RCA dan FMEA, HFMEA Sebuah Pengantar bagi Metode Analisis Akar Masalah & Analisis Efek dan Mode Kegagalan di Rumah Sakit dr. I Putu Cahya Legawa RSU Permata Husada, Pleret, Bantul, Yogyakarta.

Latar Belakang Peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan analisis risiko.

Pendahuluan Rumah sakit melayani pasien & masyarakat Dalam pelayanan diharapkan ada mutu yang baik Mutu yang baik diperoleh dari penerapan standar yang baik Oleh karena banyak potensi risiko selama pelayanan kesehatan yang bisa menyebabkan kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, atau kejadian nyaris cedera, maka rumah sakit perlu melakukan upaya untuk mengurangi potensi risiko ini. Potensi risiko atau penyebab masalah harus diidentifikasi terlebih dahulu, kemudian dipelajari, dan dicari serta diterapkan solusi atau penanggulangannya. Adanya analisis ini diharapkan rumah sakit bisa menemukan solusi penerapan standar dengan lebih baik, atau meningkatkan standar ke arah yang lebih baik.

Definisi RCA FMEA Root cause analysis = analisis akar masalah. Ketika ada kejadian tidak diharapkan, maka secara umum diterima bahwa analisis secara seksama pada tindakan perorangan dan sistem akan pada akhirnya mengungkapkan apa yang menjadi penyebabnya. Cukup umum diterapkan di dunia kedokteran Failure mode and effects analysis = analisis efek dan mode kegagalan. Merupakan proses proaktif yang ditujukan untuk memprediksi hasil yang tidak diharapkan dari pelbagai kegagalan manusia, mesin, maupun kondisi sistem. Belum umum diterapkan di dunia kedokteran, lebih banyak di dunia industri dan militer.

Hubungan RCA dan FMEA tidak dapat dipisahkan. Saat FMEA berfungsi memprediksi agen penyebab masalah yang tidak diharapkan sebelum masalah itu muncul, maka RCA menjadi pelacak agen penyebab setelah masalah yang tidak diharapkan timbul. Asumsi dasarnya adalah “setiap efek yang ditimbul, pasti ada penyebabnya”, dan bahwa “setiap sebab pasti akan menghasilkan efek”. Bahkan walaupun termasuk ke dalam “null set” – Ø. FMEA adalah cermin temporal dari lini masa RCA. FMEA melihat ke depan, sementara RCA melihat ke belakang.

Contoh RCA Salah satu contoh RCA paling sederhana adalah bone fish analysis – menyelidiki dengan metode tulang ikan.

Contoh FMEA FMEA memberikan gambaran mendetail mengenai seluruh kemungkinan/potensi kegagalan.

Kenapa ada 2? Pertanyaan: Diskusi: Jika FMEA sudah dapat memprediksi kemungkinan kegagalan ke depan dari setiap komponen, mengapa memerlukan RCA? Diskusi: Apakah semua kegagalan dapat diprediksikan? Dalam sistem yang selalu melibatkan manusia, apakah “human error” bisa selalu dimunculkan sebelum terjadi?

Mengenal FMEA/HFMEA Bagaimana FMEA ada di dalam dunia kesehatan.

Analisis Efek dan Mode Kegagalan FMEA merupakan metode sistematik mengidentifikasi dan mencegah masalah proses dan produk sebelum mereka terjadi. Dunia kesehatan terutama fasilitas pelayanan kesehatan merupakan area padat karya dan padat ahli yang setiap sistem dan hasil akhirnya selalu berisiko terjadi kegagalan. Kegagalan dapat dicegah jika bisa diprediksi lebih awal terjadinya. Pada akhirnya, peningkatan sasaran keselamatan pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan dapat tercapai.

FMEA dalam alat perubahan Proaktif Penilaian Risiko Proaktif (FMEA, HFMEA) Otomatis, Komputerisasi Standardisasi Mendayagunakan fungsi Protokol, Pracetak, Terurut Ceklis Kurang Efektif Paling Efektif Skala Efektivitas Aturan & Cek Ulang Informasi Inspeksi FMEA berada pada aktivitas yang proaktif dan menurunkan risiko dengan baik Pendidikan Audit Reaktif

Mengapa Menggunakan FMEA? Bertujuan sebagai pencegahan kegagalan Tidak perlu mengalami kegagalan terlebih dahulu, atau mengalami nyaris gagal. Menjadikan sistem lebih “tahan banting”. Dengan pelatihan berulang, HFMEA menjadi mudah diterapkan di sebuah rumah sakit, dengan biaya yang tidak mahal, analisis bisa dilakukan secara komprehensif sebelum terjadi permasalahan. Rumah sakit yang memiliki tenaga berpengalaman paling memiliki potensi mendapatkan hasil terbaik dari penggunaan analisis risiko model ini.

Rumah Sakit: FMEA atau HFMEA? Di Indonesia belum banyak penerapannya. FMEA umumnya digunakan dalam dunia industri, dan banyak melihat ke arah alat dan komponen. HFMEA (healtcare failure mode & effect analysis) lebih spesifik bagi dunia kesehatan, di mana lebih banyak melihat ke arah proses. Keduanya baik, jika hendak menerapkan di rumah, maka lebih tepat mengadopsi HFMEA yang telah dimodifikasi bagi keperluan rumah sakit.

HFMEA Mari berbicara tentang HFMEA, analisis efek dan mode kegagalan dalam layanan kesehatan. Tidak jauh berbeda dengan FMEA, hanya saja dikhususkan pada layanan kesehatan.

