RIWAYAT HIDUP ANAK I. A. IDENTITAS ANAK Nama Anak : Jenis Kelamin : Tempat / Tgl. Lahir : Suku Bangsa : Agama : Pendidikan : Alamat : Anak ke : ….. Jumlah Saudara : Tujuan Pemeriksaan : Tempat Pemeriksaan : Tgl Pemeriksaan : Pemeriksa :
B. Keterangan Orang Tua Nama Ayah : Tempat / Tgl Lahir : Suku Bangsa : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Anak ke : Jumlah Saudara : Menikah tahun : (…x)
Nama Ibu : Tempat / Tgl Lahir : Suku Bangsa : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Anak ke : Jumlah saudara : Menikah tahun : (…x)
(Bila tinggal dengan Wali) Nama Wali : Hubungan dengan anak : Usia wali : Alamat :
C. Susunan dalam keluarga : No L/P Usia Pendidikan Keterangan
II. Perkembangan Anak : Prenatal : (berisi uraian ttg segala hal yang berkaitan dengan masa prenatal anak yang bersangkutan) B. Partus / kelahiran : (berisi uraian ttg masa-masa kelahiran anak yang bersangkutan).
Post Natal Motorik (berisi gambaran mengenai perkembangan aspek motorik anak). Bahasa (berisi gambaran mengenai perkembangan aspek bahasa anak). Riwayat Kesehatan (berisi gambaran mengenai riwayat kesehatan anak). Sosialisasi (berisi gambaran mengenai perkembangan sosialisasi anak) Kebiasaan sehari-hari (berisi gambaran mengenai kebiasaan sehari-hari anak). Riwayat Pendidikan (berisi gambaran mengenai riwayat pendidikan anak, khusus untuk anak yang sudah mulai bersekolah).
III. Keadaan Keluarga (Isinya: uraian mengenai hubungan dalam keluarga sesuai jumlah orang yang tinggal dalam keluarga itu, keadaan ekonomi, perlakuan terhadap anak, dan hal-hal lain terkait perkembangan anak yang bersangkutan).