REKAM KEDIS Darmawan MUB, S.Kom, SKM

PENGERTIAN Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam Medis : berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemerikasaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien disarana pelayanan kesehatan (SK Men PAN No. 135 tahun 2002)

….PENGERTIAN Rekam medis : fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang tertulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (Health Information Management, Edna K Huffman, 1999) Rekam medis : siapa, apa, di mana dan bagaimana perawatan pasien selama di rumah sakit.

…PENGERTIAN Rekam medis : keterangan baik tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Catatan medis : catatan yang berisikan segala data mengenai pasien mulai dari masa sebelum ia dilakukan, saat lahir, tumbuh menjadi dewasa hingga akhir hidupnya.

…..PENGERTIAN Rekam medis elektronik : suatu kegiatan mengkomputerisasikan tentang isi rekam kesehatan (rekam medis) mulai dari (mengumpulkan, mengolah, menganalisis dan mempresentasikan data) yang berhubungan dengan kegiatan pelayanan kesehatan.

Dasar hukum penyelengaraan rekam medis PP. No. 10 tahun 1960 tentang wajib simpan rahasia kedokteran PP No. 034/Birhub/1992 tentang perencanaan dan pemeliharaan rumah sakit di mana antara lain disebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk yang baik, maka setiap rumah sakit wajib : Mempunyai dan merawat statistik yang Up to date Membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan PERMENKES No. 134/1978 tentang struktur organisasi dan tata kerja Rumah Sakit Umum.

Tujuan Untuk menunjang tercapainya tertib admnistrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Untuk mendapatkan catatan atau dokumen yang akurat dan adekuat dari pasien, mengenai kehidupan dan riwayat kesehatan, riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang, juga pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan.

Nilai Rekam Medis Bagi Pasien : Menyediakan bukti asuhan keperawatan/tindakan medis yang diterima oleh pasien Menyediakan data bagi pasien jika pasien datang untuk yang kedua kali dstnya. Menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dlm kasus-kansus kompensasi mal praktek

Nilai Rekam Medis Bagi Fasilitas Layanan Kesehatan : Memiliki data yang dipakai untuk pekerja profesional kesehatan Sebagai bukti atas biaya pembayaran pelayanan medis pasien Mengevaluasi penggunaan sumber daya Bagi pemberi pelayanan : menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga profesional dalam merawat pasien. Membantu dokter dalam menyediakan data perawatan yang bersifat kontinue. Menyediakan data-data untuk penelitian dan pendidikan

Kegunaan Rekam Medis Sebagai alat komunikasi antara dokter dgn tenaga ahlinya dlm memberikan pelayanan pengobatan dan perawatan pasien. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kpd pasien Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat di RS Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

Kegunaan Rekam Medis Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, RS maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya Menyediakan data-data khususnya yang sangat berguna untuk penelitian dan pendidikan Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.

Hak & Kewajiban Hak adalah kekuasaan atau kewenangan yang dimiliki seseorang atau badan hukum untuk mendapatkan atau memutuskan untuk berbuat sesuatu Kewajiban adalah sesuatu yang harus dilakukan

Hak & Kewajiban Pasien Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit; Memperoleh pelayanan yang manusiawi adil dan jujur Memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan standar profesi kedokteran, kedokteran gigi dan tanpa diskriminasi Memperoleh asuhan keperawatan setara sesuai dengan keinginannya dan sesuai peraturan di RS Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan di RS

…..Hak & Kewajiban Pasien Dirawat oleh dokter yang secara bebas menentukan pendapat klinis dan pendapat etisnya tanpa campur tangan dari pihak luar Meminta konsultasi kepada dokter lain yang terdaftar di RS tersebut (second opinion) terhadap penyakit yg dideritanya, sepengetahuan dokter yang merawat Berhak atas privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideritanya termasuk data-data mediknya

…..Hak & Kewajiban Pasien Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi : Penyakit yang dideritanya Tindakan medik apa yang hendak dilakukan Kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan tersebut dan tindakan untuk mengatasinya Alternatif terapi lainnya Prognosanya Perkiraan biaya pengobatan Pasien berhak menyetujui / memberikan ijin tindakan yg akan dilakukan oleh dokter sehubungan dgn penyakit yg diderita.

