UTILIZATION MANAGEMENT

Functions of UM

Functions of UM U.Review; proses yg menentukan apakah pemberian asuhan medis yang diberikan pada seorang pasien diperlukan. Menetapkan tujuan kriteria screening sebagai dasar dari UR dibuat sesuai dengan timeframe rencana UM.

Functions of UM Selama proses UR informasi pasien dan kondisinya diberikan oleh dokter pasien tsb. Informasi itu dibandingkan dengan kriteria screening yg ditetapkan apakah tepat pasien dirawat inap atau rawat jalan dan apakah pengobatannya sudah tepat.

Pelaksanaan UR UR dapat dilakukan secara: Prospectively, sebelum asuhan dilakukan; Concurrently asuhan sedang dilakukan; Retrospectively asuhan sudah dilakukan.

Screening Criteria Intensity-of Service screening criteria: kriteria u.menentukan apakah pelayanan yang diperlukan pasien sdh sangat efisien lebih tepat di rawat inap ataukah rawat jalan. Contoh: Pasien memerlukan invasive surgery yang memerlukan pemulihan jangka panjang, rawat inap merupakan pilihan yang tepat. Jika operasi dapat dilakukan di pusat bedah rawat jalan maka asuhan rawat inap adalah tidak tepat.

Screening Criteria (2) Severity-of-illness screening criteria: standar yg menentukan dasar asuhan yang tepat berdasarkan tingkat gejala dan tanda-tanda klinis pasien

Timing UR biasanya ditetapkan sebelum pasien masuk rawat inap atau saat masuk rawat inap. Banyak dari asuhan kesehatan dan rencana asuhan mengharapkan "preadmission certification" saat atau sebelum masuk RS. Ada juga Pihak ketiga memerlukan kelanjutan dari UR selama di rawat.

Timing Preadmission UR Continued-stay (or Concurrent) UR Discharges UR Retrospective UR

Preadmission utilization review: menentukan tentang rencana pelayanan (intensitas pelayanan) atau asuhan yg diperlukan sesuai kondisi pasien saat masuk rawat. . Sebelum masuk rawat perlu untuk menentukan pasien mana yg tidak perlu untuk masuk rawat. Kemudian dirujuk ke pelayanan kesehatan yang tepat dan waktu yang tepat Juga bisa ditetapkan saat masuk rawat . Contoh: bila pasien masuk melalui UGD maka UR digunakan untuk menentukan apakah pasien tidak perlu dirawat ataukah dikirim ke jenis pelayanan yang tepat.

Continued-stay (or Concurrent) UR Continued-stay (or Concurrent) UR: untuk menentukan kelanjutan asuhan rawat inap, LOS yang tepat, tidak diperpanjang dan hospitals'resources yang perlu secara efisien

Discharges UR: Discharges UR: menentukan kriteria screening saat pulang dan tidak memperpanjang perawatan, khususnya pada Hospital acute care.

Retrospective UR Retrospective UR: ditetapkan sesudah pasien pulang : memeriksa pelayanan medis yang perlu yang diberikan kepada pasien saat dirawat. Dilakukan oleh peer review org atau oleh komite RS. Tujuan : mengevaluasi masalah kualitas, biaya dan LOS, ketepatan masuk rawat, dan utilisasi Sumber Daya RS

Case management

Case Management Merupakan kelanjutan review asuhan klinis untuk memastikan pelayanan yg diberikan kepada pasien sudah tepat dan efektifitas. Dilakukan oleh seorang profesional secara concurrent/ pasien masih dirawat . Ex.biasanya Perawat RN. di Hospital acute care Bagaimanapun proses rencana asuhan diluar dari asuhan untuk memastikan pasien menerima asuhan yang tepat. GOALs: Mengkoordinir multidisiplin dan atau multi tatanan asuhan pasien

Case Management (2) Memastikan positive outcome care Mengelola LOS u. acut care Memastikan SD digunakan secara efisien Tujuan Rencana keluar: untuk memastikan pasien dipulangkan saat sudah tidak perlu memperpanjang rawat inap lagi

Discharge planning DP. diatur oleh manajer/ perawat/ profesional klinis yang mengkoordinir rencana keluar Ex. Pasien Stroke dengan kondisi masih hemiplegia, mungkin sebaiknya dirujuk ke Rehab.Facility.dan dipastikan bahwa dia mendapat tempat di rehab. fas.tsb.

Regulation & Accreditations Requiremenrs for UT Regulation & Accreditations Requiremenrs for UT. in Acute Care Hospitals Federal Regulatory Requirements Accreditation Standards

Regulation & Accreditations Requiremenrs for UT Regulation & Accreditations Requiremenrs for UT. in Acute Care Hospitals Subtopic HCFA saat ini disbt CMS= Centers of Medicare and Medicaid Services dan JCAHO meminta RS untuk mengikuti Program UM. Sebelum 1983 UR sebagai alat ukur biaya pelayanan RS. Kemudian diterapkan PPS (Prospective Payment Sytem) Program UM mencegah terjadinya kelebihan juga kekurangan Utilisasi saat pelayanan kesehatan. Federal Regulatory Requirements 1965 Regulasi Medicare: menetapkan rencana utilisasi menggunakan Review Utilisasi 1982 Diganti dg Medicare/`medicaid Reimburesment Program System

Regulation & Accreditations Requiremenrs for UT Regulation & Accreditations Requiremenrs for UT. in Acute Care Hospitals (2) Professional Standards Review Organizations (PSRO) / Peer Review Organizations Mereview RS yg menerima Medicare dan Medicaid Mengevaluasi asuhan medis yang tepat, berkualitas dan efektifitas biaya Mereview perpanjangan rawat. Mereviev claim reimbursement Medicare Conditions of Participation Adanya Rencana UM Secara tertulis, tertuang dalam standar yg diikuti dalam melaksanakan UM.

Accreditaion Standards Regulation & Accreditations Requiremenrs for UT. in Acute Care Hospitals (3) Accreditaion Standards 1980 membuat standar sendiri u. U Review. JCAHO: Accreditation Manual for Hospiyals memasukkan UR Standards kebagian Leadership,Information Managmenet, dan Organizational Performance Improvement

Planning & Implementation of UM.Program

Planning & Implementation of UM.Program Program UR merupakan dasar Rencana UM al: Tujuan Program, Batasan dari autorisasi, Menjelaskan Komite UM:Struktur, TJ dan fungsi, Menjelaskan Mekanisme Pelaporan dari UM, Menjelaskan dukungan administrasi, Menjelaskan prosedur yg harus diikuti dalam mereview dan mengupdate rencana UM