PELAYANAN RAWAT INTENSIF Dr Jati Listiyanto P. SpAn-KIC Ka IRIN RSUP Dr Kariadi/FK Undip Semarang

DASAR –DASAR HUKUM A. UU KESEHATAN NO. 36 TAHUN 2009 B. UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit C.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1778/Menkes/SK/XII/2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan ICU di Rumah Sakit. D.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 834/Menkes/SK/VII2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan HCU di Rumah Sakit E.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 340/Menkes/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit.

Sejarah 1860, Florence Nightingale, mengusulkan perhatian ahli anestesi sampai ke masa pasca bedah 1940, Mayo Clinic membuat Post Anesthesia Care Unit 1950, wabah poliomyelitis di Scandinavia, Bjorn (dokter ahli anestesia) melakukan intubasi dan mengendalikan pernafasan 1952, Engstrom membuat ventilator bertekanan positif

Sejarah 1958, Dr. Peter Safar (anestesiologis), membuka ICU pertama di Baltimore City, USA 1971, mulai berdiri ICU-ICU di Indonesia Prof. Dr. Moch. Kelan dan Prof. Dr. Muhardi Muhiman memulai ICU di RSCM, Jakarta Prof. Dr. Karijadi Wirjoatmodjo memulai ICU di RS Dr. Soetomo, Surabaya Prof. Dr. Himendra Wargahadibrata memulai ICU di RS. Hasan Sadikin, Bandung Prof. Dr. Haditopo memulai ICU di RS. Dr. Karijadi, Semarang

Pedoman Pelayanan ICU Pedoman Pelayanan ICU dimulai dengan edisi pertama Standar Pelayanan ICU tahun 2003 yang disusun secara bersama oleh IDSAI dan PERDICI Keputusan Menteri Kesehatan nomor: 1203/Menkes/SK/XII/2008 mengenai Standar Pelayanan ICU Tahun 2010 diganti nama menjadi Pedoman Pelayanan ICU dan dibuat pula Pedoman Pelayanan HCU

Tujuan Memberikan acuan pelaksanaan pelayanan ICU di rumah sakit Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit Menjadi acuan pengembangan pelayanan ICU di rumah sakit

Ruang Lingkup Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit-penyakit akut yang mengancam nyawa dan dapat menimbulkan kematian Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan penatalaksanaan spesifik penyakit dasar Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi yang ditimbulkan oleh penyakit Memberikan dukungan psikologis pada pasien yang kehidupannya bergantung pada alat/mesin dan orang lain

Ruang Lingkup Diagnosis dan penatalaksanaan spesifik penyakit-penyakit akut yang mengancam nyawa dan dapat menimbulkan kematian Memberi bantuan dan mengambil alih fungsi vital tubuh sekaligus melakukan penatalaksanaan spesifik penyakit dasar Pemantauan fungsi vital tubuh dan penatalaksanaan terhadap komplikasi yang ditimbulkan oleh penyakit Memberikan dukungan psikologis pada pasien yang kehidupannya bergantung pada alat/mesin dan orang lain

DENAH IRIN KARIADI

PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN ICU DI RUMAH SAKIT

INDIKASI Pasien yang dirawat di ICU adalah : Pasien yang memerlukan intervensi medis segera oleh tim intensive care. Pasien yang memerlukan pengelolaan fungsi sistem organ tubuh secara terkoordinasi dan berkelanjutan sehingga dapat dilakukan pengawasan yang konstan dan metode terapi titrasi. Pasien sakit kritis yang memerlukan pemantauan kontinyu dan tindakan segera untuk mencegah timbulnya dekompensasi fisiologis.

KLASIFIKASI PELAYANAN ICU Pelayanan ICU di rumah sakit dibagi menjadi : Pelayanan ICU primer (pada RS Kelas C) Pelayanan ICU sekunder (pada RS Kelas B) Pelayanan ICU tersier (Pada RS Kelas A). Klasifikasi pelayanan ditentukan : kemampuan pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana serta peralatan.

