DOKUMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Dr. Luwiharsih,MSc luwi-15 maret 2014

REGULASI SBG DASAR PELAKSANAAN KEGIATAN DOKUMEN AKREDITASI RS REGULASI SBG DASAR PELAKSANAAN KEGIATAN DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAAN KEGIATAN luwi-15 maret 2014

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012 slide dr djoti

Regulasi NASIONAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN Undang-undang Peraturan Pemerintah PMK, KMK Pedoman RUMAH SAKIT REGULASI Kebijakan Pelayanan RS Panduan Pelayanan SPO RKA/RBA UNIT KERJA KETENTUAN TERTULIS Kebijakan Pelayanan Unit Kerja Pedoman Pengorganisasian Pedoman Pelayanan Program Regulasi slide dr djoti

REGULASI ISTILAH PENGERTIAN KEBIJAKAN PEDOMAN Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs besar & dasar rencana dlm pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah bgmn sesuatu harus dilakukan; hal pokok yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb) untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu slide dr Djoti

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL REGULASI ISTILAH PENGERTIAN PANDUAN (buku) petunjuk STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi slide dr djoti

TATA DOKUMEN PMKP luwi-15 maret 2014

PIMPINAN/DIREKTUR RS Mengetahui peraturan perundangan terkait perumah sakitan Menyusun regulasi di tingkat rs Menjamin kepatuhan staf melaksanakan regulasi rs luwi-15 maret 2014

REGULASI NASIONAL TERKAIT PMKP UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran UU no 44 tahun 2014 tentang RS PMK no 1438 tentang standar pelayanan kedokteran PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien Standar Pelayanan Minimal RS Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan Prinsip) Panduan Keselamatan Pasien Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI) luwi-15 maret 2014

REGULASI RUMAH SAKIT Kebijakan PMKP Pedoman PMKP Pedoman manajemen risiko RS Panduan Keselamatan Pasien* Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi Indikator Mutu Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP SPO validasi data yg akan di publikasi Program PMKP RS Program PMKP unit kerja luwi-15 maret 2014

DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAAN KEGIATAN Bukti pelaksanaan rapat  penyusunan Program PMKP, monitoring capaian indikator mutu, koordinasi dng komite PPI, Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja  form sensus harian or pencatatan on-line Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data surveilance Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite PMKP Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf medis dan staf keperawatan luwi-15 maret 2014

DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAAN KEGIATAN Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS, Komite PMKP dan PIC data Laporan IKP  sentinel, KTD, KTC, KNC Risk grading dan hasil analisa laporan IKP  RCA & investigasi sederhana Dokumen pelaksanaan Risk manajemen Dokumen FMEA luwi-15 maret 2014

KEBIJAKAN PMKP luwi-15 maret 2014

KEBIJAKAN PMKP Bentuk dokumen  SK Direktur RS Kebijakan  merupakan lampiran dari SK Direktur tersebut. Alternatif lainnya  Kebijakan merupakan salah satu bab di pedoman PMKP Isi kebijakan  diambil dari standar dan elemen penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan PMKP 1.5 luwi-15 maret 2014

POINTER ISI KEBIJAKAN PMKP Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan dan monitoring program PMKP Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan program PMKP Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke pemilik Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain luwi-15 maret 2014

POINTER ISI KEBIJAKAN PMKP Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan pendekatan sistematik Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler Program diklat PMKP, dll luwi-15 maret 2014

PEDOMAN PMKP luwi-15 maret 2014

PEDOMAN PMKP Alternatif I  pedoman mutu & KP  dijadikan satu Alternatif II  pedoman mutu dan KP dipisah  ada dua buku :  Pedoman PM  Panduan KP luwi-15 maret 2014

SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP CONTOH Pendahuluan Latar belakang Tujuan Pengertian Kebijakan* Pengorganisasian Kegiatan Metode Pencatatan dan Pelaporan Monitoring dan Evaluasi Penutup luwi - ped PMKP 26-27 Maret

2. Latar Belakang Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri. Data-data tersebut dapat merupakan dasar mengapa upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS. Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-perundangan yang mewajibkan RS melaksanakan upaya PMKP luwi 8 maret