Cermin Apakah Anda melakukan tindakan yang diperlukan sehingga tidak terlambat tiba di tempat kerja? YA TIDAK Apakah Anda “mengambil jalan pintas” ketika melihat kemacetan menumpuk di jalur utama? Apakah Anda mencoba membedakan antara “masalah besar” dengan “masalah kecil”? Apakah Anda melihat kemungkinan mengatasi sejumlah masalah, namun masih perlu cara yang lebih baik untuk menjelaskannya kepada orang-orang? Jika semua jawaban YA, berarti FMEA sudah diterapkan pada kondisi sehari-hari.

Gagal & Mode Kegagalan Kegagalan Mode Kegagalan Ketika proses mulai menghasilkan efek atau hasil yang tidak diharapkan. Mode Kegagalan Kelemahan/kerentanan pada salah satu atau sejumlah bagian proses. Rangkaian kejadian yang berpotensi menyebabkan masalah keamanan.

Perspektif Manajemen Risiko Membantu manajemen risiko memilihkan dampak pada lingkungan perawatan pasien. Salah satu alat pada strategi untuk memahami dan mengurangi “medical error”. Membantu manajemen risiko dan lainnya dalam melakukan perubahan sebelum terjadi hal yang merusak. Secara proaktif meramalkan potensi kegagalan. Menerapkan kontrol risiko/kerusakan pada hal-hal yang berpotensi mengalami kegagalan.

Di mana penerapannya? Jika HFMEA (pun FMEA) diterapkan di rumah sakit, di bidang apa kira-kira dapat membantu mengenali kerentanan? Kegagalan instalasi kelistrikan rumah sakit. Insiden MRI – terhadap objek ferromagnetik. Kegagalan instalasi gas medik. Kesalahan obat-obatan LASA/NORUM (look alike – sound alike ~ nama obat rupa mirip).

Menunjukkan Kerentanan Sebuah Proses Jika sebuah proses berjalan seperti: A B C Isu proses terindentifikasi; Fokus HFMEA

Identifikasi Proses Risiko Tinggi Contoh: Instruksi Keamanan: Untuk mencegah penyakit akibat bakteri, simpan telur di dalam lemari pendingin, masak telur hingga kuning telur padat, dan masak makanan yang mengandung telur dengan menyeluruh.

Telur dalam 3 Menit Didihkan Air Masukkan Telur Waktu Isu Proses yang Diidentifikasi; Air Mendidih

Telur dalam 3 Menit Didihkan Air Masukkan Telur Waktu Isu Proses yang Diidentifikasi; Waktu telur di dalam Air mendidih

Telur dalam 3 menit Mode Kegagalan Waktu Didihkan Air Masukkan Telur Waktu Mode Kegagalan: Penghitung waktu gagal mulai Penghitung waktu macet Alarm mati Alarm tidak diacuhkan Siklus dipercepat (terburu-buru) Tepat waktu, namun air tidak mendidih ... lainnya

FMEA: Matriks Skor Bahaya 1 2 3 4 Sangat Jarang 6 8 Jarang 9 12 Kadang 16 Sering Kecil Sedang Besar Bencana Keparahan Probabilitas

Analisis Bahaya: Kejadian Bencana Hasil pasien: Kematian atau kehilangan fungsi permanen (sensoris, motoris, psikologi, atau intelektual), bunuh diri, pemerkosaan, reaksi transfusi hemolosis, bedah/prosedur yang salah pasien atau salah bagian tubuh, pencurian/penculikan bayi, atau bayi keliru diserahkan bukan pada keluarganya. Hasil pengunjung: kematian; atau rawat inap 3 atau lebih. Hasil staf: kematian atau rawat inap 3 atau lebih. Peralatan atau fasilitas: Kerusakan senilai ≥ Rp 2.500.000,00 Kebakaran: Setiap kebakaran yang lebih besar daripada nyala yang mengancam.

Analisis Bahaya: Kejadian Besar Hasil Pasien: Berkurangnya fungsi tubuh secara permanen (sensori, motorik, psikologis, atau intelektual), perubahan figur, diperlukan intervensi bedah, penambahan waktu rawat inap bagi 3 atau lebih pasien, penambahan tingkat perawatan bagi 3 pasien atau lebih. Hasil pengunjung: rawat inap bagi 1 atau 2 pengunjung. Hasil staf: rawat inap bagi 1 atau 2 staf atau 3 atau lebih staf harus diistirahatkan atau dibatasi pekerjaannya akibat cedera atau sakit. Peralatan atau fasilitas: kerusakan senilai ≥ Rp 1.000.000,00

Analisis Bahaya: Kejadian Sedang Hasil Pasien: Menambah waktu rawat inap atau meningkatkan tingkat perawatan bagi 1 atau 2 pasien. Hasil Pengunjung: Evaluasi dan terapi bagi 1 atau 2 pengunjung (tidak sampai rawat inap). Hasil Staf: Pengeluaran untuk pengobatan, kehilangan waktu kerja atau dibatasi pekerjaannya karena cedera/sakit bagi 1 atau 2 staf. Peralatan atau fasilitas: kerusakan lebih dari Rp 100.000.000,00 namun kurang dari Rp 1.000.000.000,00 Kebakaran: tahapan mengancam atau lebih kecil.

Analisis Bahaya: Kejadian Kecil Hasil Pasien: Tidak ada cedera, tidak memerlukan perawatan tambahan atau perpanjangan masa perawatan. Hasil Pengunjung: Hanya evaluasi tanpa perlu terapi atau menolak terapi. Hasil Staf: Hanya pertolongan pertama saja tanpa kehilangan waktu kerja efektif, tidak juga terjadi pembatasan kerja akibat cedera ataupun sakit. Peralatan atau Fasilitas: Kerusakan lebih rendah dari Rp 100.000.000,00 atau kerusakan perlengkapan yang tidak menyebabkan hasil buruk pada pasien (seperti: listrik, gas alam, air, komunikasi, transpor, HVAC). Kebakaran: tidak diterapkan.

