NEKONTRACEPCIJSKE DOBROBITI HORMONSKE KONTRACEPCIJE Martina Šunj Klinički bolnički centar Split

HORMONSKA KONTRACEPCIJA KOMBINIRANA HORMONSKA KONTRACEPCIJA oralna 20-30 μg EE vaginalni prsten naljepak GESTAGENSKA KONTRACEPCIJA implantati injekcije mini pilule INTRAUTERINA KONTRACEPCIJA IUD levonogestrel

EVOLUCIJA ORALNE HORMONSKE KONTRACEPCIJE estradiol valerat i / ili mikronizirani estradiol estrogen ↓ + progesteroni različite potentnosti – blagotvorni učinak promjene u sastvu OHC plućna embolija s OHC 1961 Progesteron  0.05mg – 1mg Estrogen  50 μg / dan, (20-35μg / dan ) prva kombinirana OHC odobrena 1960 Schindler AE. In J Endocrinol Metab.2013

PROGESTERONI U OHK Sintetski gestageni u OHK izvedeni su iz: Ponekad se gestageni razvrstavaju po generaciji: testosterona (estrani, gonani) progesterona (pregnani, nonpregnani) spirinolaktona 1st : noretindron , noretinodrel , noretindron acetat , etinodiol diacetat 2nd : levonorgestrel , noretisterone , norgestrel 3rd : desogestrel , gestoden , norgestimat , drospirenon 4th : dienogest , drospirenon , nestoron , nomegestrol acetata i trimegestona

ANTIMINERALO KORTIKOIDNA AFINITET VEZANJA GESTAGENA ZA STEROIDNE RECEPTORE AKTIVNOST GESTAGENSKA ANDROGENA ANTI ANDROGENA ANTIMINERALO KORTIKOIDNA GLUKO KORTIKOIDNA progesteron + - (+) drospirenon CPA levonogestrel norgestimat desogestrel gestoden ? dienogest Šimunić, 2008

NEKONTRACEPCIJSKE DOBROBITI HORMONSKE KONTRACEPCIJE Menstrualni poremećaji Dismenoreja Hiperandrogenemia (seboreja, akne, hirzutizm, alopecia) Premenstrualni sindrom (PMS) / Premenstrualni disforični poremećaj(PMDD) Ciste jajnika Endometrioza/adenomioza Miomi Zdjelična upalna bolest (PID) Remautoidni artritis Multipla skleroza Menstrualna migrena Struktura kosti Glas Astma Benigna bolest dojke Karcinom jajnika Hiperplazija endometrija /Endometrial cancer Karcinom kolona Schindler AE. In J Endocrinol Metab.2013 Fraser IS. Contraception. 2010 ACOG Guidelines, 2010

NENORMALNA KRVARENJA IZ MATERNICE NKM učestalost (40-70 %) anemija pad kvalitete života u konačnici histerektomiju OHK sekrecijske promjene end. atrofija endometrija skračuje trajanje i volume krvarenja (50% VD, 43% ND) kontinuirana primjena zaustavlja akutna krvarenja u 75% slučajeva drospirenon, gestoden, levonorgestrel, norgestimat, desogestre GESTAGENI čest izbor liječenja NKM učinkovitiji u liječenju DKM 5. do 25. dana ciklusa (80% smanjuje krvarenja) IUD jača redukcija krvarenja 86 %, ( >3mj ) 95 %, ( >12 mj ) učinkovitost usporediva s ablacijom endometrija i histerektomijom Schindler AE. In J Endocrinol Metab.2013

DISMENOREJA Primarna Sekundarna prevalencija 30-40% žena bol - ↑ miometrijska aktivnost - ↑ oslobađanje prostaglandina Primarna OHK - ↓ oslobađanje prostaglandina ↓ kontraktilnost maternice 90% uspješnost kontinuirano Sekundarna liječimo uzroke ili samo simptome zdjelične boli želimo li izbjeći kirurški zahvat izbor OHK, gestageni i Mirena Schindler AE. J Pediat Obstet Gynecol 2008.