3. TUJUAN Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari upaya PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin dicapai RS Tujuan  lihat juga tujuan program PMKP  meningkatkan mutu dng mengurangi risiko insiden keselamatan pasien luwi - ped PMKP 26-27 Maret

4. PENGERTIAN Peningkatan mutu & keselamatan pasien upaya peningkatan mutu Keselamatan Pasien Clinical pathway Indikator klinis Indikator manajemen Indikator sasaran keselamatan pasien Sentinel Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera, Kondisi Potensial Cedera RCA Risk Manajemen FMEA luwi - ped PMKP 26-27 Maret

5. KEBIJAKAN PMKP  Lihat kebijakan di SK kebijakan Catatan : Kebijakan bisa berbentuk SK sendiri luwi - ped PMKP 26-27 Maret

6. PENGORGANISASIAN Agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani program PMKP (Tim/Komite)  Uraian tugas, tata hubungan kerja dengan unit kerja lainnya dan dengan komite medis, komite ppi Jelaskan juga bila ada staf pendukung program (mis PIC pengumpul data, champion-2)  uraian tugas dan tata hubungan kerjanya dengan Komite/Tim PMKP Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di Departemen/Instalasi/Unit  uraikan fungsi, peran dan dan tanggung jawabnya serta tata hubungan kerja dengan Komite/Tim PMKP luwi - ped PMKP 26-27 Maret

6. PENGORGANISASIAN Tata hubungan kerja dng Komite PPI Bentuk Struktur organisasi diserahkan ke RS  yang penting di RS ada 1 – 2 orang yang full time mengelola program PMKP (tidak double job) luwi-15 maret 2014

TIM/PJ PENINGKATAN MUTU ALTERNATIF KETUA KOMITE/PANITIA PMKP TIM/PJ PENINGKATAN MUTU TIM/PJ KPRS Sekretaris dr Luwi - PMKP 10 des 2013

TIM/PJ PENINGKATAN MUTU ALTERNATIF KOORDINATOR PMKP TIM/PJ PENINGKATAN MUTU TIM/PJ KPRS Sekretaris dr Luwi - PMKP 10 des 2013

ALTERNATIF KETUA KOMITE/PANITIA PMKP Sekretaris ANGGOTA dr Luwi - PMKP 10 des 2013

ALTERNATIF KETUA RISK MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU KPRS K-3 RS Sekretaris dr Luwi - PMKP 10 des 2013

PMKP & PENILAIAN KINERJA ALTERNATIF KETUA PMKP & PENILAIAN KINERJA PENINGKATAN MUTU KPRS PENILAIAN KINERJA Sekretaris dr Luwi - PMKP 10 des 2013

7. KEGIATAN PMKP PPK & Clinical Pathway Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI) Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA) Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf) Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya Diklat PMKP Program PMKP di unit kerja Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP di bidang keperawatan, dll  KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI & JELAS, TERMASUK BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA. luwi - ped PMKP 26-27 Maret

8. Metode yang digunakan Model/Metode yang digunakan untuk melaksanakan PMKP  buat diagram siklus mutu dan dijelaskan untuk setiap komponen, bisa menggunakan siklus mutu dari JCI atau yg lainnya (PDSA)  quality improvement tool yang dipergunakan luwi - ped PMKP 26-27 Maret

SIKLUS PDSA: PLAN (P) Rencana perubahan atau uji bagaimana sesuatu bekerja. DO (D) Melaksanakan rencana. STUDI (S) Lihatlah hasilnya. Apa yang kau ketahui? ACT (A) Tentukan tindakan apa yang harus diambil untuk meningkatkan.  Ulangi seperlunya sampai tujuan yang diinginkan tercapai  luwi-5 maret 2014

luwi-5 maret 2014

ISSUE Belum ada prosedur untuk membandingkan daftar obat pasien yang diminum sebelum masuk rawat inap terhadap order pertama obat luwi-5 maret 2014

