TIM KESELAMATAN PASIEN LANGKAH 1 MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN TIM KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan Pasien Dalam UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit Keselamatan Pasien : Pasal 43 : RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden, mnganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan angka KTD RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2  Peraturan Menteri

Menerapkan Standar Keselamatan Pasien : 1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien & kesinambungan pelayanan 4. Penggunaan metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi & program peningkatan KP 5.Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP 6.Mendidik staf tentang keselamatan pasien 7.Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP

ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif Sasaran III: Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert) Sasaran lV: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi Sasaran V: Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Sasaran VI: Pengurangan risiko pasien jatuh

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan KKP RS

Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil. RS: Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP. Tim: Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat. 1.

terjadi perubahan tim dan perpindahan personil BUDAYA ORGANISASI Budaya organisasi adalah suatu pola keyakinan,nilai-nilai,perilaku,norma-norma yang disepakati/diterima dan melingkupi semua proses sehingga membentuk bagaimana seseorang berperilaku dan bekerja bersama. Budaya organisasi merupakan suatu kekuatan yang sangat besar dan sesuatu yang tetap ada walaupun terjadi perubahan tim dan perpindahan personil Penelitian menunjukkan bahwa ada tujuh karakteristik utama yang, secara keseluruhan, merupakan hakikat budaya organisasi.[5] Inovasi dan keberanian mengambil risiko. Sejauh mana karyawan didorong untuk bersikap inovatif dan berani mengambil risiko. Perhatian pada hal-hal rinci. Sejauh mana karyawan diharapkan menjalankan presisi, analisis, d perhatian pada hal-hal detail. Orientasi hasil. Sejauh mana manajemen berfokus lebih pada hasil ketimbang pada teknik dan proses yang digunakan untuk mencapai hasil tersebut. Orientasi orang. Sejauh mana keputusan-keputusan manajemen mempertimbangkan efek dari hasil tersebut atas orang yang ada di dalam organisasi. Orientasi tim. Sejauh mana kegiatan-kegiatan kerja di organisasi pada tim ketimbang pada indvidu-individu. Keagresifan. Sejauh mana orang bersikap agresif dan kompetitif ketimbang santai. Stabilitas. Sejauh mana kegiatan-kegiatan organisasi menekankan dipertahankannya status quo dalam perbandingannya dengan pertumbuhan O'Reilly; Chatman, J; Caldwell, D. F. (en)"People and Organizational Culture: A Profile Comparison Approach to Assessing Person-Organization Fit," Academy of Management Journal, hal. 487-516.

Budaya Sebagai Pembentuk Sikap dan Perilaku Budaya bertindak sebagai mekanisme alasan yang masuk akal (sense-making) serta kendali yang menuntun dan membentuk sikap dan perilaku karyawan. O'Reilly, C. A. "Culture as Social Control: Corporations, Cults, and Commitment," Research in Organizational Behavior, Greenwich, CT: JAI Press, 1996, hakl. 157-200.

Steve Jobs - Founder of Apple Computer Kami merekrut orang-orang yang sangat kompeten, lalu kami ciptakan lingkungan dimana mereka boleh berbuat salah dan mampu belajar dan berkembang dari kesalahannya Steve Jobs - Founder of Apple Computer

British Airways Incident Report Pengalaman Sistem Pelaporan British Airways Incident Report 1994 - 1999 Insiden Risk tinggi &medium Laporan (Seven steps to patient safety, An overview guide for NHS staff. Second print April 2004)

Improvements in Safety Performance Technology Engineering ( teknik ) Equipment Safety Compliance ( pemenuhan ) This slide is taken from the Improving Supervision brochure and is intended to show that there are various ways of improving safety performance and that tackling technology and standards and HSE systems usually comes first but in order to continuously improve the softer behavioural stuff must be tackled too. Presenter Notes This slide shows a smoothed out version of the safety performance for Shell and other major Oil and Gas companies. It shows significant improvements in safety have been made through improved hardware, technology and design, with the next breakthrough coming through embedding management systems and improved procedures. To breakthrough the remaining plateau requires building a strong safety culture. A key element in doing this is changing peoples behaviours and attitudes to be more safety focused, which is why supervisors are so important because their position means they can have the most influence on their crews. Numbers of Incidents Time