KLASIFIKASI PELAYANAN ICU Klasifikasi Pelayananan No Klasifikasi Pelayananan Primer Sekunder Tersier 1. Resusitasi jantung paru. 2. Pengelolaan jalan napas, termasuk intubasi trakeal dan ventilasi mekanik Pengelolaan jalan napas, termasuk intubasi trakeal dan ventilasi mekanik. 3. Terapi oksigen 4. Pemasangan kateter vena sentral. Pemasangan kateter vena sentral dan arteri. Pemasangan kateter vena sentral, arteri, Swan Ganz dan ICP monitor. 5. Pemantauan EKG,pulsoksimetri dan tekanan darah non invasif. Pemantauan EKG, pulsoksimetri, tekanan darah non invasif dan invasif. Pemantauan EKG,pulsoksimetri, tekanan darah non invasif dan invasif, Swan Ganz dan ICP serta ECHO Monitor. 6. Pelaksanaan terapi secara titrasi. 7. Pemberian nutrisi enteral dan parenteral.

Klasifikasi Pelayananan Lanjutan ….. No Klasifikasi Pelayananan Primer Sekunder Tersier 8. Pemeriksaaan laboratorium khusus dengan cepat dan menyeluruh. Pemeriksaaan laboratorium khusus dengan cepat dan menyeluruh. 9. Memberikan tunjangan fungsi vital dengan alat-alat portabel selama transportasi pasien gawat. Memberikan tunjangan fungsi vital dengan alat-alat portabel selama transportasi pasien gawat. 10. Kemampuan melakukan fisioterapi dada. Melakukan fisioterapi dada. 11. - Melakukan prosedur isolasi. 12. Melakukan hemodialisis intermiten dan kontinyu.

KETENAGAAN Dasar pengelolaan pasien ICU : pendekatan multidisiplin tenaga kesehatan dari beberapa disiplin ilmu terkait. Sistem kerja tim multidisplin adalah : Sebelum masuk ICU, dokter yang merawat pasien melakukan evaluasi pasien sesuai bidangnya dan memberi pandangan atau usulan terapi. Kepala ICU melakukan evaluasi menyeluruh, mengambil kesimpulan, memberi instruksi terapi dan tindakan secara tertulis dengan mempertimbangkan usulan anggota tim lainnya. Kepala ICU berkonsultasi pada konsultan lain dengan mempertimbangkan usulan-usulan anggota tim. Kualifikasi tenaga kesehatan yang bekerja di ICU harus mempunyai pengetahuan yang memadai, mempunyai keterampilan yang sesuai dan mempunyai komitmen tehadap waktu.

Klasifikasi Pelayanan KETENAGAAN ICU No Jenis Tenaga Klasifikasi Pelayanan Primer Sekunder Tersier 1. Kepala ICU dokter spesialis anestesiologi dokter spesialis lain yang terlatih ICU (jika belum ada dokter spesialis anestesiologi) dokter intensivis dokter spesialis anestesiologi (jika belum ada dokter intensivis) 2. Tim Medis dokter spesialis sebagai konsultan (yang dapat dihubungi setiap diperlukan). dokter jaga 24 jam dengan kemampuan resusitasi jantung paru yang bersertifikat bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut dokter spesialis (yang dapat memberikan pelayanan setiap diperlukan). dokter jaga 24 jam dengan kemampuan ALS/ACLS, dan FCCS. dokter jaga 24 jam dengan kemampuan ALS/ACLS, dan FCCS 3. Perawat* perawat terlatih yang bersertifikat bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut minimal 50% dari jumlah seluruh perawat di ICU merupakan perawat terlatih dan bersertifikat ICU. minimal 75% dari jumlah seluruh perawat di ICU merupakan perawat terlatih dan bersertifikat ICU. * Jumlah perawat pada ICU ditentukan berdasarkan jumlah tempat tidur dan ketersediaan ventilasi mekanik. Perbandingan perawat : pasien yang menggunakan ventilasi mekanik adalah 1:1 Perbandingan perawat : pasien yang tidak menggunakan ventilasi mekanik adalah 1:2.