Nilai Probabilitas Sering: Biasanya segera terjadi atau dalam jangka waktu yang pendek (dapat terjadi beberapa kali dalam setahun). Kadang-kadang: Kemungkinan akan terjadi (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 hingga 2 tahun). Jarang: Ada kemungkinan terjadi (mungkin akan terjadi dalam 2 hingga 5 tahun). Sangat jarang: Sepertinya tidak akan terjadi (mungkin terjadi dalam 5 hingga 30 tahun).

Pohon Keputusan HFMEA™ Apakah bahaya ini melibatkan kemungkinan kejadian dan keparahan yang cukup untuk mendapatkan peringatan agar dikontrol? (misalnya skor di atas 8) TIDAK Pohon Keputusan HFMEA™ YA Apakah ada suatu titik lemah tunggal di dalam proses? (misal, kegagalan akan menyebabkan kegagalan sistem) (kritis) TIDAK YA Apakah sebuah Pengukuran Kontrol yang Efektif ada untuk bahaya yang diidentifikasi ini? YA HENTIKAN Bagaimana membuat keputusan dengan menggunakan analisis bahaya dan probabilitas bahaya yang didapatkan dari matriks HFMEA. TIDAK Apakah bahaya sangat jelas/nyata dan siap muncul di mana pengukur kontrol tidak tersedia/terpenuhi? (Pendeteksian) YA TIDAK Desain Penanggulangan

Memilih Metode Penanggulangan Semakin kurang efektif Fungsi paksa (Poke Yoke) Sistem otomatis, komputerisasi Protokol dan perintah tercetak (SPO) Standardisasi (SPM) Ceklis Aturan dan periksa ulang Pendidikan (Edukasi) Informasi

Proses HFMEA Pilih Proses Bentuk Tim Grafik Proses Analisis Tindakan Langkah 1 – Memilih sebuah proses Langkah 2 – Membentuk Tim Langkah 3 – Gambaran proses dengan bantuan grafik/infografik Langkah 4 – Jalankan Analisis Langkah 5 – Identifikasi/Tentukan Tindakan dan Hasil Tindakan Pilih Proses Bentuk Tim Grafik Proses Analisis Tindakan

Langkah 1. Pilih proses yang ingin Anda amati Langkah 1. Pilih proses yang ingin Anda amati. Tentukan ruang lingkup (gambarkan secara spesifik dan termasuk definisi proses atau hasil yang jelas yang hendak dikaji). Fokus HFMEA ini: ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Langkah 1 Tentukan ruang lingkup HFMEA beserta definisi yang jelas proses yang akan dikaji.

Langkah 2 Langkah 2. Membentuk Tim HFMEA Nomor: ___________ Tanggal Mulai: ____________ Tanggal Selesai: _________ Anggota Tim: _______________ Pimpinan Tim: _____________ Apakah semua area yang terlibat terwakilkan? YA/TIDAK Apakah perbedaan tingkat dan jenis pengetahuan ada di dalam tim? YA/TIDAK Siapa yang akan mencatat waktu dan menyimpan catatan? ____________________ Langkah 2 Bentuk Tim – sebuah tim multidisiplin dengan Ahli di Bidangnya (subject matter expert) ditambah seorang penasihat.

Langkah 3. Gambarkan Proses dengan Grafik C. Jika proses rumit/kompleks, identifikasi area proses yang hendak dijadikan fokus (terapkan perkiraan batas-batas bagi yang bisa ditangani) B. Secara berurutan, beri nomor setiap langkah proses yang teridentifikasi pada diagram alur proses A. Bangun dan Verifikasi Diagram Alir (apa yang terjadi, dan bukan apa yang sudah terjadi)

Contoh Tes CBC (DL) di Laboratorium Langkah 3A Contoh Tes CBC (DL) di Laboratorium Langkah 3A. Kumpulkan Informasi & Jadikan Grafik Langkah Proses Uji Hitung Darah Lengkap (CBC) Diminta Mengambil Sampel Analisis Sampel Melaporkan ke Dokter Hasil Diisi (CPRS – Sistem Catatan Pasien Ter-komputerisasi / SCPT)

Contoh CBC di Laboratorium Langkah 3B Contoh CBC di Laboratorium Langkah 3B.Beri nomor urut tiap langkah proses Langkah Proses Uji Hitung Darah Lengkap (CBC) Diminta Mengambil Sampel Analisis Sampel Melaporkan ke Dokter Hasil Diisi (CPRS – Sistem Catatan Pasien Ter-komputerisasi / SCPT) 1 2 3 4 5

Batasan / Cakupan Fokus Contoh CBC di Laboratorium 3C. Jika rumit, pilih area untuk dijadikan fokus. Batasan / Cakupan Fokus Langkah Proses Uji Hitung Darah Lengkap (CBC) Diminta Mengambil Sampel Analisis Sampel Melaporkan ke Dokter Hasil Diisi (CPRS – Sistem Catatan Pasien Ter-komputerisasi / SCPT) 1 2 3 4 5

Langkah 3. Gambarkan Proses dengan Grafis E. Buat diagram alir yang berisi subproses ini. D. Identifikasi semua subproses di bawah setiap blok diagram alir ini. Urutkan subproses ini.