Improvements in HSE Performance Technology Systems Engineering Equipment Safety Compliance This slide is taken from the Improving Supervision brochure and is intended to show that there are various ways of improving safety performance and that tackling technology and standards and HSE systems usually comes first but in order to continuously improve the softer behavioural stuff must be tackled too. Presenter Notes This slide shows a smoothed out version of the safety performance for Shell and other major Oil and Gas companies. It shows significant improvements in safety have been made through improved hardware, technology and design, with the next breakthrough coming through embedding management systems and improved procedures. To breakthrough the remaining plateau requires building a strong safety culture. A key element in doing this is changing peoples behaviours and attitudes to be more safety focused, which is why supervisors are so important because their position means they can have the most influence on their crews. Numbers of Incidents Integrating HSE Certification Competence Risk Assessment Time

Improvements in Safety Performance Technology Systems Behaviours Leadership Accountability Attitudes HSE as a profit centre Engineering Equipment Safety Compliance This slide is taken from the Improving Supervision brochure and is intended to show that there are various ways of improving safety performance and that tackling technology and standards and HSE systems usually comes first but in order to continuously improve the softer behavioural stuff must be tackled too. Presenter Notes This slide shows a smoothed out version of the safety performance for Shell and other major Oil and Gas companies. It shows significant improvements in safety have been made through improved hardware, technology and design, with the next breakthrough coming through embedding management systems and improved procedures. To breakthrough the remaining plateau requires building a strong safety culture. A key element in doing this is changing peoples behaviours and attitudes to be more safety focused, which is why supervisors are so important because their position means they can have the most influence on their crews. Numbers of Incidents Integrating HSE Certification Competence Risk Assessment Culture Time

Basic principle of Patient Safety Limiting Blame Minimalisir hukuman/mempermalukan (No Blame and Shame Game) Awareness  Kesadaran akan besarnya potensi timbulnya medical error di RS Transparency and Learning Berbagi informasi secara terbuka dan bebas , dan berlaku adil saat terjadi kesalahan (being open and Fair) Systems Thinking Approach  pendekatan berfikir kesisteman Accountability for Delivering Effective, Safe Care

What is a safety culture? 1.Kesadaran ( awareness ) yang aktif dan konstan tentang adanya potensi timbulnya kesalahan. Staf dan organisasi mampu mengenali kesalahan-kesalahan,belajar dari kesalahan tsb,dan mengambil tindakan untuk memperbaikinya 2.Terbuka dan Adil ( open and fair ), artinya berbagi informasi secara terbuka dan bebas, perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi insiden. 3. Pendekatan Sistem ( systems approach ) terhadap keselamatan, artinya semua insiden juga dikaitkan dengan sistem ditempat individu tsb. bekerja. Pembentuk sikap dan perilaku Budaya bertindak sebagai mekanisme alasan yang masuk akal (sense-making) serta kendali yang menuntun dan membentuk sikap dan perilaku karyawan.[2] Fungsi terakhir inilah yang paling menarik O'Reilly, C. A. "Culture as Social Control: Corporations, Cults, and Commitment," Research in Organizational Behavior, Greenwich, CT: JAI Press, 1996, hakl. 157-200.

What is a safety culture? Dalam organisasi ini,keselamatan pasien selalu menjadi pemikiran utama dalam benak setiap orang, bukan hanya waktu memberikan layanan kesehatan tetapi juga pada saat menentukan tujuan, mengembangkan proses dan prosedur,membeli peralatan dan produk baru,meredisain klinik,tempat perawatan,dan mengembangkan unit-unit baru. Keselamatan pasien mempengaruhi visi,misi dan tujuan organisasi secara keseluruhan.