Klasifikasi Pelayanan Lanjutan ….. No Jenis Tenaga Klasifikasi Pelayanan Primer Sekunder Tersier 4. Tenaga non kesehatan tenaga administrasi di ICU harus mempunyai kemampuan mengoperasikan komputer yang berhubungan dengan masalah administrasi. tenaga pekarya tenaga kebersihan tenaga laboratorium tenaga kefarmasian tenaga rekam medik tenaga untuk kepentingan ilmiah dan penelitian

Klasifikasi Pelayanan ICU PERALATAN No Peralatan Klasifikasi Pelayanan ICU Primer Sekunder Tersier 1. Ventilasi mekanik Sederhana Canggih 2. Alat hisap + 3. Alat ventilasi manual dan alat penunjang jalan nafas 4. Peralatan akses vaskuler 5. Peralatan monitor : Invasif : Monitor tekanan darah invasif - Tekanan vena sentral Tekanan baji a. Pulmonalis (Swan Ganz) Non invasif : Tekanan darah EKG dan laju jantung Saturasi oksigen (pulse oxymeter) Kapnograf

Klasifikasi Pelayanan ICU Lanjutan ….. No Peralatan Klasifikasi Pelayanan ICU Primer Sekunder Tersier 6. Suhu + 7. EEG - 8. Defibrilator dan alat pacu jantung 9. Alat pengatur suhu pasien 10. Peralatan drain toraks 11. Pompa infus dan pompa syringe 12. Bronchoscopy 13. Echokardiografi 14. Peralatan portable untuk transportasi 15. Tempat tidur khusus 16. Lampu untuk tindakan 17. Hemodialisis 18. Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)

PENCATATAN DAN PELAPORAN Catatan ICU diverifikasi dan ditandatangani oleh dokter yang melakukan pelayanan di ICU. Pencatatan menggunakan status khusus ICU meliputi : diagnosis yang menyebabkan dirawat di ICU data tanda vital pemantauan fungsi organ khusus (jantung, paru, ginjal, dan sebagainya) secara berkala jenis dan jumlah asupan nutrisi dan cairan catatan pemberian obat jumlah cairan tubuh yang keluar dari pasien. Pelaporan pelayanan ICU meliputi : jenis indikasi pasien masuk serta jumlahnya, sistem skoring prognosis penggunaan alat bantu (ventilasi mekanis, hemodialisis, dsb) lama rawat keluaran (hidup atau meninggal) dari ICU.

KONTINUITAS PELAYANAN Untuk efektivitas, keselamatan dan ekonomisnya pelayanan ICU, maka perlu dikembangkan unit pelayanan tingkat tinggi (High Care Unit=HCU). Fungsi utama HCU adalah menjadi unit perawatan-antara dari bangsal rawat dan ICU : pasien tidak memerlukan perawatan ICU namun belum dapat dirawat di ruang rawat biasa karena masih memerlukan pemantauan yang ketat. HCU tidak memerlukan peralatan canggih seperti ICU tetapi yang diperlukan adalah kewaspadaan dan pemantauan yang lebih tinggi.

PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN HCU DI RUMAH SAKIT

PELAYANAN HCU Pada RS Kls D dan C (yang belum memiliki ICU) : HCU berada di bawah Instalasi Gawat Darurat. Pada RS yang telah memiliki ICU : HCU dibawah koordinasi ICU dalam menjalankan fungsi pelayanan dan pendidikan. Pelayanan HCU dilakukan oleh Tim terdiri dari Dokter Spesialis dan Dokter serta dibantu oleh Perawat. Koordinator : Dokter Spesialis yang telah mengikuti pelatihan dasar-dasar ICU. Anggota : dokter spesialis/dokter yang telah mengikuti pelatihan BLS. perawat yang telah mengikuti pelatihan BLS, dapat melakukan pemantauan dan menggunakan peralatan pemantauan.

Lanjutan ….. Pelayanan HCU meliputi : pemantauan pasien secara ketat menganalisa hasil pemantauan melakukan tindakan medik melakukan asuhan keperawatan Ruang lingkup pemantauan antara lain: tingkat kesadaran. fungsi pernapasan dan sirkulasi. oksigenasi dengan menggunakan oksimeter secara terus menerus. keseimbangan cairan.

