TERAPI PENGGANTI GINJAL: INDIKASI DAN JENIS Aryo Suseno Divisi Ginjal & Hipertensi Lab/SMF IPD FK.UNS / RSUD Dr.Moewardi

Terapi Pengganti Ginjal Definisi: Suatu terapi yang menggantikan beberapa atau sebagian besar dari fungsi ginjal yang normal: Keseimbangan cairan: fluid removal Klirens solut: electrolytes, acids, metabolic byproducts, foreign substances

Indikasi Renal Uremia / azotemia Fluid overload uraemic encephalopathy uraemic pericarditis uraemic haemorrhage Pertimbangkan bila urea >30-35 mM (180-210 mg/dL) no strict cut-off. Fluid overload oliguria  volume overload signifikan secara klinis  dan respiratory distress  Tidak teratasi dengan pengobatan.

Indikasi Renal (lanjutan) Asidosis Metabolik akibat gagal ginjal (e.g. pH <7.2) – retensi asam + hyperchloraemia (tubular dysfunction) Hyperkalemia (>6.0) yang tidak teratasi pengobatan

Kontrol suhu pada hipertermia Indikasi Non-Renal Toxins/ drugs small, non-protein bound agents such as toxic alcohols, lithium, salicylate, theophylline, valproate Na+: 155 (160) mmol/L Kontrol suhu pada hipertermia

Indikasi lain yang kontroversial: Pencegahan CIN (Contrast Induced nephropathy)  belum ada bukti. Sepsis — removal of cytokines  remains controversial. Rhabdomyolysis (Ketika terjadi gangguan ginjal) MARS (“liver dialysis”)

Acute Kidney Injury (AKI) Staging AKI: Kriteria RIFFLE Kriteria AKIN

RIFLE

AKIN

Kapan Inisiasi RRT? Masih Kontroversial!! Rasional early RRT: Dapat segera menghilangkan zat-zat toxic: urea Asam. Akumulasi obat. Sitokin pada sepsis, Amonia pada ganggua hati berat, rabdomiolisis

Kapan Inisiasi RRT? Rasional Delayed RRT: 50% pasien AKI dari penelitian AKIKI trial (Gaudry S et al, 2016) tidak butuh RRT dan tidak ada perbedaan tingkat mortalitas dan lama ranap di ICU. Safety: Berkurangnya resiko prosedur RRT. vascath insertion, infection, and air embolism. Logistik: RRT  Mahal, butuh monitoring, tenaga ahli.

Rasional delayed RRT Pathophysiology RRT hanya suportif bukan kuratif untuk AKI (underlying cause) RRT  Memperlambat pemulihan ginjal. RRT  Menghilangkan zat-zat yang berguna (e.g. endogenous mediators, therapeutic drugs)

Choose Wisely!!!

PENYAKIT GINJAL KRONIS Definisi: Kerusakan ginjal > 3 bln, struktural atau fungsional dengan atau tanpa penurunan LFG Kelainan patologi atau Tanda kerusakan ginjal dalam darah ataupun urine atau pada pemeriksaan imaging LFG < 60mL/m/1,73m2, > 3bln

Inisiasi RRT pada CKD Harus dibicarakan dengan pasien lebih dulu  Lifelong intervention. High Risk. “dialysis should be started when the benefit from relieving uremic signs and symptoms is thought to outweigh its risk and associated effect on quality of life, but not before this time.”

Beberapa keadaan klinis: Hipertensi emergensi Hipertensi urgensi Hiperkalemi Hiponatremi Asidosis metabolik Edema paru Overhidrasi DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Shutterstock.com

JENIS RRT DIALISIS: TRANSPLANTASI GINJAL. HEMODIALISIS. PERITONEAL DIALISIS. TRANSPLANTASI GINJAL.

HEMODIALISIS Hemodialysis adalah terapi gagal ginjal yang mana menggunakan mesin untuk mencuci darah di luar tubuh.

Kelebihan & kekurangan HD

Peritoneal Dialisis Peritoneal dialisis adalah terapi pengganti ginjal yang menggunakan lapisan peritoneum untuk mencuci darah di dalam tubuh.