Di Rumah Sakit : …banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan  Seluruh staf RS harus sadar  berhati hati

1. Being Open And Fair (Menjadi Terbuka dan Adil) Bagian yang fundamental dari organisasi dengan budaya keselamatan adalah menjamin adanya keterbukaan dan adil Berbagi informasi secara “terbuka dan bebas”, perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi insiden Konsekuensi menjadi “terbuka dan adil”: Staf harus terbuka tentang insiden yang melibatkan mereka Staf dan RS harus akuntabel terhadap tindakan mereka Staf merasa mampu berbicara kepada kolega dan atasannya tentang insiden yang terjadi RS terbuka dg pasien,masyarakat dan staf Staf diperlakukan adil dan didukung bila terjadi insiden Terbuka dan adil tidak berarti meniadakan akuntabilitas.

• mitos hukuman (the punishment myth): Being open and fair Untuk menciptakan lingkungan yang terbuka dan adil kita harus menyingkirkan dua mitos utama : • mitos kesempurnaan (the perfection myth): jika seseorang berusaha cukup keras,mereka tidak akan membuat kesalahan. • mitos hukuman (the punishment myth): jika kita menghukum seseorang yang melakukan kesalahan,kesalahan yang terjadi akan berkurang;tindakan remedial dan disipliner akan membawa perbaikan dengan meningkatnya motivasi.

2. PENDEKATAN SISTEM TERHADAP KESELAMATAN (systems approach) Mendorong terciptanya lingkungan yang mempertimbangkan semua komponen sebagai faktor yang ikut berkontribusi terhadap insiden yang terjadi. Hal ini menghindari kecenderungan untuk menyalahkan individu dan lebih melihat kepada sistem dimana individu tersebut bekerja.

The systems approach to safety Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen dasar: Causal Factors Timing ( waktu ) Consequences (konsekuensinya ) Mitigating Factors ( keberuntungan ) Tiap komponen harus menjadi bahan pertimbangan dalam pendekatan sistem terhadap keselamatan ini

1. Faktor-Faktor Penyebab (Causal Factors) Active Failures (kegagalan Aktif) Contributary Factors (Faktor - faktor yg berkontribusi) Latent System Conditions (Kondisi sistem yg laten) Faktor-faktor ini memegang peranan penting dalam setiap insiden keselamatan pasien. Menghilangkan faktor ini dapat mencegah atau mengurangi kemungkinan terulangnya kembali kejadian yang sama

Kegagalan Aktif (Active failures) Slips : attention failure Lapses : memory failure Kesalahan : (mistakes) Pelanggaran : (violations )dari prosedur, pedoman atau kebijakan Disebut “tindakan yang tidak aman”( ‘unsafe acts’). Dilakukan oleh petugas yang kontak langsung dengan pasien

HUMAN ERROR TYPES SLIPS UNINTENDED LAPSES UNSAFE ACTS (“ ERROR “) ATTENTION FAILURE UNINTENDED MEMORY FAILURE LAPSES (Penyimpangan ) RULE BASED UNSAFE ACTS (“ ERROR “) MISTAKES KNOWLEDGE BASED INTENDED (Disengaja ) ROUTINE VIOLATIONS (pelanggaran ) OPTIMISING NECESSARY/ SITUATIONAL

1.Time pressure (Tekanan waktu) Human Error : Top 10 Traps 1.Time pressure (Tekanan waktu)  2. Distracted environment (Lingkungan terganggu) 3. High workload (tingginya beban kerja)  4. First-time evolution (evolusi pertama kali) 5. First working day after days off (hari pertama sesudah libur) Human Error Top 10  Perangkap (cont)  . Tekanan waktu  2. Lingkungan terganggu  3. Tinggi beban kerja  4. Pertama kali evolusi  5. Pertama hari kerja setelah hari libur  . Satu jam setengah setelah bangun atau makan  7. Samar-samar atau bimbingan salah  8. Terlalu percaya induser  9. Komunikasi tidak tepat  10. Stres kerja