PDSA SIKLUS I P SPO rekonsiliasi obat D Dilaksanakan rekonsiliasi obat Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat  kepatuhan masih 60 % A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan kepatuhan  misalnya : edukasi staf SIKLUS I I P Edukasi staf D Pelaksanaan edukasi staf S Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan rekonsiliasi obat  kepatuhan masih 90 % A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan kepatuhan luwi-5 maret 2014

Redesign Design Assess DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN Function or Process Design Measure Objective Internal Database Redesign Design Improvement/ Innovation Assess Improve Improvement Priorities Comparative Information SIKLUS MUTU JCR luwi - ped PMKP 26-27 Maret

Waktu tunggu pelayanan obat jadi Tidak adanya kesalahan pemberian obat Function or Process Pelayanan dispensing Measure Waktu tunggu pelayanan obat jadi Tidak adanya kesalahan pemberian obat Internal Database Data base Waktu tunggu pelayanan obat jadi = 35 mt Tidak adanya kesalahan pemberian obat = 95 % Assess Lakukan analisa dng melihat trend, dengan standard dan faktor-faktor penyebab Comparative Information Nilai SPM Waktu tunggu 30 mt Tidak ada kesalahan = 100 % Improvement Priorities Prioritas peningkatan : Penurunan kejadian kesalahan pemberian obat luwi-5 maret 2014

Meningkatkan Tidak adanya kesalahan pemberian obat Improve Meningkatkan Tidak adanya kesalahan pemberian obat Improvement/ Innovation Review SPO dispensing  perbaikan SPO dispensing Redesign Telaah resep (MPO 5.1) Sistem penyaluran obat dng dosis yg tepat kepada pasien yg tepat, di saat yg tepat (MPO 5.2) Objective Mengurangi kesalahan pemberian obat luwi-5 maret 2014

9. PENCATATAN & PELAPORAN Pencatatan  bagaimana proses pencatatan kegiatan PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll Pelaporan Alur laporan data indikator mutu : unit kerja  Komite PMKP  Direktur RS  Pemilik Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP  Direktur RS  unit kerja Alur laporan IKP : unit kerja  Komite PMKP  Direktur RS - Pemilik Feedback insiden report : Direktur  unit kerja Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya. CATATAN :  Perlu dibuat panduan : Panduan pencatatan & pelaporan IKP Panduan pencatatan & pelaporan indikator mutu luwi - ped PMKP 26-27 Maret

10. MONITORING & EVALUASI Uraikan dengan jelas bagaimana RS melakukan monev program, mis : Melalui rapat koordinasi/manajemen meeting Audit internal dan & eksternal, dll luwi - ped PMKP 26-27 Maret

10. PENUTUP Program PMKP merupakan kegiatan Peningkatan Mutu yang berjalan secara berkesinambungan & berkelanjutan Buku Pedoman PMKP akan di review secara berkala, paling lambat 3 tahun sekali luwi - ped PMKP 26-27 Maret

CONTOH : PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RS KARS-lw 4 feb 2014

Kegiatan pokok & rincian kegiatan Cara melaksanakan kegiatan Sasaran SISTEMATIKA PROGRAM Pendahuluan Latar belakang Tujuan umum & khusus Kegiatan pokok & rincian kegiatan Cara melaksanakan kegiatan Sasaran Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan luwi-program pmkp

1. PENDAHULUAN Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.   KARS-lw 4 feb 2014

2. LATAR BELAKANG Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program peningkatan mutu pelayanan tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program peningkatan mutu pelayanan tsb dapat lebih kuat. KARS-lw 4 feb 2014

3. TUJUAN UMUM & KHUSUS UMUM KHUSUS CONTOH UMUM Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien KHUSUS Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan pengetahun profesional saat ini Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas dan unit kerja Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja KARS-lw 4 feb 2014

4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN CONTOH KEGIATAN POKOK Standarisasi asuhan klinis secara bertahap Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien Monitoring mutu unit kerja Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis Diklat mutu pelayanan Rapat Mutu dengan Pimpinan RS Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan KARS-lw 4 feb 2014