Lanjutan ….. Tindakan medik dan asuhan keperawatan yang harus mampu dilakukan adalah: bantuan Hidup Dasar / Basic Life Support (BHD/BLS) terapi oksigen. memberikan obat-obatan pemeliharaan/stabilisasi (obat inotropik, obat anti nyeri, obat aritmia jantung, obat-obat yang bersifat vasoaktif, dll). nutrisi enteral atau parenteral. fisioterapi sesuai dengan keadaan pasien. evalusi seluruh tindakan dan pengobatan yang telah diberikan.

Kerjasama Multidisipliner Dalam Masalah Medik Komplek Dasar pengelolaan pasien ICU adalah pendekatan multidisiplin tenaga kesehatan dari beberapa disiplin ilmu terkait yang dapat memberikan kontribusinya sesuai dengan bidang keahliannya dan bekerjasama didalam tim yang dipimpin oleh seorang dokter intensivis sebagai ketua tim.

? Pasien MULTIDISIPLIN & MULTIMANEJEMEN POLIFARMASI Dokter Ahli Saraf Dokter Bedah ? PERAWAT ICU MULTIDISIPLIN & MULTIMANEJEMEN Dokter Penyakit Dalam Pasien Dokter Ahli Jantung POLIFARMASI Dokter Anestesi Dokter Ahli Paru

MULTIDISIPLIN & MANEJEMEN TUNGGAL PASIEN ILMU NEUROLOGI KEDOKTERAN DASAR NEUROLOGI MULTIDISIPLIN & MANEJEMEN TUNGGAL ILMU KEDOKTERAN ANAK KARDIOLOGI INTENSIVIS PASIEN PERAWAT ICU PULMONOLOGI PENYAKIT DALAM ANESTESIOLOGI BEDAH

Kebutuhan Pelayanan Pasien Tindakan resusitasi, dukungan fungsi vital: Airway (fungsi jalan napas), Breathing (fungsi pernapasan), Circulation (fungsi sirkulasi), Brain (fungsi otak) dan fungsi organ lain, Penegakan diagnosis dan terapi definitif.

Asas Prioritas Setiap dokter dapat memasukkan pasien ke ICU sesuai dengan indikasi masuk ke ICU yang benar. Karena keterbatasan jumlah tempat tidur ICU, maka berlaku asas prioritas dan indikasi masuk.

INDIKASI

Indikasi masuk: Prioritas 1 Pasien sakit kritis, tidak stabil yang memerlukan terapi intensif dan tertitrasi, seperti: dukungan/bantuan ventilasi dan alat bantu suportif organ/sistem yang lain, infus obat-obat vasoaktif kontinyu, obat anti aritmia kontinyu, pengobatan kontinyu tertitrasi, dan lain-lainnya. Contoh pasien kelompok ini antara lain, pasca bedah kardiotorasik, pasien sepsis berat, gangguan keseimbangan asam basa & elektrolit yang mengancam nyawa. Institusi setempat dapat membuat kriteria spesifik untuk masuk ICU, seperti derajat hipoksemia, hipotensi dibawah tekanan darah tertentu.

Indikasi masuk: Prioritas 2 Memerlukan pelayanan pemantauan canggih di ICU, sebab sangat berisiko bila tidak mendapatkan terapi intensif segera, misalnya pemantauan intensif menggunakan pulmonary arterial catheter. Contoh pasien seperti ini antara lain mereka yang menderita penyakit dasar jantung-paru, gagal ginjal akut dan berat atau yang telah mengalami pembedahan major.