Contoh CBC di Laboratorium 3D. Buat daftar semua subproses Batasan / Cakupan Fokus 1 2 3 4 5 Langkah Proses Uji Hitung Darah Lengkap (CBC) Diminta Mengambil Sampel Analisis Sampel Melaporkan ke Dokter Hasil Diisi (CPRS – Sistem Catatan Pasien Ter-komputerisasi / SCPT) Subproses: Permintaan Ditulis Dimasukkan ke dalam CPRS Diterima di laboratorium Subproses: ID Pasien Memilih tabung/alat yang sesuai Mengambil sampel darah Melabel sampel darah Subproses: Meninjau permintaan Menyiapkan haemoliser Verifikasi kalibrasi Menjalankan QC Menjalankan sampel Melaporkan hasil Masukkan ke dalam CPRS Subproses: A. Laporan diterima Subproses: Telefon Jadwal kunjungan Hasil diberikan

Contoh CBC di Laboratorium 3E. Analisis Sampel (diagram alir subproses) Meninjau Permintaan 3A Menyiapkan haemoliser 3B Verifikasi Kalibrasi 3C Jalankan QC (Kontrol Kualitas) 3D Jalankan Sampel 3E Laporkan Hasil 3F Masukkan ke dalam CPRS 3G

A. Buat daftar Mode kegagalan (semua cara di mana langkah proses bisa mengalami kegagalan) B. Tentukan Keparahan & Probabilitas (Penapisan) C. Gunakan Pohon Keputusan D. Buat Daftar semua Penyebab Mode Kegagalan Langkah 4 Jalankan Analisis Bahaya

Contoh CBC di Laboratorium Langkah 4A Contoh CBC di Laboratorium Langkah 4A. Daftarkan semua mode kegagalan potensial di setiap langkah Meninjau Permintaan 3A Menyiapkan haemoliser 3B Verifikasi Kalibrasi 3C Jalankan QC (Kontrol Kualitas) 3D Jalankan Sampel 3E Laporkan Hasil 3F Masukkan ke dalam CPRS 3G Mode Kegagalan: Permintaan tes keliru Permintaan tidak diterima Mode Kegagalan: Alat rusak Salah memilih menu Spesimen menjendal Tidak ada daya Tabung tes keliru Mode Kegagalan: Belum dikalibrasi Kalibrasi yang buruk Mode Kegagalan: 1. Hasil kontrol kualitas (QC) buruk dan tidak bisa diterima Mode Kegagalan: Galat mekanis Galat teknis Mode Kegagalan: Komputer rusak Hasil dimasukkan pada pasien yang salah Galat transkripsi komputer Hasil tidak dimasukkan Teknisi salah membaca hasil Mode Kegagalan: Hasil salah dimasukkan Kerusakan jaringan intranet Ruang Lingkup

Contoh CBC di Laboratorium 4B. Analisis Bahaya Langkah Proses 3F – Laporan Hasil Penyebab Mode Kegagalan 3F5 – Teknisi Salah Membaca Hasil Analisis Bahaya Keparahan Probabilitas Skor Bahaya Pohon Keputusan Tindakan Deskripsi Tindakan Hasil Tindakan Kelompok Penanggung Jawab Manajemen Sependapat?

4B. Tentukan Keparahan dan Probabilitas FMEA: Matriks Skor Bahaya 1 2 3 4 Sangat Jarang 6 8 Jarang 9 12 Kadang 16 Sering Kecil Sedang Besar Bencana Keparahan Probabilitas

4B. Analisis Bahaya Langkah Proses 3F – Laporan Hasil Penyebab Mode Kegagalan 3F5 – Teknisi Salah Membaca Hasil Analisis Bahaya Keparahan Sedang Probabilitas Sering Skor Bahaya 8 Pohon Keputusan Menuju ... 4D Tindakan Deskripsi Tindakan Hasil Tindakan Kelompok Penanggung Jawab Manajemen Sependapat?

4C. Gunakan Pohon Keputusan HFMEA™ Apakah bahaya ini melibatkan kemungkinan kejadian dan keparahan yang cukup untuk mendapatkan peringatan agar dikontrol? (misalnya skor di atas 8) Apakah bahaya sangat jelas/nyata dan siap muncul di mana pengukur kontrol tidak tersedia/terpenuhi? (Pendeteksian) HENTIKAN TIDAK YA Desain Penanggulangan Apakah sebuah Pengukuran Kontrol yang Efektif ada untuk bahaya yang diidentifikasi ini? Apakah ada suatu titik lemah tunggal di dalam proses? (misal, kegagalan akan menyebabkan kegagalan sistem) (kritis) 4C. Gunakan Pohon Keputusan HFMEA™ Bagaimana membuat keputusan dengan menggunakan analisis bahaya dan probabilitas bahaya yang didapatkan dari matriks HFMEA.

3F5 – Teknisi Salah Membaca Hasil Langkah Proses 3F – Laporan Hasil Penyebab Mode Kegagalan 3F5 – Teknisi Salah Membaca Hasil Analisis Bahaya 3F5a – Kelelahan Teknisi 3F5b – Terlalu banyak tugas yang bersamaan 3F5c – Pencahayaan yang buruk 3F5d – Bacaan yang membingungkan pada mesin hemolizer Keparahan Sedang Probabilitas Sering Jarang Sangat Jarang Skor Bahaya 8 6 2 Pohon Keputusan Menuju ... 4D STOP Menuju ... 5 Tindakan Kontrol Hilangkan Deskripsi Tindakan Atur siklus pemeriksaan CBC Alat baru Hasil Tindakan Pengurangan salah memasukkan data Ada alat baru di laboratorium Kelompok Penanggung Jawab Kepala Laboratorium Kepala IPSRS Manajemen Sependapat? YA

Langkah 5 Langkah-Langkah Tindakan dan Hasil Tindakan A. Tentukan apakah akan “Menghilangkan”, “Mengontrol”, atau “Menerima” penyebab mode kegagalan. B. Deskripsikan sebuah tindakan untuk setiap penyebab mode kegagalan yang akan menghilangkannya atau mengontrolnya. C. Identifikasi hasil tindakan-tindakan yang akan digunakan untuk menganalisis dan menguji proses yang didesain ulang. D. Identifikasi satu orang berdasarkan jabatan yang bertanggung jawab menyelesaikan tindakan yang direkomendasikan. E. Indikasikan apakah manajemen puncak telah setuju dengan tindakan-tindakan yang direkomendasikan. Langkah 5 Langkah-Langkah Tindakan dan Hasil Tindakan