Kelebihan & kekurangan PD

Perbandingan HD dan PD

Dialisis

Transplantasi Ginjal Transplantasi ginjal adalah terapi pengganti ginjal dengan menggunakan ginjal sehat dari donor untuk mengganti fungsi ginjal resipien. Bisa dari donor hidup atau kadaver. Angka harapan hidup tertinggi.

Transplantasi Ginjal

Kontraindikasi Transplantasi ginjal Ca Metastase. Infeksi yang belum teratasi. Penyakit jantung dan penyakit pembuluh darah perifer yang berat. Gangguan Hepar berat Transplantasi tidak dapat memperbaiki kondisi. Tidak patuh minum obat. Tidak mampu menjalani rehabilitasi yang adekuat setelah transplantasi.

TERIMAKASIH

Hipertensi Primer Sekunder Hormonal Ginjal dll Primer  Penyakit yang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikendalikan DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Classification of Blood Pressure for Adults BP Classification SBP mmHg DBP mmHg Normal < 120 And < 80 Prehypertension 120 – 139 Or 80 -89 Stage 1 hypertension 140 – 159 Or 90 – 99 Stage 2 hypertension > 160 Or > 100 JNC VII, 2003 DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Kedaruratan Hipertensi Jarang terjadi pada pasien yang sebelumnya normotensi Dibedakan Hipertensi emergensi Hipertensi urgensi (sudah ada kerusakan target organ) Hipertensi emergensi : TD diturunkan dalam 1 – 2 jam Hipertensi urgensi : TD diturunkan dalam 24 jam Bila diturunkan sesuai protokol  kerusakan target organ reversible Tergantung pada Waktu pengobatan DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Keadaan yang memerlukan pengobatan hipertensi secara cepat (Penurunan 10 – 20%)  Jangan terlalu rendah 1. Hipertensi emergensi Serebrovaskuler : Hipertensi ensefalopati Perdarahan intraserebral Kardiak Diseksi aorta akut Gagal jantung kiri akut Infark miokard akut Setelah pembedahan jantung (bypass) Katekolamin dalam sirkulasi yang sangat berlebihan : Krisis feokromositoma Interaksi makanan atau obat penghambat MAO Penggunaan obat-obat simpatomimetik Eklamsia Trauma kepala Perdarahan pasca operatif dari jahitan vaskuler Epitaksis hebat

Keadaan yang memerlukan pengobatan hipertensi secara cepat 2. Hipertensi urgensi Hipertensi akselerasi : hipertensi maligna Infark otak arterotrombotik dengan hipertensi berat Hipertensi rebound setelah penghentian tiba-tiba obat antihipertensi Bedah : Hipertensi berat pada pasien yang memerlukan operasi segera Hipertensi pasca operasi Hipertensi berat setelah cangkok ginjal Luka bakar luas DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Hipertensi Maligna Hipertensi akselerasi Kelainan khas pada retina, ginjal dan serebral Peran zat vasoaktif Retina : kerusakan sel endotel  obliterasi dan robeknya retina Ginjal : Nekrosis fibrinoid arteriol aff Penebalan intima arteri interlobularis DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Skema Inisiasi dan Progresi Hipertensi Maligna Critical Degree of Hypertension Local Effects (Prostaglandins, Free radicals, etc) Endotelial damage Platelet deposition Mitogenic and migragiton factors Further rise in blood pressure and Vascular damage Systemic Effects (Renin-angiotensin, Catechol, vasopresin) Pressure natriuresis hypovolemia Further increase in vasopressors Tissue ischemia

