Dr. Luwiharsih,MSc

Validasi adalah suatu tindakan pembuktian Analisa data adalah kegiatan mengubah data hasil penelitian/survei menjadi informasi yg dapat digunakan untuk mengambil kesimpulan dan keputusan Komisi Akreditasi Rumah Sakit

dr Luwi - PMKP 14 Jan3 PEMILIHAN INDIKATOR PENGUMPULAN DATA VALIDASI DATA ANALISIS DATA METODE STATISTIK Tetapkan frekuen sinya DIBANDINGKAN Didlm RS/tren Dng rs lain Dng standar Dng praktik terbaik INFORMASI

indikator-luwi4 PEMILIHAN INDIKATOR PENGUMPULAN DATA ANALISIS DATA Tetapkan frekuensinya HASIL ANALISIS RTL  ada perbaikan

Individu yang mempunyai pengalaman yang layak, pengetahuan dan ketrampilan : – Pengumpulan Data – Surveillance – Menggunakan Quality Management tools, ketrampilan dan sumber daya. 24

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PMKP 5 EP 3 Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.

VALIDASI DATA Standar PMKP.5 RS menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data Standar PMKP.5.1. Bila RS mempublikasikan data atau menempatkan data di web site publik, pimpinan RS menjamin reliabilitas data Rasional : – RS mempunyai tanggung jawab untuk mengumpulkan dan validasi data. – Ketika RS membuat data untuk publik maka pimpinan RS mempunyai tanggung jawab untuk menjamin KEANDALAN data – Publik mempunyai HAK KEAKURATAN DATA. 8

Tujuan – Monitoring akurasi data yg dikumpulkan – Verifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan reproducible – Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang dikumpulkan. 9

Aplikasi – Tanggung jawab mutu pelayanan kesehatan untuk masyarakat/publik. – Mendorong peningkatan dalam proses pengumpulan data. – Ukuran yang dapat dipercaya untuk potensial benchmarking selanjutnya – Meningkatkan kepercayaan dalam gerakan pembuatan keputusan berdasarkan data. 10

Siapa yang melakukan Komite/Panitia/Tim PMKP Ka Instalasi pelayanan/Ka Unit Pelayanan Kapan dilakukan : Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan (indikator baru) Bila ada perubahan sumber data, numerator, denumerator, definisi operasional, subyek pengumpulan data dirubah & PIC pengumpul data telusur data luwi - 10 nov 2013

a.Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting b.Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lain c.Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator : - cara pengumpulan data diubah - proses pengambilan data, - pengumpul data diganti Komisi Akreditasi Rumah Sakit

d.Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan e.Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik f.Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

a).Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya b).Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. c).Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang dr Luwi - PMKP 4 maret 1314

d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik. e).Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi f).Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4) dr Luwi - PMKP 4 maret 1315

Komisi Akreditasi Rumah Sakit JUDUL INDIKATORasesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI NUMERATORJml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI DENOMINATORJumlah pasien masuk di RI SUMBER DATARekam Medis CAPAIAN INDIKATOR70 % pada bulan Oktober 2013 JML PASIEN RI BULAN OKT pasien JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Data baru pertama kali dikumpulkan METODE VALIDASI1. Menggunakan metode sampling  1000 RM dilakuku kan sampling menjadi 100 RM 2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb 3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal

Komisi Akreditasi Rumah Sakit HASIL VALIDASIKelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 35 % HASIL ANALISA35/70 X 100 % = 50 %  < 90 % KESIMPULANData kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : belum akurat RENCANA TINDAK LANJUT 1.Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien pada bulan Oktober 2013 = 35 %  revisi data capaian indikator 2.Edukasi untuk PIC pengumpul data 3.Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan asesmen 4.Karena validitas data masih diragukan maka data bulan November perlu dilakukan validasi lagi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit JUDUL INDIKATORasesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI NUMERATORJml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI DENOMINATORJumlah pasien masuk di RI SUMBER DATARekam Medis CAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 % JML PASIEN RI BULAN NOV pasien JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid METODE VALIDASI1. Menggunakan metode sampling  800 RM dilakuku kan sampling menjadi 80 RM 2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb 3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal

Komisi Akreditasi Rumah Sakit HASIL VALIDASIKelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 % HASIL ANALISA75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90 % KESIMPULANData kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah akurat RENCANA TINDAK LANJUT Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem RM menjadi E-RM Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen awal

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

ANALISIS DATA Gunakan alat statistik : – Run charts – Control charts – Histograms – Pareto charts 25