3F5 – Teknisi Salah Membaca Hasil Langkah Proses 3F – Laporan Hasil Penyebab Mode Kegagalan 3F5 – Teknisi Salah Membaca Hasil Analisis Bahaya 3F5a – Kelelahan Teknisi 3F5b – Terlalu banyak tugas yang bersamaan 3F5c – Pencahayaan yang buruk 3F5d – Bacaan yang membingungkan pada mesin hemolizer Keparahan Sedang Probabilitas Sering Jarang Sangat Jarang Skor Bahaya 8 6 2 Pohon Keputusan Menuju ... 4D STOP Menuju ... 5 Tindakan Kontrol Hilangkan Deskripsi Tindakan Atur siklus pemeriksaan CBC Alat baru Hasil Tindakan Pengurangan salah memasukkan data Ada alat baru di laboratorium Kelompok Penanggung Jawab Kepala Laboratorium Kepala IPSRS Manajemen Sependapat? YA

Paham HFMEA? Jika Anda sudah mendapatkan sedikit gambaran mengenai FMEA, cobalah beberapa contoh elemen yang bisa dibuat manajemen risiko menggunakan HFMEA di rumah sakit: Proses sterilisasi instrumen Pemasangan jalur intravena pada bayi Pengambilan foto polos toraks (chest x-ray) ... Dan sebagainya.

RCA Kini kita beralih membahas tentang Analisis Akar Masalah. Sebuah analisis retrospeksi melihat di mana kemungkinan kesalahan bermula dari sebuah kejadian tidak diharapkan (sentinel?) yang telah terjadi di rumah sakit.

Ilustrasi Tanpa manajemen mutu yang baik, layanan kesehatan akan menjadi “swalayan bencana”. Jika rumah sakit Anda mengalami “bencana”, maka ingatlah (baca: lacaklah) bencana apa yang Anda ambil dari etalasenya? Bencana ini dapat diterjemahkan menjadi: Kejadian Sentinel Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Selayang Pandang Banyak rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan saat menggunakan RCA (Analisis Akar Masalah) guna menentukan penyebab utama dari sebuah kejadian yang tidak diharapkan. RCA digunakan setelah terjadi insiden, dan tujuan utamanya mengungkap penyebab utama. Fokus RCA adalah sebuah kejadian tertentu, dengan situasi yang menyertainya. Apa yang didapatkan dari RCA berfungsi untuk mencegah kejadian yang serupa terjadi kembali. RCA didefinisikan sebagai proses yang bertujuan menjelajahi semua faktor kemungkinan terkait dengan sebuah kejadian dengan menanyakan apa yang terjadi, kenapa itu terjadi, dan apa yang bisa dilakukan untuk mencegahnya terulang kembali.

Struktur RCA yang berfokus pada pencegahan, bukan menyalahkan atau menghukum. Fokus tipe ini ada pada kerentanan pada tingkat sistem, sebagai kebalikan dari performa individu. Model ini mengamati banyak faktor, seperti komunikasi, pelatihan, kelelahan, penjadwalan tugas/aktivitas atau staf, lingkungan, perlengkapan, aturan, kebijakan, dan rintangan. RCA yang berfokus pada sistem, bukan pada pekerja individual, dan mengasumsikan bahwa kejadian yang tidak diharapkan yang mencederai pasien disebabkan oleh kegagalan sistem. Kode penilaian keparahan digunakan untuk membantu triase melaporkan insiden guna memastikan bahwa yang diindikasikan sebagai risiko serius dihadapi lebih dahulu.

Model Bisa menggunakan model dari VA atau Protokol London, setidaknya akan meninjau pertanyaan retrospeksi sebagai berikut: Apa yang terjadi? Siapa yang terlibat? Kapan terjadinya? Di mana terjadinya? Seberapa parah cedera yang sebenarnya maupun yang potensial? Bagaimana kemungkinan terulangnya? Apa yang menjadi konsekuensinya?

Contoh model penyelidikan RCA APA yang terjadi? BAGAIMANA Terjadinya? MENGAPA Terjadi? Perilaku Manusia Faktor Pencetus Tindakan yang tidak aman Pengembangan solusi & tinjauan efektivitasnya ‘SIAPA Pelakunya’ Bukanlah tujuan

Karakteristik Yang dinyatakan sebagai karakter dari suatu RCA adalah: Tinjuan oleh sebuah tim antarprofesi yang memiliki pengetahuan mengenai proses yang terlibat dalam kejadian; Analisis sistem & proses, bukan performa individual; Analisis mendalam menggunakan penyelidikan “apa” dan “mengapa” hingga semua aspek proses ditinjau dan faktor-faktor kontribusi dipertimbangkan. Identifikasi potensi perubahan yang bisa dibuat di dalam sistem atau proses guna meningkatkan performa dan mengurangi kemungkinan kejadian yang tidak diharapkan yang serupa atau mengurangi kenyarisannya di masa mendatang.

