Jati Listiyanto Pujo SMF Anestesi & Terapi Intensif LEGAL ETIK DI ICU Jati Listiyanto Pujo SMF Anestesi & Terapi Intensif

Withdrawing/Withholding life Supports Withdrawing life support adalah penghentian bantuan hidup. Withholding life support adalah penundaan bantuan hidup Keputusan penghentian atau penundaan bantuan hidup adalah keputusan medis dan etis a. Pada kondisi dan keadaan pasien belum mati tetapi tindakan terapatik/paliatif tidak ada gunanya lagi, sehingga bertentangan dengan tujuan ilmu kedokteran (yaitu : memperpanjang kehidupan dan bukan memperpanjang proses kematian ) maka tindakan terapetik/paliatf dapat dihentikan.

Keputusan untuk menghentikan tindakan terapetik/paliatif setidaknya dikonsultasikan dengan 3 orang dokter yang berkompeten,salah satunya Intensivis/anestesi, sedang 2 orang dokter lainnya sesuai kasus Ketiga dokter tersebut ditujuk oleh komite medis RS/ Direktur

b. Klasifikasi pasien yang menerima pemberian/penghentian bantuan hidup 1. BANTUAN TOTAL Dilakukan pada pasien sakit atau cedera kritis yang diharapkan tetap dapat hidup tanpa kegagalan otak berat yang menetap. Walaupun sistem organ vital terpengaruh tapi kerusakannya masih reversibel. Semua usaha yang memungkinkan harus dilakukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas.

2. SEMUA BANTUAN KECUALI RJP (DNR) Dilakukan pada pasien-pasien dengan fungsi otak yang tetap ada atau dengan harapan pemulihan otak, tetapi mengalami kegagalan jantung paru atau organ lain, atau dalam tingkat akir penyakit yang tidak dapat disembuhkan. 3. TIDAK DILAKUKAN TINDAKAN-2 LUAR BIASA Pada pasien-pasien yang jika diterapi hanya memperlambat waktu kematian, dan bukan memperpanjang kehidupan. Untuk pasien ini dapat dilakukan penghentian/penundaan bantuan hidup. Pasen yang masih sadar tapi tanpa harapan hanya dilakukan tindakan agar pasien merasa nyaman dan bebas nyeri.

4. SEMUA BANTUAN HIDUP DIHENTIKAN Pada pasien dengan kerusakan fungsi batang otak yang irreversibel. Setelah kriteria MBO ytang ada terpenuhi, pasienditentukan meninggal dan disertifikasi MBO serta semua terapi di hentikan. Jika dipertimbangkan donasi organ, bantuan jantung paru pasien dilakukan sampai organ yang diperlukan telah diambil.

Keputusan untuk penghentian / penundaan bantuan hidup dilakukan oleh 3 dokter, yakni dokter SpAn dan 2 dokter lain yg ditunjuk oleh komite medis RS/Direktur Keputusan penentuan MBO dilakukan oleh 3 dokter, yaitu dokter SpAn, dokter spesialis syaraf dan 1 dokter lain yg ditunjuk oleh komite medis RS/ Direktur

Tindakan-tindakan luar biasa untuk bantuan hidup meliputi: Rawat di ICU atau HCU Resusitasi jantung paru (RJP) Pengendalian disritmia jantung Intubasi trakeal Ventilasi mekanis Obat vasoaktif total Organ artifisial Transplantasi Transfusi darah Monitoring invasif Antibiotika Makanan lewat pipa enteral Cairan dasar intravena (D5W, NS, RL, dll)

Sebelum keputusan penghentian atau penundaan bantuan hidup dilaksanakan, maka : Tim dokter wajib menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien dan pertimbangan keputusannya. Jika tidak dijumpai keluarga pasien, maka harus diperoleh persetujuan dari pimpinan RS atau komite medis RS

Ada 3 kemungkinan apabila pihak pasien dan keluarga pasien (atas nama pasien) dapat meminta dokter untuk melakukan penghentian penggunaan bantuan hidup, yakni : Pasien masih mampu membuat keputusan (kompeten) dan menyatakan keinginannya sendiri Pasien tidak kompeten tetapi telah mewasiatkan pesannya tentang hal ini yang dapat berupa :

Pesan spesifik yang menyatakan agar dilakukan penghentian / penundaan bantuan hidup apabila mencapai keadaan kesia- siaan medis (futility) Pesan yang menyatakan agar keputusan didelegasikan kepada seseorang tertentu (surrogate decision maker) Pasien yang tidak kompeten dan belum berwasiat, namun keluarga pasien yakin bahwa seandainya pasien kompeten akan memutuskan seperti itu, berdasarkan kepercayaan dan nilai-nilai yang selama ini dianutnya.