Human Error Top 10 Traps (cont) 6. One half hour after wake up or meal (satu setengah jam sesudah makan) 7. Vague or incorrect guidance (bimbingan salah atau samar-samar) 8. Overconfidence inducers (terlalu percaya diri) 9. Imprecise communications (komunikasi tak tepat) 10. Work stress (stres kerja) Human Error Top 10  Perangkap (cont)  . Tekanan waktu  2. Lingkungan terganggu  3. Tinggi beban kerja  4. Pertama kali evolusi  5. Pertama hari kerja setelah hari libur  . Satu jam setengah setelah bangun atau makan  7. Samar-samar atau bimbingan salah  8. Terlalu percaya  9. Komunikasi tidak tepat  10. Stres kerja

Faktor Kontribusi (Contributory factors): • Ikut mendukung terjadinya insiden, diantaranya berhubungan dengan : Pasien (patients) Individu (individuals) Tugas (tasks) Komunikasi ( communication) Faktor tim dan faktor sosial (team and social factors) Pendidikan dan pelatihan (education and training) Peralatan dan sumberdaya (equipment and resources) Kondisi tempat kerja dan faktor lingkungan (working conditions and environmental factors)

Kondisi sistem yang laten (Latent system conditions): Kondisi yang melatarbelakangi penyebab langsung,berhubungan dengan aspek sistem Contoh faktor sistem yang laten ini termasuk keputusan dalam hal : Planning Designing Policy-making Communicating.

Contributary Factors Influencing / mempengaeuhi Clinical Practice Organisational & Corporate Culture Defence Barriers Task/tugas Management Decisions/ Organisational Processes Error Producing Conditions Error Violation Producing Conditions Violation (pelanggaran ) Latent Failures Active Failures ( “sharp end “ ) -Procedure Professionalism Team Individual Environment Equipment PATIENT TASK AND TECHNOLOGY INDIVIDUAL TEAM WORK ENVIRONMENT Planning, Designing , Policy-making, Communicating Emergency Diagnose Pemeriksaan Pengobatan Perawatan Adapted from Reason (revised)

2. Faktor waktu (Timing): ini adalah saat faktor penyebab bersamaan dengan terjadinya kegagalan sistem (pertahanan atau kendali) sehingga berakibat terjadinya insiden.

FAKTOR “TIMING” Multi-Causal Theory “Swiss Cheese” diagram (Reason, 1991)

The systems approach to safety 3. Dampak (Consequences): akibat yang ditimbulkan oleh insiden, berkisar dari tidak mencederai pasien sampai kepada cidera dengan tingkat keparahan tertentu : rendah,sedang sampai berat atau meninggal. 4. Faktor mitigasi (Mitigating factors): beberapa faktor (termasuk “chance” atau “luck”) dapat mengurangi dampak yang lebih parah.

MANFAAT PENTING DARI BUDAYA KESELAMATAN Mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden keselamatan (dengan pelaporan dan pembelajaran ) Mengurangi cidera fisik dan psikis terhadap pasien ( kesadaran konsep patient safety,”speaking up” ) Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi Mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk manajemen komplain dan klaim Mengurangi jumlah staf yang stres,merasa bersalah,malu, kehilangan kepercayaan diri,dan moril rendah

Safety Culture Assessment

Safety culture assessment Langkah awal untuk mengembangkan budaya keselamatan adalah menetapkan tingkat budaya organisasi saat ini. Tersedia sejumlah tools untuk mengukur keyakinan,perilaku dan sikap organisasi. Biasanya dalam bentuk checklist atau kuesioner. Tool-tool ini menilai berbagai issu,termasuk : - komitmen manajemen senior untuk masalah keselamatan - komunikasi antara staf dan manajer - sikap terhadap laporan insiden,menyalahkan dan menghukum - faktor lingkungan kerja yang mempengaruhi kinerja ( kelelahan, perhatian terpecah, peralatan)