Hipertensi Maligna Komplikasi : perdarahan otak dan gagal jantung Prognosis jelek : Tanpa pengobatan angka survival 1 tahun hanya 10 – 20% Dengan pengobatan yang baik angka survival 5 tahun 50 – 80% Diupayakan TD diastolik mencapai 95 – 1-5 mmHg DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Hipertensi Ensefalopati Hipertensi maligna + gangguan otak Gangguan proses autoregulasi Klinis : Sakit kepala Nausea Muntah kejang Penurunan kesadaran DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Pengobatan Hipertensi emergensi : Penurunan TD sesegera mungkin Perlu diperhatikan : Kecepatan penurunan TD yang diharapkan Lama kerja obat Cara pemberian Efek farmakologis lainya DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Obat-obat pada hipertensi emergensi Mekanisme Dosis Onset Efeks samping Vasolidator Sodium nitroprusid ↑ Siklik GMP, Ca++ sel 0,25 – 10 Ug/kg/mnt (infus) Segera Nausea, hipotensi berat Nitrogliserin ↑ reseptor Nitrat 5-100ug/mnt 2-5 menit Sakit kepala, muntah, Methemoglobinemia Hidralazin Membuka Saluran K+ 10-50mg, Tiap 4-6 jam 15-30 menit Hipotensi, stimulasi Refleks, simpatis, Eksaserbasi anglina Diasosid Efek langsung 50-150 mg, Tiap 5 menit 1-5 menit Hipotensi, takikardi, Nausea, muntah Enalaprilat Penghambat ACE 1,25-5mg, Tiap 6 jam 15-30menit Hipotensi berat, ekskresi ginjal, melambat Penghambat edregergik Liabetalol Penghambat reseptor α & β 20-80 mg bolus, tiap 10 menit 5-10 menit Nausea hipotensi, asma, pusing. DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Pengobatan Hipertensi urgensi : Dapat diberikan obat oral Observasi hasil pengobatan Target penurunan tensi : Bila kreatinin ↑  130/85 mmHg Bila protein urin > 1g/24 jam  125/75 mmHg DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Obat-obat pada hipertensi urgensi Mekanisme Dosis Onset Efeks samping Kaptopril Penghambat ACE 6,25-50mg, Tiap 1-2 jam 15-30 menit Angiodema gagal ginjal akut Klonidin Agonis α 2-adreno reseptor 0,15-0,9mg tiap 1-2 jam 30-60 menit Hipotensi, sedasi, mulut kering Labetalol Penghambat reseptor α & β 100-200mg tiap 2-3 jam 30-120 menit Blokade jantung, bronkokostriksi, hipotensi ortostatik DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

(dapat menyebabkan kematian mendadak) 2. Hiperkalemi (dapat menyebabkan kematian mendadak) K+ >5,5 meq/L Gejala klinik : Kardiovaskular : aritmia, gelombang T↑, kompleks QRS melebar Neuromoskular : parestesi, lemah, paralisis Ginjal : natriuresis, produksi amonia↓ Endokrin : sekresi aldosteron dan insulin ↑. DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Gambar EKG pada hiperkalemi. Bila kadar K+ makin meningkat: K+ normal K+ meningkat A B C Gambar EKG pada hiperkalemi. Bila kadar K+ makin meningkat: T meninggi dan lancip, R menjadi pendek QRS melebar dan bersatu dengan T P merendah dan hilang DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Pendekatan Diagnostik Pseudo Hiperkalemi K+↑ Perpindahan K+ dari sel Total K+↑ Asupan K+↑ Ekskresi ginjal terganggu Ukur LFG <20 mL/menit >20 mL/menit Muatan K+↑ Eksogen : Diet subtitusi garam Endogen : Hemolisis Rabdomiolisis Perdarahan GI Penyekat β Asidosis Obat-obatan : Spironolakton Amilorid ACEI AIIRA Trimetoprim Triamteren Heparin Disfungsi Aldosteron Hiperkalemi : Pendekatan Diagnostik DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Hiperkalemi Pengobatan : Ca Glukonas : 1 amp dalam 2 menit, dapat diulang dalam 5 menit Bikarbonat : segera menarik K+ ke dalam sel, diberikan bila juga terdapat asidosis Insulin : menarik K+ dalam waktu 15 – 60 menit DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Hiperkalemi : Penatalaksanaan Onset cepat (antagonis efek K+ Onset intermediate (menarik K+ Ke dalam sel) Onset lama (menarik K+ dari tubuh Kalsium glukonas 10%, 10-30mL, Onset 1-3 menit Insulin 10 U + 500cc larutan glukosa 10%, onset 5-10 menit, bertahan 4-6jam Na HCO3 50-150 meq, onset 15-30 menit Albuterol 20 mg/4mL NaCl nebulasi, onset 30 menit Fungsi ginjal (+) 125-150 mL/jam larutan salin Diurtik Loop (furosemid 20-40 mG IV, onset 1 jam) Exchange resin (30-60 onset 2 jam) Fungsi ginjal (-) Hemodialisis DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Obat-obatan yang dapat menyebabkan hiponatremi (sering menyebabkan gangguan kesadaran) Obat-obatan yang dapat menyebabkan hiponatremi Analog vasopresin Desmopresin (DDAVP) Oksitosin Potensial dengan vasopresin Klopropamid Siklofosfamid NSAID Asetaminofen (parasetamol) Meningkatkan pelepasan vasopresin Klorpropamid Klofibrat Karbamesepin Vinkristin Nikotin Narkotik Antipsikotik / antidepresi Mekanisme tidak diketahui Haloperidol Flufanesepin Ametriptilin Fluosetin Sertralin tioradasin DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Hiponatremi Bila kadar Na+ <125 meq/L Simtom Na+ 125-130 meq/L : Nausa Vomitus Na+ <125 meq/L : Sakit kepala Letargi Ataksia Kejang koma Bila terjadi edema serebral : Tekanan intra serebral ↑ Herniasi batang otak Depresi pernapasan kematian DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Kejadian Hiponatremi Akut (kurang dari 48 jam) Kejadian selalu berat Kronik (lebih dari 48 jam) Peningkatan ADH berperan penting DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Hiponatremia Koreksi Natrium Akut : naikkan 5 meq dalam 1 jam , lalu 1-2 meq perjam sampai Na+ 130 meq/L Kronik : maksimal naikkan 8 meq/24 jam, kecepatan 0,5 meq/jam Asupan air dibatasi Albumin pada hipoalbuminemia Atasi gagal jantung Koreksi defisiensi hormon Antagonis vasopressin (aquaresis) DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