Pelatihan Umumnya penyedia pelayanan kesehatan akan memerlukan pelatihan di bidang ini. Dan ada banyak lembaga yang bersedia memberikan pelatihan di bidang RCA. Tanpa adanya dukungan dari organisasi, manajemen, staf, klinisi, dan pemilik rumah sakit, maka sebuah tim profesional yang akan melakukan RCA akan mengalami kesulitan. Banyak pertanyaan yang sebaiknya dibiasakan saat menjalankan RCA: Komunikasi: Apakah pasien sudah diidentifikasi dengan benar? Apakah informasi dari pasien dibagikan oleh anggota tim perawatan secara runut? Lingkungan: Apakah lingkungan kerja didesain sesuai fungsinya? Apakah sudah pernah dilakukan penilaian risiko lingkungan (ERA/HDP)? Perlengkapan: Apakah perlengkapan didesain sesuai tujuannya? Apakah tinjauan dokumen keamanan sudah pernah dilakukan pada perlengkapan tersebut? Penghalang: Penghalang dan kontrol apa saja yang terlibat dalam insiden ini? Apakah mereka sudah didesain guna melindungi para pasien, staf perlengkapan atau lingkungan? Aturan, kebijakan dan prosedur: Apakah terdapat sebuah rencana manajemen menyeluruh untuk menunjuk risiko dan menetapkan tanggung jawab bagi risiko? Apakah audit sebelumnya telah dilakukan untuk kejadian serupa? Jika iya, apakah penyebab teridentifikasi dan apakah intervensi efektif dikembangkan dan diimplementasikan sesuai jadwal? Kelelahan/penjadwalan: Apakah tingkat getaran, bising, dan kondisi lingkungan lainnya sesuai? Apakah staf sudah mendapatkan istirahat yang cukup? ERA = Environment Risk Assesment HDP = Hospital Disaster Plan

Contoh kartu triase dalam RCA Rumah sakit dapat membuat sendiri buku triase RCA yang digunakan memandu staf dalam melakukan pelatihan penyelidikan RCA. [Manusia terprogram tidak bisa melakukan analisis akar masalah yang baik .] Simulasikan urutan logis dari RCA dalam persiapan untuk latihan RCA. Mintalah para peserta untuk memiliki buku di depan mereka. Berencana untuk membahas secara singkat isi dan kegunaan buku yang akan relevan dengan latihan RCA. Lanjutkan dalam urutan sebagai berikut: 1) Baca kasus 2) Membangun diagram alir peristiwa dalam urutan kronologis 3) Ulasan awal pertanyaan triase (halaman 1 dan 2) 4) Mengidentifikasi masalah dalam hal yang berkaitan dengan 6 kategori pertanyaan (komunikasi, pelatihan, kelelahan, lingkungan / peralatan, hambatan, peraturan - kebijakan) Apakah isu-isu dalam kasus ini? 5) Apa kesenjangan informasi yang dibutuhkan untuk memahami acara ini? Di mana untuk mencari jawaban? literatur ulasan Individu wawancara terlibat dalam acara tersebut Konsultasi dengan ahli materi pelajaran "Kunjungan Lapangan" ke situs acara 6) Gunakan pertanyaan triase untuk memandu wawancara, konsultasi, dan literatur 7) Setelah Anda memahami apa yang terjadi, merumuskan pernyataan kausal - tetap dalam 5 aturan sebab-akibat 8) Renungkan pelajaran 9) Lakukan curah pendapat tentang solusi untuk mengurangi / mencegah kemungkinan untuk kambuh 10) Menetapkan tanggung jawab pelaksanaan untuk satu orang 11) Mengembangkan langkah-langkah untuk efektivitas langkah-langkah tindakan dan menetapkan tanggung jawab individu untuk pengukuran

Kapan TIDAK melakukan RCA? Jika terdapat salah satu dari 4 situasi berikut saat RCA, maka RCA dihentikan. Tim kemudian menemui direktur rumah sakit & menyarankan untuk mengambil langkah pendekatan administratif independen (Temuan RCA tetap dirahasiakan/dilindungi, dan tidak dibagi kepada direktur atau jajaran direksi lainnya, atau sebagaimana diatur dalam ketentuan hukum dan perundangan yang berlaku di masing-masing wilayah rumah sakit). Adapun temuan tersebut adalah: Tindakan tidak aman yang disengaja Tindakan kriminal Situasi yang melibatkan penyalahgunaan alkohol (minuman beralkohol) atau nazpa oleh karyawan Diduga atau terjadinya kekerasan pada pasien

Peran Kunci Pimpinan Tertinggi – Kesuksesan setiap dan semua inisiatif keselamatan pasien bergantung pada kepemimpinan yang tampak. Penasihat – Memastikan sebuah pendekatan “tanpa menyalahkan”, menyediakan pelatihan sewaktu-waktu, dan konsultasi berkelanjutan. Ketua Tim – Menjaga tim dalam tugas dan memastikan akar masalah ditemukan, serta tindakan-tindakan pencegahan yang efektif dikembangkan, dengan tepat waktu. Sekretaris/Pencatat – Bertanggung jawab dalam memasukkan informasi ke dalam dokumen RCA. Anggota Tim – Berpartisipasi penuh & aktif serta berkomitmen terhadap proses RCA

Rantai Kerja Kejadian Sentinel, KTD atau KNC Direktur menandai memo dan aktivasi Tim RCA Tim RCA menyelesaikan kerja (dalam 45 hari kerja) Direktur diberi penjelasan oleh Tim dan apakah menyetujui atau tidak dengan tindakan yang diajukan. Tindakan RCA akan diukur keefektifannya dalam mencegah KTD atau KNC di masa mendatang

Proses A. Memulai Proses B. Mengumpulkan informasi & pemetaan insiden C. Identifikasi masalah penjalanan pelayanan & perawatan D. Analisis masalah & identifikasi faktor pemicu dan akar masalah E. Menyusun solusi & rekomendasi F. Menerapkan solusi G. Menulis laporan H. Arsip Laporan

A. Memulai Proses Jika ditemukan: Kejadian Sentinel Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Direktur mengizinkan tim RCA dibentuk melalui sistem yang berlaku di rumah sakit. Rumah sakit sebaiknya memiliki kebijakan dan panduan mengenai analisis mutu dan keselamatan pasien. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) atau Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP), adalah dua bentuk badan komite yang umum ada di rumah sakit, mereka (salah satunya, atau yang sejenis jika tidak terdapat keduanya) dapat bertindak sebagai inisiator dan penasihat bagi Tim RCA.