HIPERANDROGENIZAM I OHK ↓ lučenje androgena iz jajnika ↑ SHBG, smanjena količina slobodnih androgena ↓ normalizacija volumena jajnika regulacija menstruacijskog ciklusa ciproteron acetat, dienogest, drospirenon i klormadinon acetate blokiraju androgene receptore – inhibiraju djelovanje cirkulirajućih androgena Schindler AE. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004

PREDMENSTRUALNI SINDROM (PMS) I PREDMENSTRUALNI DISFORIČNI POREMEĆAJ (PMDD) ciklička pojava simptoma pred menstruaciju depresija, razdražljivost, umor i insomnia 20-40 % PMS u žena reprodukcijske dobi 3-8 % PMDD gotovo nema hormona i minerala čiji poremećaj nije vezan uz PMS-a OHK niskodozirana s drospirenon antimineralokortikoidni učinak , ↓ nakupljanje vode, porast težine, nadutost u 80% žena pozitivan utjecaj na funkciju mozga Ostala hormonska kontracepcija i gestageni kontracepcijski naljepci ( 3. i 4. generacija) mikronizirani progesteron

CISTE JAJNIKA 2 - 5 %0 - učestalost hospitalizacija OHK inhibira ovulaciju efekt na liječenje postojeće ciste je zanemariv ubrzavaju nestanak cista nastalih indukcijom ovulacije ↓ rizik za luteinske i folikularne ciste 30 μg EE –protektivni učinak 32%

ENDOMETRIOZA GESTAGENI OHK prva linija liječenja -↓bol ↓ umor, iscrpljenost decidualizaciju, atrofiju i ↓ upalu ektopičnog endometrija ↑ kvalitetu života 15-30 μg etinil estradiola ili 2 mg estradiol valerata uz drospirenon, gestoden, desogestrel i dienogest kontinuirano - ↓ retrogradno otjecanje krvi OHK decidualizacija, inhibiraju ovulaciju, atrofija endometrija ↓ 80% simptome – dugotrajno, kontinuirano ↑ probojna krvarenja ORALNO (norethisteron acetat - NETA, cyproteron acetat - CPA, dydrogesteron, dienogest) INTRAMUSKULARNO (ILI SUBKUTANO) medroxiprogesteron acetat -MPA INTRAUTERINO (levonorgestrel IUD) GESTAGENI Vercellini et al ., 2003

ADENOMIOZA SIMPTOMI HORMONSKO LIJEČENJE Levonorgestrel (MIRENA) nenormalna krvarenja iz maternice dismenoreja 10-30% dispareunija 20% neplodnost HORMONSKO LIJEČENJE gestageni OHK Levonorgestrel (MIRENA) primarno djeluje na endometrij i uterus atrofije epitela i jake decidualizacije strome endometrija

MIOMI ↓ rizika 30% s dužinom OHK >10 god stalni korisnici ↓ veličine 70% ↓ veličine 50% >7 god. Chiaffarino F et all. Br J Obstet Gynaecol 1999.

UPALNE BOLESTI ZDJELICE (PID) OHK ↓ rizik od PID 50 % - 60 % upale blaže, ako do njih dođe ↓ rizik od izvanmaternične trudnoće i neplodnosti ne pružaju zaštitu od virusnih spolno prenosivih bolesti Burkman RT.. Clin Obstet Gynecol, 2001.

REUMATOIDNI ARTRITIS OHK ↓ 30 % rizik od reumatoidnog artritisa kod korištenja OHK > 5 god ↓ rizika 50-60% međutim OHK ne utječu na dugoročni ishod bolesti nema tumačenja kakav je mehanizam ove zaštite Jorgensen C. Ann Rheum Dis 1996.

