Menganalisa Penyebab Kecelakaan Source: Tokyo Electric Power Nuclear Research Laboratory

Penyebab kecelakaan dikarenakan kekurangsempurnaan dalam salah satu atau lebih rantai keselamatan: Liveware (sdm, license, training, dan culture) tak memenuhi , -- HUMAN ERROR Hardware (produk teknologi sarana & prasarana) yang sudah tidak layak Software (regulasi, rule, procedure, dst) yang belum memadai Organoware (kelembagaan, organisasi perusahaan) yang tidak mendukung

Trayektori Kecelakaan Some holes due to active failures (human error/ technical) DANGER HAZARDS Other holes due to latent var./conditions (management / system LOSSES Mutlak mengamankan rantai keselamatan

MAZHAB Investigasi Kecelakaan P-M : Personnel Model  (human error, psikologis sdm)  training, kampanye, reward/punishment E-M : Engineering Model  (manusia-mesin- interaksinya)  audit, risk assessment O-M : Organizational Model  (latent var.)  kepuasan bekerja / kesejahteraan Utk mencegah kecelakaan yang sama di kemudian hari, perlu dicari penyebab mengapa sampai bisa terjadi human errors !!

Dilema produksi vs. proteksi safety production protection Parity zone Low hazard venture High hazard venture Catastrophe Bankcruptcy production protection Catastrophe Bankcruptcy Safety dan produktivitas harus jalan bersama2

KEAUSAN TINGGI DI SUMATERA SELATAN REL R.54 BARU DI SUMATERA SELATAN REL R 54 KEAUSAN TINGGI DI SUMATERA SELATAN

BANTALAN BETON DI ANTARA BANTALAN KAYU PENYISIPAN BANTALAN BETON DI ANTARA BANTALAN KAYU BANTALAN KAYU KROPOS

Memperbaiki desain atap KRL agar tidak dapat dinaiki oleh penumpang Kondisi Sebelum Perbaikan Atap Dilakukan Re-Enginering Atap Kondisi setelah dilakukan Re-Enginering Atap

Safety Culture Development Safety Management Development Compliance based Expert focused Stage 1 Management System Stage 2 Risk based approach Stage 3 Integrated Management System Human factors management External benchmarking External Safety Management System Review Safety Culture Development

Pengembangan Fungsi Keselamatan Perkembangan Kuantitas dan Kompleksitas Transportasi KA FUNGSI KESELAMATAN: MANAJEMEN KESELAMATAN PROMOSI & ADVOKASI KESELAMATAN PENYELIDIKAN & ANALISA KECELAKAAN PEMBINAAN KESELAMATAN EVALUASI KINERJA KESELAMATAN FUNGSI PENGAWASAN KETAATAN TERHADAP REGULASI KESELAMATAN Konsep Keselamatan Menurut SMS

Agenda Ditjenka, 2007 sd 2009

Perundang-undangan Perkeretaapian PP 56 Tahun 2009 Tentang Penyelenggaraan Perkeretaapian PP 72 Tahun 2009 Tentang Lalulintas dan Angkutan Kereta Api Kepmenhub 217 s.d. 221 Tahun 2010 (April) Kepmenhub 219 Tahun 2010 Tentang Pelaksanaan Penyelenggaraan Prasarana Perkeretaapian Umum ( Manajemen kontrak)

Permasalahan Keselamatan KA Penanganan kecelakaan lebih bersifat reaktif.  perlu lebih proaktif Fokus investigasi dan perbaikan lebih banyak pada faktor manusia atau (maximum) interaksi human-machine. Prosedur operasi – perlu updating mengikuti perkembangan teknologi. Sertifikasi dan standarisasi produk teknologi masih lemah Sertifikasi bagi staf operator dan teknik perlu lebih diperhatikan. Regulasi perkeretaapian perlu peninjauan secara berkala disesuaikan dengan tuntutan konsumen dan perkembangan teknologi. Tingkat kecelakaan keretaapi masih tinggi.

Road Map Pengembangan PERKeretaapian 1 Optimalisasi Sarana &-Prasarana Eksisting 2 Pengembang- an Kapasitas Jaringan : Simpul dan Lintas 3 Peningkatan Keselamatan dan Keamanan Operasi 4 Pengurangan Dampak Lingkungan 1.Membagi keseimbangan pasar antar moda melalui : revitalisasi dan pengembangan jalur kereta api mengendalikan pertumbuhan sekor jalan dan udara menghidupkan angkutan laut dan ASDP 2. Meningkatkan kualitas pelayanan

Grand Strategy Safety & Tahapan Jangka Pendek Menengah Panjang safety cognisance Penanganan masalah khusus safety commitment safety competence