B. Mengumpulkan Informasi Sumber Informasi Langkah Pengumpulan Informasi Laporan insiden Baik laporan tunggal, maupun kumpulan laporan. Rekam medis KNC Kesalahan pengobatan (medical error) Keluhan pelanggan Keluhan karyawan Kumpulkan fakta dari sumber informasi. Meninjau dokumen yang berhubungan dengan kejadian. Wawancara dengan yang terlibat. Amati proses tertentu yang terlibat. Beri lini waktu, dan buat diagram alir. Lakukan penelitian literatur. Tentukan mana yang bermanfaat, mana yang tidak.

Semua anggota Tim setara Jangan lupa selalu meninjau tujuan RCA (mengubah sistem guna mengurangi risiko pasien) Hargai & hormati setiap anggota Kumpulkan pendapat, namun tetap pada tugas. Berpikiran terbuka, berbicara secara jujur dan manis. Rahasia – Apa yang dibicarakan di dalam ruangan, dan tentang siapa berbicara, tidak keluar dari ruangan. Guna memecahkan masalah ini, kita akan menggunakan analisis akar masalah! Sebagai awalan, harap dicatat, bahwa ini “bukan salah saya”.

B. Pemetaan Insiden Narasi kronologis: Kejadian diceritakan dan dicatat dalam urutan waktu. Lini waktu: Pencatatan rantai kejadian berdasarkan urutan waktu secara spesifik. Lini waktu tersusun: Pencatatan rantai kejadian secara lebih mendetail. Kisi-kisi Waktu Orang: Pencatatan kondisi dan situasi per individu, diharapkan bisa mendapatkan apa yang terjadi pada saat itu.

Narasi Kronologis Definisi? Kapan digunakan? Pro: Kontra: Penulisan alur kronologi kejadian secara narasi (bercerita) yang padat dan jelas. Kapan digunakan? Jika kejadian sederhana, tidak banyak faktor Menyederhanakan kejadian yang rumit. Meringkas sebuah laporan untuk mudah dipahami. Pro: Bentuknya sederhana, dan mudah dipresentasikan Kontra: Sulit melacak poin tertentu dalam narasi. Bila terdapat kerumitan (kejadian kompleks), maka jalan cerita dapat sulit dipahami dengan segera.

Contoh Narasi Kronologis Tanggal/Jam Temuan Penilaian Tindakan Sumber informasi 22/01/2015 10.07 Kunjungan pertama ke poli umum, keluhan pusing dan demam, serta nyeri sendi. Keluhan sejak tadi pagi. Tanda vital baik, demam 37 °C. Observasi demam Terapi acetaminophen 500 mg jika perlu. Edukasi istirahat dan menjaga hidrasi. Rekam Medis 26/01/2015 20.30 Kunjungan kedua ke IGD, demam naik tinggi, mual, muntah ada darah, nyeri kepala hebat. Tanda vital syok, demam 39,8 °C, tanda kebocoran plasma positif. Laboratorium: IgM + IgG antidengue (+). Sindrom Rejatan Dengue Tindakan resusitasi cairan agresif. Administrasi pasien ke ruangan ICU. 23.40 ... Dan seterusnya

Contoh Laporan Kasus Lini Waktu

C. Identifikasi Masalah-Masalah Pahami apa yang terjadi Kaji lini waktu dengan setiap orang yang hadir Bandingkan urutan yang kejadian yang sebenarnya dengan (dokumen) kebijakan atau prosedur (SPO) rumah sakit, atau dengan “best practice” sesuai literatur atau panduan profesi nasional/internasional. Mulai identifikasi kemungkinan atau ide-ide. Setiap peserta bisa mengeluarkan dan mencatat ide satu per satu.

Contoh Lini Waktu Tersusun (Tabular Timeline) Tanggal & Waktu 20 Desember 2014 15.15 22 Desember 2014 08.29 14 Januari 2015 08.22 10.13 Kejadian Pasien datang ke pendaftaran untuk jadwal operasi hemoroid Pasien tiba di rumah sakit Pasien kembali untuk operasi dengan program one-day-care. Persetujuan medis sudah ditandatangani. Pasien dimasukkan sebagai pasien elektif untuk operasi hemoroid dengan metode stappler. Rencana operasi pukul 13.00. Informasi Tambahan Pasien dipulangkan karena tempat tidur penuh, pasien protes karena pembatalan ini. Tenaga keperawatan sangat sibuk karena tiba-tiba terjadi kedaruratan, dan kekurangan staf. Konsultan ingin melihat kondisi pasien praoperasi, dan memberikan penanda lokasi operasi. Namun karena pasien terlambat dimasukkan ke bangsal, pasien tidak dijumpai saat jam kunjungan konsultan pada pukul 10.00. Panduan Praktik Klinis Penjelasan risiko prosedur dan pendidikan pasien telah dicatat Masalah Manajemen Perawatan Konsultan tidak bertemu pasien sebelum prosedur dilakukan.

Contoh Kisi Waktu Pribadi (Time Person Grid) Staf 18.22 18.36 18.50 19.00 19.05 Perawat magang Dokter anestesi Perawat bedah Perawat anestesi Dokter bedah Asisten

D. Analisis Pelbagai Temuan Masalah Berdasarkan analisis proses, curah pendapat untuk penyebab utama; tanyakan selalu: mengapa, mengapa, dan mengapa? Kelompokkan ke dalam faktor-faktor penyebab (kausatif): Faktor manusia – Komunikasi Faktor manusia – Kelelahan atau Kelola Staf Lingkungan/Perlengkapan Aturan/Kebijakan/Prosedur Manajemen Informasi Budaya Sisakan ruang untuk temuan tak terduga

Bagaimana melalukan analisis masalah? Alat apa yang dipilih? Contoh Masalah Alat Analisis Dokter bedah/konsultan tidak mengunjungi/melihat pasien sebelum tindakan operasi. 5 Mengapa Kegagalan pendokumentasian perencanaan tindakan dalam catatan anestesi. Analisa Perubahan Tidak ada manset sfigmomanometer di ruang operasi saat dibutuhkan. Tulang ikan Staf yang salah menerima pasien ketika tiba di ruang operasi. ... Dan seterusnya