…..Hak & Kewajiban Pasien Pasien berhak menolak tindakan yg akan dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan perawatan atas tanggung jawab sendiri setelah memperoleh informasi yg jelas dlm keadaan kritis. Pasien berhak didampingikeluarga dlm keadaan kritis Berhak atas menjalankan ibadah Berhak atas keamanan dan keselamatan diri Berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.

…..Hak & Kewajiban Pasien Berhak menerima atau menolak bimbingan moril maupun spritual Pasien berkewajiban mentaati segala peraturan dan tata tertib di rumah sakit Pasien wajib mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam perawatan Pasien wajib memberikan informasi dengan jujur dan lengkap tentang penyakit kepada dokter yang merawat Pasien wajib melunasi semua imbalan atas jasa pelayanan rumah sakit atau dokter Pasien wajib memenuhi hal-hal yang telah disepakati atau perjanjian yang telah dibuatnya.

Hak & Kewajiban dokter Berhak mendapat perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya Berhak untuk bekerja menurut standar profesi serta berdasar hak otonomi Berhak menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan peraturan perundangan yang berlaku Menghentikan jasa profesionalnya kepada pasien Berhak atas privasi (berhak menuntut apabila nama baiknya tercemarkan oleh pasien)

……Hak & Kewajiban dokter Berhak mendapatkan informasi secara lengkap dari pasien Berhak memperoleh informasi atau pemberitahuan pertama dalam menghadapi pasien yang tidak puas terhadap pelayanannya Berhak untuk diperlakukan adil dan jujur, baik oleh rumah sakit maupun pasien Berhak mendapatkan imbalan jasa berdasarkan peraturan di rumah sakit Dokter wajib mematuhi peraturan di rumah sakit.

Hak & Kewajiban pemberi pelayanan kesehatan (provider) Provider berhak membuat peraturan-peraturan sesuai dengan kondisi yang ada (Hospital By Laws) Berhak mensyaratkan bahwa pasien harus mentaati segala peraturan rumah sakit Berhak mensyaratkan bahwa pasien harus mentaati segala instruksi yang diberikan dokter kepadanya Berhak memilih tenaga dokter yang akan bekerja di rumah sakit malalui panitia kredensial Berhak mendapat perlindungan hukum

…….Hak & Kewajiban pemberi pelayanan kesehatan (provider) Wajib mematuhi perundangan dan aturan-aturan yang dikeluarkan pihak pemerintah Wajib memberikan pelayanan kepada pasien tanpa membedakan suku, ras, agama, sex dan status sosial Wajib merawat pasien sebaik-baiknya dengan tidak membedakan kelas perawatan (duty of care) Wajib menjaga mutu keperawatan dengan tidak membedakan kelas perawatan (quality of care) Wajib memberikan pertolongan pengobatan di UGD tanpa meminta jaminan materi terlebih dahulu

…….Hak & Kewajiban pemberi pelayanan kesehatan (provider) Wajib menyediakan sarana dan prasarana umum yang dibutuhkan Wajib menyediakan sarana peralatan medik sesuai dengan standar Menjaga agar semua sarana dan peralatan senantiasa dalam keadaan siap pakai (ready for use) Wajib merujuk kepada rumah sakit yang lain jika rumah sakit tersebut tidak memiliki sarana dan prasarana pencegahan kecelakaan dan penanggulangan bencana

…….Hak & Kewajiban pemberi pelayanan kesehatan (provider) Wajib melindungi dokter dan memberikan bantuan administrasi dan hukum jika dokter tersebut mendapatkan tuntutan hukum dari pasien atau keluarga Mengadakan perjanjian tertulis dengan para dokter Membuat standar dan prosedur tetap baik untuk pelayanan medik, penunjang medik dan non medik.

Pertanggungjawaban terhadap rekam medis Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia, hal ini sesuai dengan BAB IV butir 2 Keputusan Dirjen Pelayanan Medik nomor : 8/Yan.Med/RS.UM.DIK/YMU/191, tentang petunjuk pelaksanaan penyelenggaraan medical record rumah sakit : “isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya”

………Pertanggungjawaban terhadap rekam medis Untuk melindungi kerahasiaan, dibuat ketentuan sbb: Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan rekam medis Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku Selama penderita dirawat, rekam medis menjadi tanggung jawab perawat ruangan dan menjaga kerahasiannya.

………Pertanggungjawaban terhadap rekam medis Tanggung jawab terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau data dalam rekam medis dibebankan kepada : Dokter yang merawat Petugas rekam medis Pimpinan rumah sakit Mahasiswa Praktek Lapangan (PKL)