Unsur mendengarkan: perhatikan pesan, menguraikan hambatan2, posisi duduk (hadapan, jarak), hindari interupsi, beri kesempatan istirahat
Keperawatan : secara umum bertanggung gugat untuk diagnosis dan manajemen terhadap asuhan kesehatan klien dalam area kegiatan hidup sehari-hari Perawat juga membuat pengkajian dalam hal biomedikal dampak terhadap kegiatan hidup sehari-hari dalam mencapai tugas perkambangan (carnclavi, 1983)
Data dasar/baseline data : Semua informasi tentang klien mencakup : Data : semua informasi yang relevan tentang klien, terdiri dari informasi fakta, dan penemuan-penemuan, mencakup kekuatan-kekuatan, dan kebutuhan hidup individu. Data dasar/baseline data : Semua informasi tentang klien mencakup : Riwayat kesehatan Pemeriksaan fisik head to toe Pengkajian keperawatan Pemeriksaan tim kesehatan yang lain
Pengumpulan data : Proses mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien secara sistematis dan terus menerus JENIS DATA Data objektif Data yang diperoleh melalui observasi atau diperiksa. Dapat dilihat, dirasa dan didengar. Kadang disebut “tanda/sign/over data
Data subjektif Data yang dikeluhkan oleh klien dan hanya dapat diuraikan oleh klien Kadang kadang disebut simptom = over data Data harus faktual, bukan interpretasi, opini, general, dan osion
Sumber data : Primer : klien Sekunder : orang-orang penting Tenaga kesehatan Medikal records Catatan dan laporan lainnya literatur
Metode mengumpulkan data : Observasi Wawancara Pemeriksaan Konsultasi