Indikasi masuk: Prioritas 3 Pasien sakit kritis, yang tidak stabil status kesehatan sebelumnya, penyakit yang mendasarinya, atau penyakit akutnya, secara sendirian atau kombinasi. Kemungkinan sembuh dan/atau manfaat terapi di ICU pada golongan ini sangat kecil. Contoh pasien ini antara lain pasien dengan keganasan metastatik dengan penyulit infeksi, tamponade jantung, sumbatan jalan napas, atau pasien penyakit terminal disertai komplikasi penyakit akut berat. Pengelolaan hanya untuk mengatasi kegawatan akutnya dengan tidak melakukan intubasi atau resusitasi jantung paru

Pengecualian / Tidak indikasi Memenuhi kriteria masuk tetapi menolak terapi tunjangan hidup yang agresif, termasuk DNR (do not resusitate). Dalam keadaan vegetatif permanen. Dipastikan telah mengalami mati batang otak. Dapat dimasukkan ke ICU untuk menunjang fungsi organ sebagai donor organ. Secara fisiologis stabil dan secara statistik berisiko rendah untuk memerlukan terapi ICU. Contoh pasien kelompok ini antara lain, pasien pasca bedah vaskuler yang stabil, pasien diabetik ketoacidosis tanpa komplikasi, keracunan obat tetapi sadar, dan sebagainya. Pasien-pasien semacam ini lebih tepat kalau dimasukkan ke High Care Unit (HCU) untuk terapi definitif dan/atau observasi.

Kriteria Keluar Prioritas pasien dipindahkan dari ICU berdasarkan pertimbangan medis oleh kepala ICU dan tim.

MEKANISME IMPLEMENTASI DPJP DI INSTALASI RAWAT INTENSIF (IRIN) (ICU,CCU,HCU,PICU,NICU) Pasien yang mendapatkan pelayanan medis di Instalasi Rawat Intensif berasal dari Instalasi Gawat Darurat, Poliklinik Umum, Poliklinik Geriatri, Poliklinik Jantung, Poliklinik Garuda,Instalasi Bedah Sentral, Instalasi Rawat Inap ,juga dari kiriman dokter/Rumah Sakit di luar RSDKyang mengalami kondisi kritis dan memerlukan monitoring hemodinamik , respirasi,,metabolik secara intensif dan atau memerlukan support alat bantu nafas, Dan bukan untuk memperpanjang proses kematian (terminal state)

DPJP pasien IRIN adalah Dokter spesialis Konsultan Intensif Care (Intensivis),Dokter Spesialis Konsultan yang ditunjuk oleh SMF Anestesi,SMF Jantung,SMF Penyakit Dalam,SMF Anak,SMF lain yang mempunyai kompetensi dalam Critical Care dan selanjutnya ditetapkan oleh Kepala IRIN

Kepala IRIN adalah seorang Dokter Spesialis Konsultan Intensif Care (KIC) Pengelolaan Pasien di IRIN merupakan TPP yang dipimpin oleh Intensivis sebagai DPJP Utama , Dokter pengirim sebagai DPJP  Penentuan DPJP Utama bagi pasien yang masuk IRIN berdasar hari jaga intensivis yang ditetapkan oleh Ka IRIN , atau atas permintaan DPJP pasien/ pasien bagi pasien kelas II ke atas (“Setiap pasien yang masuk ke IRIN harus sudah memiliki DPJP Utama)

Dalam Pengelolaan pasien IRIN DPJP utama dibantu /bekerjasama dengan asisten DPJP dan Team Perawat IRIN selain DPJP Ka IRIN Menyampaikan Daftar Jaga Intensivis (DPJP Utama ) dan asisten DPJP setiap bulan Ka IRIN akan melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan DPJP secara berkala, harian atau mingguan atau bulanan dan dilaporkan kepada Direktur Medik dan Keperawatan

Tabel GCS skor Eyes Motor Verbal 6 - Obeys command 5 Localizes pain Orientated 4 Spontan Flexion withdrawal Confused 3 To speech Decerebrate flexion Inappropiate words 2 To pain Decerebrate extension Incrompehensible sounds 1 Never No response silent

Skala Modifikasi Ramsay 1. Cemas, gelisah, atau tidak bisa tenang 2. Kooperatif, berorientasi dan tenang 3. Di sedasi tapi merespon perintah 4. Tidur tapi mudah dibangunkan 5. Tertidur, lamban menanggapi rangsangan 6. Tidak menanggapi rangsangan berbahaya