Safety culture assessment Harus diwaspadai bahwa asesmen hanya menggambarkan tingkat budaya pada satu waktu tertentu saja,sehingga diperlukan pengulangan asesmen secara berkala untuk menilai perkembangannya Secara umum ada dua jenis tools : TYPOLOGICAL TOOL DIMENSIONAL TOOL

1.Typological tools Checklist yang menggambarkan budaya keselamatan dalam organisasi. Menilai apakah ada budaya keselamatan atau tidak. Menyajikan pernyataan tunggal terhadap budaya keselamatan dalam organisasi dalam skala dari “tidak aman”(unsafe) sampai “sangat aman” (very safe) Contoh : Manchester Patient Safety Assessment Tool (MaPSaT

Patient Safety Assessment Tool Manchester Patient Safety Assessment Tool (MaPSaT)

Tingkat kematangan dalam budaya keselamatan Manchester Patient Safety Assessment Tool (MaPSaT) E Tingkat kematangan dalam budaya keselamatan D Manajemen risiko merupakan bagian integral dari semua kegiatan yang kita kerjakan C KITA SELALU WASPADAAKAN RISIKO-RISIKO YANG MUNGKIN TIMBUL The Levels of Safety Culture used in MaPSaF The best way to understand an safety culture is in terms of an evolutionary ladder. Each level has distinct characteristics and is a progression on the one before. The range runs from the Pathological, through the Reactive to the Calculative and then on to Proactive and the final stage, the Generative. Pathological, is where the prevailing attitude is ‘why waste our time on safety?’ Reactive, is where safety is taken seriously, but it only gets sufficient attention after things have already gone wrong. Calculative or bureaucratic organisations are those which have a tick box culture and approach to managing safety. This is where an organization is comfortable with systems and numbers. Proactive: Proactive organisations consider what might go wrong in the future and take steps before being forced to. Proactive organisations are those where the workforce start to be involved in practice, not just in theory. Generative organizations are the nirvana of a mature safety culture. They live in a state of ‘chronic unease’ and are mindful of what could go wrong, trying to be as informed as possible, because it prepares them for whatever will be thrown at them next. At this level bad news is actively looked for, because it provides the best opportunity to learn, so messengers are trained and welcomed. NB THIS SLIDE REPEATS SOME OF THE INFORMATION ON PRECEDING SLIDES TO FAMILIARISE THE AUDIENCE WITH KEY TERMS Kita sudah punya sistem untuk mengelola risiko yang teridentifikasi B A Kita berbuat sesuatu jika terjadi insiden Mengapa membuang waktu untuk keselamatan PATHOLOGICAL REACTIVE BUREAUCRATIC PROACTIVE GENERATIVE

Levels of maturity with respect to a safety culture Pathological Informasi disembunyikan Pelapor (Messengers) “dibunuh” Pertanggung jawaban dielakkan Koordinasi dilarang Kegagalan ditutupi Ide-ide baru dihancurkan

Levels of maturity with respect to a safety culture Bureaucratic Informasi diabaikan “Messengers”ditoleransi Pertanggung jawaban terkotak-kotak Koordinasi dijinkan tetapi disia-siakan Ide-ide baru menimbulkan masalah

Levels of maturity with respect to a safety culture Generative Informasi secara aktif dicari Pelapor (Messengers) dilatih Berbagi pertanggung jawaban Koordinasi dihargai (rewarded) Penyebab kegagalan diselidiki Ide-ide baru diterima (welcomed)

2. Dimensional tools Tool ini menetapkan organisasi dengan posisinya pada urutan variabel yang kontinyu. Data dikumpulkan dengan menggunakan skala (skala jawaban 1 – 5 ))menunjukkan rate dari staf seberapa jauh mereka setuju atau tidak setuju terhadap suatu pernyataan.

