DOKUMENTASI KEBIDANAN By.Asmaul Husna, S.ST.,M.Kes

Dokumentasi merupakan suatu pencatatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.

Fungsi Dokumentasi Kebidanan Aspek administrasi Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan bidan, berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Aspek medis Dokumentasi yang berisi catatan yang dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

Aspek hukum Melalui dokumentasi maka terdapat jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, sama halnya dalam rangka usaha menegakkan hukum dan penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan, karena semua catatan tentang pasien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Dalam pencatatan data, data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh bidan.

Aspek keuangan Dokumentasi dapat dipergunakan sebagai dasar untuk perincian biaya atau keuangan. Aspek penelitian Dokumentasi kebidanan berisi data atau informasi pasien. Hal ini dapat dipergunakan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan melalui studi dokumentasi. Aspek pendidikan Dokumentasi berisi data informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Maka informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pendidikan.

Aspek dokumentasi Berisi sumber informasi yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dalam proses dan laporan pelayanan kesehatan. Aspek jaminan mutu Pengorganisasian data pasien yang lengkap dan akurat melalui dokumentasi kebidanan akan memberikan kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah pasien. Pencatatan data pasien yang lengkap dan akurat akan memberikan kemudahan bagi bidan dalam membantu penyelesaian masalah pasien.

Lanjutan ….. Mengetahui sejauh mana masalah pasien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Aspek statistik Informasi statistik dari dokumentasi dapat membantu suatu institusi untuk mengantisipasi kebutuhan tenaga dan menyusun rencana sesuai dengan kebutuhan.

Aspek akreditasi Melalui dokumentasi akan tercermin banyaknya permasalahan pasien yang berhasil diatasi atau tidak. Dengan demikian, dapat diambil suatu kesimpulan tentang tingkat keberhasilan pemberian asuhan kebidanan yang diberikan guna pembinaan lebih lanjut. Selain itu, dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan pada pasien. Melalui akreditasi pula kita dapat memantau kualitas layanan kebidanan yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan asuhan kebidanan.

Aspek komunikasi Komunikasi digunakan sebagai koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang untuk mencegah pemberian informasi y ang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan, mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam asuhan kebidanan, membantu tenaga bidan untuk menggunakan waktu dengan sebaik-baiknya, serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih. Sebagai alat komunikasi, dokumentasi dapat mewujudkan pemberian asuhan kebidanan yang terkoordinasi dengan baik.

Syarat dan Prinsip Dokumentasi Kebidanan Syarat Dokumentasi Kebidanan : Keserdehanaan Keakuratan Kesabaran Ketepatan Kelengkapan Kejelasan dan keobjektifan

Prinsip dalam aplikasi dokumentasi kebidanan Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat klinis. Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan data. Tulislah dengan jelas dan rapi. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya catatan. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.

Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital. Catat nama pasien disetiap halaman. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS. Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam kondisi darurat. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat. Dokumentasi terhadap tindakan atau obatyang tidak diberikan

Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan. Catat keadaan alergi obat atau makanan. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau suntikan Catat hasil laboratorium yang abnormal.

Aturan pencatatan terkait dengan masalah hukum Hendaknya dapat memahami dasar hukum dari tuntutan malprakteik yang kemungkinan melibatkan bidan Dalam memberikan informasi kondisi pasien secara tepat. Buatlah catatan singkat tentang komunikasi bidan dengan tim kesehatan lain dan tindakan kebidanan yang dilakukan. Memerhatikan fakta secara tepat dan akurat mengenai asuhan kebidanan.

Beberapa hal yang harus diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan sebagai aspek legal secara hukum. Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum biasanya berupa sejumlah uang. Kelalaian atau kegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik dan wajar yang telah melampaui batas standar asuhan kebidanan ditetapkan oleh hukum. Malpraktik, kelalaian profesi, atau kegagalan mematuhi standar asuhan kebidanan yang harus dijalankan secara profesional

Kewajiban, tuntutan hukum bagi seseorang untuk mematuhi standar perawatan guna melindungi orang lain dari resiko gangguan nyata pada seseorang. Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita karena kelalaian orang lain. Liabilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atas gusatan pada orang lain dan diwajibkan untuk membayar ganti rugi.

Situasi yang dapat memberi kecenderungan pada tuntutan hukum dalam dokumentasi kebidanan Kesalahan administrasi pengobatan Kelemahan dalam supervisi diagnosis secara adekuat dan penggunaan alat. Kelalaian dalam menggangkat atau mengecek benda asing setelah operasi. Mengakibatkan pasien terluka. Penghentian obat oleh bidan. Tidak memerhatikan teknik aseptik. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.

Empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tindakan dapat dikenakan sanksi Melalaikan tugas Tidak memenuhi standar praktik kebidanan Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera Kerugian yang aktual (hasil lalai)

SEKIAN dan TERIMA KASIH