Apabila pasien telah mewasiatkan pesannya untuk dilakukan penghentian atau penundaan bantuan hidup maka permintaan tersebut harus dipenuhi Khusus untuk pasien yang belum memenuhi syarat untuk penghentian bantuan hidup, keluarga pasien dapat meminta untuk dilakukan penghentian bantuan hidup karena sebab apapun. Permintaan tsb harus dilakukan tertulis diatas formulir bermaterai cukup, dicantumkan dalam catatan medis, dan harus dipenuhi setelah terlebih dahulu dijelaskan risiko akibat penghentian bantuan hidup.

Penjelasan tindakan penghentian / penundaan bantuan hidup kepada keluarga pasien dilakukan oleh dokter bersama-sama dengan petugas yang ditunjuk oleh komite medis RS c. Mati Batang Otak Untuk penentuan mati batang otak (MBO), tenaga medis yang memutuskannya adalah sekurang-kurangnya 3 orang dokter yang kompeten, antara lain 1 orang dokter SpAn, 1 orang dokter spesialis saraf, dan 1 dokter lain yang ditunjuk oleh komite medis RS.

Keputusan MBO dibuat dengan berita acara pengujian dan pengambilan keputusan. Diagnosis MBO harus dibuat dibuat di ruang ICU atau HCU, kecuali pada keadaan tertentu dapat dilakukan diluar tempat tersebut Tanda fungsi batang otak yang menghilang : - tidak terdapat sikap tubuh yg abnormal - tidak terdapat sentakan epileptik - tidak terdapat refleks2 batang otang - tidak terdapat nafas spontan

Syarat pengujian MBO : Diyakini bahwa telah terdapat prakondisi tertentu yaitu koma dan henti nafas karena kerusakan otak struktural yang tidak dapat diperbaiki lagi dengan kemungkinan MBO Telah disingkirkan kemungkinan penyebab koma dan henti nafas yang reversibel (misal : obat-obatan, intoksikasi, gangguan metabolik dan hipotermia)

Prosedur pengujian MBO : Bertujuan untuk memastikan hilangnya refleks batang otak dan henti nafas yang menetap (ireversibel). Yang dimaksud hilangnya refleks batang otak yaitu : - tidak ada respons terhadap cahaya - tidak ada refleks kornea - tidak ada refleks vestibulo-okular - tidak ada respons motor terhadap rangsang adekuat pada area somatik - tidak ada refleks muntah atau refleks batuk karena rangsang oleh kateter isap yang dimasukkan ke dalam trakea - tes henti nafas positif

b. Bila tes hilangnya refleks batang otak dinyatakan positif, tes diulang lagi 25 menit kemudian c. Bila tes tetap positif, maka pasien dinyatakan mati walaupun masih berdenyut, dan ventilator harus segera dihentikan d. Pasien dinyatakan mati ketika batang otak dinyatakan mati dan bukan sewaktu mayat dilepas dari ventilator atau jantung berhenti berdenyut e. Untuk diagnosis MBO tidak diperlukan elektroensefalografi (EEG) atau trans Cranial Doppler (TCD)

f. Bila pasien merupakan donor organ, ventilator dan terapi diteruskan sampai organ yang dibutuhkan diambil g. Khusus pada penentuan MBO untuk donor organ, ketiga dokter yang menyatakan MBO harus tidak ada sangkut paut dengan tindakan transplantasi h. Penentuan MBO untuk donor organ hendaknya segera diberitahukan kepada tim transplantasi, dan pembedahan dapat dilaksanakan sesuai kesepakatan tim operasi. Komunikasi dengan tim transplantasi dilakukan sedini mungkin jika ada donor organ dari pasien yang dinyatakan MBO

Prosedur tes henti nafas : Bila dokter yang bertugas ragu-ragu mengenai diagnosis primer, kausa disfungsi batang otak reversibel (obat atau gangguan metabolik) dan kelengkapan tes klinis, maka hendaknya jangan dibuat diagnosis MBO Prosedur tes henti nafas : 1. preoksigenasi dengan O₂ 100% selama 10 menit 2. pastikan pCO₂ awal dalam batas 40-60 mmHg dengan menggunakan kapnograf dan atau analisis gas darah (AGD)

3. lepaskan pasien dari ventilator, lalu insuflasikan trakea dengan O₂ 100% 6 liter/menit melalui kateter intratrekeal sampai karina 4. lepaskan ventilator selama 10 menit 5. bila pasien tetap tidak bernafas, tes dinyatakan positif (berarti henti nafas menetap)

TRIMAKASIH