RINCIAN KEGIATAN KARS-lw 4 feb 2014

1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS CONTOH Pembentukan tim clinical pathway Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi  penyakit atau prosedur tindakan Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas Penyusunan 5 clinical pathway Edukasi ke staf klinis Uji coba implementasi Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi Implementasi 5 PPK & 5 CP Monitoring implementasi PPK & CP  audit klinis Pelaporan hasil audit Rencana Tindak Lanjut. KARS-lw 4 feb 2014

PADUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY (LIMA PENYAKIT/PROSEDUR) C/S P A RTL/ ACTION PLAN PENYU SUNAN PPK & CP IMPLE MENTASI PPK & CP CEK/ AUDIT KARS-lw 4 feb 2014

2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan pasien CONTOH Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja. Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5) Pelaksanaan pengumpulan data Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5) Analisa data indikator (PMKP 4) Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3) Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4) Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas hasil surveilance/indikator area klinis no 10 KARS-lw 4 feb 2014

D C/S P A INDIKATOR MUTU RTL/ACTION PLAN PEMI LIHAN VALIDASI & ANALISA PENGUM PULAN VALIDASI & ANALISA KARS-lw 4 feb 2014

4. Monitoring mutu unit kerja CONTOH Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit kerja Pilih dan tetapkan indikator unit kerja Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa & feedback data indikator mutu unit kerja Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan Pengumpulan data Analisa data Pelaporan Feedback Rencana Tindak Lanjut (RTL) KARS-lw 4 feb 2014

INDIKATOR MUTU KINERJA C/S P A RTL/ACTION PLAN PEMI LIHAN PENGUM PULAN VALIDASI & ANALISA KARS-lw 4 feb 2014

5. Diklat mutu pelayanan Pelatihan mutu untuk Direksi RS CONTOH 5. Diklat mutu pelayanan Pelatihan mutu untuk Direksi RS Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data KARS-lw 4 feb 2014

7. RAPAT /PERTEMUAN-2 Rapat mutu dengan Direksi  bulanan CONTOH Rapat mutu dengan Direksi  bulanan Rapat koordinasi mutu dng unit terkait bulanan/ triwulan KARS-lw 4 feb 2014

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN CONTOH Pertemuan-2 Site visit ke unit kerja untuk melakukan monev Edukasi dan pelatihan-pelatihan KARS-lw 4 feb 2014

6. SASARAN Petunjuk pengisian untuk sasaran program  Sasaran program peningkatan mutu adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program. Contoh : Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 % Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 % Analisa indikator area klinis = 100 % Dll. KARS-lw 4 feb 2014

7. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan program dalam kurun waktu tertentu KARS-lw 4 feb 2014

CONTOH no Keg J F M A JN JL S O N D Pembentuk tim X Identifikasi indikator lama Penyusunan SPO Pemilihan indikator Penetapan dst KARS-lw 4 feb 2014

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA CONTOH 8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan; KARS-lw 4 feb 2014

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa. KARS-lw 4 feb 2014

9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN CONTOH Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. KARS-lw 4 feb 2014

PROGRAM PMKP DI UNIT KERJA RS luwi-program pmkp

PROGRAM PMKP UNIT KERJA Pendahuluan Latar Belakang Tujuan Umum Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja Khusus - meningkatkan mutu ................. - meningkatkan mutu ............... - meningkatkan pemenuhan sasaran KP luwi-program pmkp

PROGRAM PMKP UNIT KERJA 4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan : Pencatatan & pelaporan indikator mutu unit kerja, indikator mutu area klinis sasaran keselamatan pasien Insiden keselamatan pasien Insiden lainnya (kecelakaan kerja) Penilaian kinerja staf Penilaian kinerja unit luwi-program pmkp

PROGRAM PMKP UNIT KERJA 5. Cara melaksanakan kegiatan :  Misalnya : pertemuan, audit, dll luwi-program pmkp

PROGRAM PMKP UNIT KERJA Sasaran : - Area klinis, - Area manajerial dan - Sasaran Keselamatan Pasien Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan  Jan – Des 2014  buat tabel luwi-program pmkp

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP unit kerja No Keg J F M A S O N D luwi-program pmkp

PROGRAM PMKP UNIT KERJA 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya - dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan - Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan - Pencatatan pelaporan IKP unit kerja luwi-program pmkp