5 Mengapa Mengapa? Cedera Jatuh Terpleset lantai licin Genangan dari pipa bocor Pipa tua berkarat & rapuh Belum Pernah Diganti dan Dirawat

5 Whys Menggunakan 5 Why dan membuat penanggulangan.

Analisis Perubahan Realita Ideal SPO Insiden Perubahan Menimbulkan Masalah? Mencuci tangan menggunakan desinfektan Perawat mencuci tangan tanpa desinfektan YA

Analisis Halangan Masalah: Insisi luka operasi pada lokasi yang keliru. Penghalang / Kontrol yang ada? Berfungsi atau Tidak? Alasan penghalang terabaikan? Apa dampaknya? SPO Penanda lokasi operasi TIDAK Dokter tidak memberikan penanda. Operasi salah lokasi.

Analisis Tulang Ikan Kumpulkan semua masalah ke dalam kelompok faktor tertentu. Daftarkan setiap masalah dalam kelompok tersebut.

Menentukan “Akar Masalah” Tentukan penyebab “penyumbang” (contributing cause) = sebuah faktor yang, jika dikoreksi/dibenahi TIDAK akan mencegah suatu perulangan, namun cukup bermakna untuk terjadi pembenahan. Faktor-faktor penyumbang di masa depan akan menghasilkan kejadian-kejadian yang tidak diharapkan jika tidak dikoreksi. Tentukan “akar masalah” atau penyebab utama (root cause) = kondisi paling mendasar yang, jika dibenahi, maka akan mencegah perulangan. Berada dalam batas kemampuan kontrol manajemen untuk membenahi.

Matriks “Akar Masalah” Pertanyaan Penyebab Penyumbang Penyebab Akar Masalah timbul jika faktor tersebut ditiadakan? YA TIDAK Masalah timbul jika faktor tersebut dibenahi? Masalah muncul kembali setelah dilakukan pembenahan?

E. Menyusun Solusi & Rekomendasi Pada intinya solusi harus bermakna sebuah rencana yang dapat menurunkan risiko. Untuk setiap akar masalah dan penyebab pendukung/penyumbang, identifikasi tindakan pembenahan dan kesempatan untuk peningkatan mutu. Buatlah lini waktu terjadwal Tetapkan pertanggungjawaban atau penanggung jawab untuk penerapan Buat rencana untuk uji pilot dari tindakan solusi tersebut Tentukan metode pengukuran Tetapkan pertanggungjawaban atau penanggung jawab untuk pengukuran

Contoh Perencanaan Tindakan dan Pelaporannya Akar Masalah Tindakan Solusi Proyek Pilot (Uji Coba) Penerapan Hasil & Bukti Penyelesaian Hasil & Bukti Evaluasi Periode Waktu Metode Pengukuran Penanggung Jawab Persetujuan

F. Penerapan Solusi Selama penerapan solusi, selalu evaluasi kembali dan pertimbangan untuk kualitas: Keamanan – diterima pada tingkat risiko paling rendah Efektivitas – berdasarkan bukti ilmiah Pasien – menjadi fokus utama Periode – kurangi waktu tunggu Efisiensi – kurangi produk sisa (sampah)

G. Menulis Laporan Tim menuliskan laporan hasil penerapan dan evaluasinya. Laporan disampaikan kepada direktur atau jajaran direksi. Jika evaluasi kurang memuaskan, proses RCA dapat diulang kembali. Laporan bersifat rahasia, tidak untuk konsumsi publik, tidak juga untuk konsumsi karyawan rumah sakit pada umumnya.

H. Arsip Laporan Umumnya, setelah evaluasi menunjukkan hasil baik, laporan utama dapat dimusnahkan dengan berita acara pemusnahan dokumen rahasia rumah sakit. Catatan rangkaian RCA dapat disimpan dalam arsip rahasia milik Komite KPRS atau KMKP.

Ringkasan Keselamatan pasien (dan staf) merupakan salah satu indikator mutu dalam pelayanan rumah sakit yang baik. Dalam upaya peningkatan keselamatan pasien, dan secara umum peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib memiliki analisis risiko keselamatan pasien. Analisis ini dapat dilakukan dengan HFMEA secara proaktif, ataupun RCA secara retrospeksi. Hasil analisis akan menjadi acuan perbaikan mutu pelayanan di rumah sakit. Pemilik dan pimpinan rumah sakit, bersama seluruh staf dan karyawan wajib mendukung proses penyelidikan dengan HFMEA dan RCA. Laporan HFMEA dan RCA bersifat rahasia.

Daftar Bacaan Sender, J.W. 2004. FMEA and RCA: the mantras*; of modern risk management. Qual Saf Health Care 2004;13:249-250 doi:10.1136/qshc.2004.010868. Sine, David M. 2001. The Basics of Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. Risk Assessment and Loss Prevention. Tenet Health System. Thompson, Sandra. 2012. Maximizing Failure Mode & Effects Analysis As An Effective Risk Management Tool. Laurens County Health Care System. WHO. 2012. Knowledge is the Enemy of Unsafe Practice: Root Cause Analysis. Doc:1.10.A. WHO Patient Safety. Forsyth, Donna. 2014. Root Cause Analysis Investigation Training. National Patient Safety. NHS. Dunn, Edward J., et al. 2007. Root Cause Analysis – Faculty Development. VA National Center for Patient Safety. Ranstorm, Bev., et al. 2006. Root Cause Analysis – A Tool for Improvement. North Dakota Health Care Review, Inc. Center for Rural Health, UND School of Medicine.

Terima Kasih dr. I Putu Cahya Legawa http://dokter.legawa.com