Penilaian APACHE-II Score RSUP Dr. Kariadi Semarang Penilaian APACHE Score pada Awal Masuk ICU/CCU Bangsal : Nomor CM : N a m a : Umur : Penilaian APACHE-II Score A Acute Physiological Derangement Score Sheet   Score 4 3 2 1 NILAI Suhu >41 39 – 40,9 38,5 – 38,9 36 – 38,4 34 – 35,9 32 – 33,9 30 – 31,9 < 29 RR >50 49 – 35 34 – 25 24 – 12 11 – 10 9 – 6 <5 MAP >160 130 – 139 110 – 129 79 – 109 55 – 69 40 – 54 <39 Oksigen jk FiO2 > 0,5 gunakan A-a gradient >66,6 46,7 – 66,5 26,5 – 46,5 <26,7 5 Oksigen jk FiO2 <0,5 gunakan PaO2 >70 61 – 70 55 – 60 <55 6 pH arteri >7,7 7,6 – 7,69 7,5 – 7,59 7,33 – 7,49 7,25 – 7,32 7,15 – 7,24 <7,15 7 HCO3 >52 41 – 51,9 32 – 40,9 22 – 31,9 18 – 21,9 15 – 17,9 <15 8 Na >180 160 – 179 155 – 159 150 – 154 130 – 153 120 – 129 110 – 119 <110 9 K >7 6 – 6,9 5,5 – 5,9 3,5 – 5,4 3 – 3,4 2,5 – 2,9 <2,5 10 Cr ≥3,5 2 – 3,4 1,5 – 1,9 0,6 – 1,4 <0,6 11 (nilai dikalikan 2 pada GGA) 12 Hb >20 16,7 – 19,9 16,6 – 15,4 15,3 – 10 9,9 – 6,7 <6,7 13 Lekosit (x1000) >40 20 – 39,9 15 – 19,9 3 – 14,9 1 – 2,9 <1 14 GCS Nilai 15 dikurangi nilai GCS B Age points Age < 44 45 – 54 55 – 64 65     – 74 >75 C Chronic health For non – operative or emergency postoperative patients For elective post operative patients TOTAL NILAI APACHE

Nilai APACHE-II Post – operative Non – Operative 0 – 4 <5% 5 – 9 5 – 10% 10 – 14 10 – 20% 15 – 19 20 – 30% 20 – 24 30 – 35% 40 – 45% 25 – 29 35 – 40% 50 – 60% 30 – 34 70 – 80% >35 85 – 90% 80 – 85%

Obat adrenergik diberikan lebih dari 24 jam (mcg/kg/mnt) SOFA SCORE NO VARIABLE SKOR SOFA Skor 1   2 3 4 Respirasi : PaO2/FiO2 < 400 < 300 < 200 < 100 Faktor Koagulasi : Trombosit < 150 < 50 < 20 Hepar : Bilirubin mg/l 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11.9 >12.0 hepar : Bilirubin mcmol/l 20-30 33-101 102-204 >204 5 Kardiovascular MAP<70 Dopa or dobu <5 Dopa>5 dopa>15 Epi<0.1 Epi>0.1 Nore<0.1 NorE>0.1 6 GCS 13sp14 10sp12 6sp9 <6 7 Ginjal : ceratinin mg/dl 2,0-3,4 3.5-4.9 >6 mcmol/l 110-170 171-299 300-440 >440 8 Jumlah Skor Sofa Obat adrenergik diberikan lebih dari 24 jam (mcg/kg/mnt) SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Score

Probability Of Death 0 – 1 2 – 3 7 2 4 – 5 10 6 – 7 22 18 8 – 9 33 26 Skor Awal Ang. Mor Skor Tertinggi 0 – 1 2 – 3 7 2 4 – 5 10 6 – 7 22 18 8 – 9 33 26 10 – 11 50 46 >11 95 86 Skor awal adalah saat pasien 24 jam setelah masuk ICU, sekor tertinggi adalah skor setelah dirawat, umumnya setelah 48 jam

Terima kasih