PANDUAN PRAKTIK KLINIK DAN CLINICAL PATHWAY luwi-15 maret 2014

CLINICAL PATHWAY (PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran) 1. CLINICAL PATHWAY (PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran) STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN (PNPK) STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL DI RS SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur, standing order LUWI-21 FEB 2014

PENYUSUNAN  Tim PELAKSANAAN  IMPLEMENTASI DI RM PANDUAN PRAKTIK KLINIS & CLINICAL PATHWAY PEMILIHAN : 5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk, high cost Predictible PENYUSUNAN  Tim PELAKSANAAN  IMPLEMENTASI DI RM AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN  VARIASI PELAYANAN < LUWI-21 FEB 2014

VARIANCE >>> PRA IMPLEMEN TASI VARIANCE >>> AUDIT CP POST IMPLEMEN TASI VARIANCE BERKU RANG LUWI-21 FEB 2014

PANDUAN PRAKTIK KLINIS Pengertian Anamesis Pemeriksaan Fisik Kriteria Diagnosis Diagnosis Banding Pemeriksaan penunjang Terapi Edukasi Prognosis Kepustakaan dr Luwi - PMKP 10 des 2013

CONTOH SENSUS HARIAN IND 1 2 3 4 N D LUWI-21 FEB 2014

SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN luwi-15 maret 2014

ALUR PELAPORAN INSIDEN KP ke TIM KPRS (internal) INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel) Tindak lanjut (dicegah/ditangani) Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke Ka unit) Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko) Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit Con’t..... Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA) Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LAPORAN IKP Sutoto.KARS

ANALISIS MATRIKS RISIKO dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. Penilaian dampak dapat diartikan sebagai seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal. Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.

PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1) TK RIKS Deskripsi Dampak 1 Tdk significant Tidak ada cedera 2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K 3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit Setiap kasus yg meperpanjang perawatan 4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit 5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko. Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel matriks grading risiko, yaitu: - Pada kolom kiri: frekuensi. - Pada baris kearah kanan: dampak. - Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan untuk mendapatkan warna bands.

PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1) TK RIKS Deskripsi Dampak 1 Tdk significant Tidak ada cedera 2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K 3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit Setiap kasus yg meperpanjang perawatan 4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit 5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI TINGKAT RISIKO DESKRIPSI 1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali) 2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali) 3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali) 4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun) 5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan) SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

MATRIKS GRADING RISIKO Probabilitas Tak Significant 1 MINOR 2 Moderat 3 Mayor 4 Katatrospik 5 Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan) Tinggi Ekstrim Sering terjadi (bbrp kali/tahun) Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) Rendah Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali) Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali) dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

CONTOH Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien meninggal Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi kurang 2 tahun yang lalu Skoring risiko : 5 X 3 = 15 Warna Bands : Merah (ekstrim) Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC  lihat PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko LEVEL/BANDS TINDAKAN EKSTREM (SANGAT TINGGI) Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS HIGH (TINGGI) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen MODERATE (SEDANG) Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko LOW (RENDAH) Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin dr Luwi - PMKP 2 juni 2013

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko. Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah. Skala prioritas bands risiko adalah : Bands biru : rendah  investigasi sederhana Bands hijau : sedang  inv. sederhana Bands kuning : tinggi  inv. komprehensif/RCA Bands merah : sngt tinggi  inv. komprehensif/RCA

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN PMKP 6, 7, 8 SENTINEL RCA MERAH & KUNING KTD RISK GRADING BIRU & HIJAU KNC INVESTIGASI SEDERHANA OVERVIEW PMKP

CONTOH : LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV 2013 JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI SUMBER DATA Rekam Medis CAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 % JML PASIEN RI BULAN NOV 2013 800 pasien JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  800 RM dilakuku kan sampling menjadi 80 RM 2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb 3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal Komisi Akreditasi Rumah Sakit

CONTOH : LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV 2013 HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 % HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90 % KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah akurat RENCANA TINDAK LANJUT Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem RM menjadi E-RM Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen awal Komisi Akreditasi Rumah Sakit

TERIMA KASIH TERIMA KASIH LUWI-21 FEB 2014