MULTIPLA SKLEROZA prvih simptoma MS javljaju se kasnije u korisnica OHK Holmqvist P. Fertil Steril 2010.

MENSTRUALNA MIGRENA uzimanje kontinuirano bez pauze minimalna promjena u hormonalnim koncentracijama uz OHK uzimanje kontinuirano bez pauze Kod žena s menstrualnim migrene bez aure bitno je postiči samo minimalne promjene u hormonskim koncentracijama ili otklanjanje hormonalnih promjena. To se može postiže s OHK i uklanjanjem standardne sedmodnevne pauze. Kuhl H. Ther Umsch 2009.

MINERALNA GUSTOĆA KOSTI da OHK - 50μg EE - blagotvorni učinak - hipoestrinizma - ↑ zaštita (OHK ˃ 5 godina) ne OHK - mlađe žene uz OHK -↓ BMD - kod anoreksije nervoze – estrogen ↑ koštanu resorpciju GESTAGENI - niske doze progesterone – ne utječu na BMD - ↑ doze progesterona – hipoestrinizam ↓ BMD Hum. Reprod. Update, 2005

GLAS Klimakterij ↑ androgena - ↓ manjak estroegena glasnice su hormonski ovisne OHK (estradiol / estradiol valerat i antiandrogeni gestageni) Klimakterij ↑ androgena - ↓ manjak estroegena La FM, J Voice 2007.

ASTMA ↓ simptoma astme OHK Mandhane PJ, Chest 2009.

FIBROADENOM I FIBROCISTIČNA BOLEST BENIGNA BOLEST DOJKE FIBROADENOM I FIBROCISTIČNA BOLEST OHK optimalno 30-35μg EE ↓ 30% za fibrocističnu bolest ↓ 60% za fibroadenom ↓ učestalost duktalne hiperplazije (OHK > 8 god) ↓ rizika ↑ s duljim trajanjem th stalni korisnici najniži rizik zaštita 1. god. nakon prekid ne utječu protektivno na promjene s atipijom i rak

RAK JAJNIKA ↓ rizika za rak jajnika - najvažniia korist OHK - supresije ovulacije , ↓ razine FSH i LH učinak nakon 3 - 6. mjeseci ↓ rizika do 80% (>1o godina) ↓ 20 % za svakih 5 god korištenja ↓ rizika za serozan, endometroid, mucinozni, klarocelularni nema smanjenja rizika za rak zametnih stanica protektivni učinak do 30 god. poništava hereditarni rizik od epitelnog carcinoma (>1o godina) OHK predloženi kao prevencije raka jajnika kod žena s BRCA mutacijom endometrioza - skupina visokog rizika za rak jajnika (OHK >1o godina, ↓ 20%)

RAK ENDOMETRIJA OHK IUD - levonorgestrel 50% ↓ rizika za raka endometrija (> 1 god) ↓ rizika 80% -10 god od prestanka ↓ 20% - 20 god od prestanka jaki gestageni, bez obzira na dozu estrogena adenokarcinom, adenoskvamozni karcinom, adenoacanthoma IUD - levonorgestrel ↑ koncentracije u endometriju tretman za hiperplazije bez atipije

RAK DEBELOG CRIJEVA OHK- ↓ rizika 20% (40%) ↓ rizika samo u nedavnih korisnica bez obzira na duljinu korištenja OHK nije poznato kako OHK mijenja uvjete u mukozi crijeva

ZDRAVSTVENE BENEFICIJE hormonske kontracepcije ZAKLJUČAK ZDRAVSTVENE BENEFICIJE hormonske kontracepcije učinci na reprodukcijski sustav – krvarenja ↓ proizvodnju androgena prevencija menstrualne migrene i predmenstrualnog disforičnog poremećaja liječenje boli – endometrioze, dismenoreje ↓ rizika od raka jajnika i endometrija učinci na benigne bolesti dojke, kosti i raka debelog crijeva su manje jasni i zahtijevaju daljnja istraživanje