DR. Dr. HM. Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

4. Asidosis Metabolik Gangguan filtrasi anion organik Bikarbonat plasma ↓ pH darah ↓ Anion gap ↑ DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Klasifikasi Asidosis Metabolik Renal : Asidosis Uremik (LFG <20 mL/mnt) Asidosis Metabolik Dengan anion gap ↑ Ekstra renal : Asidosis laktat Ketoasidosis diabetik Ketoasidosis kelaparan Ketoasidosis alkoholik Keracunan Anion gap Ekstra renal : Diare Kehilangan melalui sekresi pankreas atau bilier Ekstra renal : RTA RTA dengan insuf ginjal (LFG >20 mL/mnt) Asidosis Metabolik Dengan anion gap N Hiperkloremik DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Asidosis Metabolik Sistem pernapasan : stimulasi pernapasan, tidak vol. ↑ Pembuluh darah : vasodilatasi pembuluh perifer Jantung : supresi kontraktilitas jantung Sistem saraf : cepat capai, letargi, stupor, koma Ginjal : LFG ↓, ekskresi amonia urin ↑ Tulang : mobilisasi karbonat dan kalsium DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Asidosis Metabolik Pengobatan : pH <7.10: NaHCO3 IV : 0.5 * BB * 0.5 * (NaHCO3 yang dicapai - NaHCO3 sekarang) yang diberikan dalam waktu ½ jam. Jumlah yang sama diberikan dalam waktu 3 – 4 jam. pH >7.10: NaHCO3 IV diberikan dalam waktu 3 – 4 jam. Dialisis Cogan M G Metaboli Acidosis. Prentice-Hall Int.Inc 1991 DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

6. Edema Paru Tidak jarang ditemukan pada pasien PGK Penyebab utama adalah karena asupan cairan yang berlebih yang menyebabkan overload DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Cara membedakan Edema Paru Kardiak (EPK) dan Edema Paru Non Kardiak (EPNK) Anamnesis Acute cardiac event (+) Jarang Panyakit dasar I B-C, II IV Penemuan klinis Perifer S3 gallop / kardiomegali JVP Ronki Dingin (low flow state) Meningkat Basah Hangat (high flow state) Nadi kuat Tak meningkat Kering Tanda penyakit dasar Laboratorium ECG Thorax foto Enzim kardiak PCWP Shunt intra pulmoner Protein cairan edema Iskemik / infark Distribusi perihiler Bisa meningkat > 18 mmHg Sedikit < 0.5 Biasanya normal Distribusi perifer < 18 mmHg Hebat > 0.7 DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Edema paru Pencegahan : Asupan cairan dibatasi (baik makan berkuah / minuman!) Kenaikan BB interdialitik tidak boleh melebihi 5% BB kering resiko penarikan cairan saat HD : Kram aritmia Pengobatan : Dialisis DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Kegawatdaruratan Ginjal & Hipertensi

Terima Kasih,.