SYSTEM LEVEL IMPLEMENTATION OF THE CULTURE OF SAFETY SURVEY Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) TUJUAN Menilai persepsi dokter, perawat dan tenaga lain di RS terhadap budaya keselamatan pasien Reliabilitasi & Validitas : Telah diuji coba pada 21 RS (1437 responden) sbb : Jlh TT RS Pendidikan RS Non Pendidikan < 300 TT 5 5 301-500 TT 3 1 > 500 TT 6 1

MANFAAT SURVEY Dapat digunakan sebagai acuan dalam menyusun Program kegiatan Keselamatan pasien di RS 2. Dapat digunakan sebagai bahan perbandingan saat melakukan Evaluasi Program kegiatan Keselamatan pasien dikemudian hari 3. Dapat mengetahui Aspek yang perlu ditindaklanjuti berdasarkan Profesi sehingga lebih tepat sasaran dan berhasil guna.

SURVEY BUDAYA DI SEMUA LEVEL Mengetahui Persepsi Budaya Keselamatan Pasien di : TINGKAT UNIT TINGKAT MANAJEMEN RS OUTCOME KESELAMATAN PASIEN

Pembelajaran Organisasi — Continous Improvement A. DI TINGKAT UNIT (7 Aspek, 24 Item Pertanyaan) : ASPEK : Ekspektasi & tindakan Supervisor / Manajer, dalam mengembangkan budaya Keselamatan Pasien Pembelajaran Organisasi — Continous Improvement Tim kerja dalam Unit di RS Keterbukaan Komunikasi Umpan Balik/Feedback dan komunikasi tentang error Respon tidak menghukum terhadap error Ketenagaan / Staffing

B. Di TINGKAT MANAJEMEN RS (3 Aspek, 11 Item) Dukungan Manajemen RS untuk Keselamatan Pasien Teamwork di Unit RS dan Transisi dan Lepas Handoff di RS .

C. OUTCOME KESELAMATAN PASIEN (4 Aspek, 9 Item) : Persepsi Keselamatan Pasien secara umum Frekuensi Pelaporan Insiden Level Keselamatan Pasien (dari Unit di RS) Jumlah pelaporan Kejadian

SEKIAN

APA YANG HARUS DILAKUKAN RUMAH SAKIT ?

LANGKAH RS Organisational safety culture surveys : - safety culture assessment tool will enable organisations to undertake a baseline assessment of their safety culture, against which they can measure progress over time Creating the virtuous circle: patient safety, accountability and an open and fair culture

Incident Decision Tree (IDT)

Incident Decision Tree (IDT) IDT helps to identify whether the action(s) of individuals were due to : - systems failures or - whether the individual knowingly committed a reckless, - intentional unsafe or criminal act. The tool changes the focus from asking ‘Who was to blame’ to ‘Why did the individual act in this way?’

James Reason (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents UNSAFE ACTS ALGORITHM Were the actions as intended? NO Evidence of illness or substance use? NO Knowingly violated safe procedures? NO Pass substitution test? YES History of unsafe acts? YES NO YES NO YES NO Were the consequences as intended? Known medical condition? Were procedures available, workable, intelligible, correct and routinely used? Deficiencies in training, selection, or inexperienced? Blameless error YES NO YES Blameless error, corrective training, counseling indicated Substance abuse without mitigation NO YES System induced violation YES YES Possible reckless violation NO System induced error Sabotage, malevolent damage Possible negligent behavior Substance use with mitigation Culpable Grey Area Blameless James Reason (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents

If the action in the incident was found to be intended one or more of the following options may apply: • referral to occupational health; • referral to the appropriate disciplinary or regulatory body; • referral to the police; • suspension.

Mengubah nilai-nilai, keyakinan, dan perilaku tidaklah mudah. Mengembangkan budaya keselamatan dalam suatu organisasi memerlukan kepemimpinan yang kuat, perencanaan dan pemantauan yang cermat

FINAL WORD Kesembuhan pasien ada ditangan ALLAH, tetapi KESELAMATAN PASIEN ADA DITANGAN KITA … Keselematan Pasien adalah AMANAH yang harus kita pertanggung jawabkan kepada ALLAH S.W.T ( ADIB AY )

UTAMAKAN KESELAMATAN PASIEN TERIMA KASIH