Data ditampilkan dalam grafik. Mudah utk melihat trend Easy to “eye-ball” Tidak ideal untuk analisis statistik. 22 M TuW Th F

Pareto Chart Shows relative impact Easy to construct Visually powerful

Control Charts 24 Control charts help track a process Graphical “alert” to process owners if a process moves out of “control” or established limits Max: 6 hours Min: N/A Hours Time from Blood Draw to Lab Result

Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan PERBANDINGAN bagi rumah sakit melalui empat cara : 1.Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya. 2.Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3) 3.Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan. 4.Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan. dr Luwi - PMKP 10 des

Komisi Akreditasi Rumah Sakit NoIndikatorJASOND1.Asesmen medis Asesmen prwt TREND

Komisi Akreditasi Rumah Sakit NoIndikatorJASOND 1.Asesmen medis Asesmen prwt TREND

Komisi Akreditasi Rumah Sakit NoIndikatorJASOND1.Asesmen medis Asesmen prwt TREND

IAK bulan Desember 2013 Komisi Akreditasi Rumah Sakit NoINDIKATORSTANDARCAPAIANRTL 1.Asesmen medis100 %80 %Edukasi ke dokter ditingkatkan 2.Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium 100 %98 %Risk grading  RCA/ investigasi 3.Tidak ada kesalahan pemberian label 100 % - 4.Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100 % - 5.Operasi eletif tidak menggu nakan antibiotika profilaksis 100 %60 %Lakukan RCA, shg diketahui akar penyebab ke tdk patuh an Dng Std

IAK bulan Desember 2013 Komisi Akreditasi Rumah Sakit NoINDIKATORSTANDARCAPAIANRTL 6.Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100 %90 %Risk grading  RCA/ investigasi 7.Komplikasi anestesi≤ 6 %4 %Risk grading  RCA/ investigasi 8.Kejadian reaksi transfusi≤ 0,01 %0,02 %Risk grading  RCA/ investigasi 9.Kelengkapan pengisian inform consent 100 i%80 %Edukasi ditingkatkan 10.Kejadian infeksi paska operasi≤ 1,5 %0,5 % 11.Ethical clereance100 % Dng Std

IAK bulan Desember 2013 Komisi Akreditasi Rumah Sakit NoINDIKATORSTANDARCAPAIANRTL 1.Aspirin on arrival pd pasien AMI100 % 5.Aspirin at discharge pd pasien AMI 100 %90 %Lakukan audit medis atau peer review Dng praktik yg baik

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN OVERVIEW PMKP SENTINEL KNC KTD RCA INVESTIGASI SEDERHANA MERAH & KUNING RISK GRADING BIRU & HIJAU PMKP 6, 7, 8 PMKP 6, 7, 8 32

OVERVIEW PMKP33 TK RIKSDeskripsiDampak 1Tdk significantTidak ada cedera 2Minor Cedera ringan, mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K 3Moderat Cedera sedang, mis : luka robek Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit Setiap kasus yg meperpanjang perawatan 4Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit 5KatatropikKematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

OVERVIEW PMKP34 TINGKAT RISIKO DESKRIPSI 1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali) 2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali) 3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali) 4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun) 5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan) SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

OVERVIEW PMKP35

OVERVIEW PMKP36 LEVEL/BANDSTINDAKAN EKSTREM (SANGAT TINGGI) Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS HIGH (TINGGI) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen MODERATE (SEDANG) Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko LOW (RENDAH) Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin

Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien meninggal Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi kurang 2 tahun yang lalu Skoring risiko : 5 X 3 = 15 Warna Bands : Merah (ekstrim) OVERVIEW PMKP37

Membandingkan data dng RS tercantum pada : - PMKP 4.2 EP 2, - PPI MKI 20.2 Saran  data yg dibandingkan adalah data PPI (hasil surveilance PPI) Langkah-langkah membandingkan data : - Melakukan pertemuan dng RS pembanding - Menyamakan profil/kamus indikator - Melakukan training bersama PJ/PIC pengumpul data dari RS & RS Pembanding Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Validasi data dilakukan untuk indikator klinis baru dan bila ada perubahan dari profil/kamus indikator serta sistem pengumpulan data yang berubah dari manual ke elektronik sistem Analisis dilakukan dengan melihat trend didalam RS, membandingkan dng standar, membandingkan dng praktik terbaik dan membandingkan dng RS lain. Mengingat beberapa indikator juga merupakan insiden keselamatan pasien maka perlu dilakukan analisa dng risk grading. Komisi Akreditasi Rumah Sakit