CAPAIAN INDIKATOR MUTU TAHUN 2018 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB TAHUN 2019

IAK-1 Asesmen awal pasien emergency Bulan Januari mencapai 77,00 % ,februari 84,00% setelah disosialisasi secara rutin meningkat menjadi 86,00% dibulan Maret dan diaktifkan petugas ruangan meningkat menjadi 95% di bulan Desember 2018 PLAN DO STUDY ACTION Meningkatan Assesmen Awal Pasien Emergency Sosialisasi dan motivasi ke DPJP pentingnya assesmen pasien emergency 1. Struktur : a. SPO ada b. SDM ada (DPJP) c. Fasilitas ada (dokumen format assesmen awal medis ada) 2. Proses DPJP memahami dan melaksanakan pengisian format assessmen pasien emergency sesuai SPO tetapi belum sesuai target yang ditentukan di bulan kedua. Komunikasi antara ruangan dan DPJP belum optimal 3. Outcome a. belum sepenuhnya terlaksana pengisian format assessmen pasien emergency sesuai pedoman oleh spesialis /DPJP b. Rencana pelayanan pasien tertunda Monev dan sosialisasi hasil monev kelengkapan asesmen pasien emergency setelah dirawat dan komunikasi yang efektif antara petugas IRD dg DPJP

IAK-2 Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium cito Hasil Bulan Januari 98.34 menit, waktu tunggu laboratorium cito. Setelah diintervensi dengan monitoring secara intensif dan berkala terjadi penurunan menjadi 69.70 menit pada bulan Mei. Monitoring secara berkala di lanjutkan terajdi penurunan menjadi 54.74 menit di bulan September. Monitoring ketat penerapan SPO terjadi penurunan menjadi 54,24 menit di bulan Desember. PLAN DO STUDY ACTION Menurunkan Angka Waktu tunggu pemeriksaan Laboratorium cito Dilakukan sosialisai dan monitoring secara intensif kepada petugas ruangan tetang SPO pemeriksaan laboratorium 1. Struktur : a. SPO ada b. Fasilitas : ada  2. Proses : Kepala Instalasi bertanggung jawab terhadap proses monitoring penurunan waktu tunggu pemeriksaan laboratorium cito. petugas lab langsung memeriksa sampel darah  3. Outcome : a. Terlaksana pemeriksaan sampel darah sesuai SPO b. Rencana pelayanan pasien sesuai starndar Sosialisasi dan Monitoring dilanjutkan Penetapan Indikator Baru

Menurunkan Waktu tunggu hasil pemeriksaan Radiologi cito IAK-3 Waktu tunggu pemeriksaan Radiologi cito Waktu tunggu bulan Januari 95 menit masih lebih tinggi dari standar 60 menit. Dilakukan pengaturan jadwal jaga dokter spesialis pembaca hasil rontgen sehingga waktu tunggu menjadi turun menjadi 60 menit, terus dilakukan monitoring untuk tetap meningkatkan kinerja petugas. Pada bulan Desember 2018 60 menit sesuai standar . PLAN DO STUDY ACTION Menurunkan Waktu tunggu hasil pemeriksaan Radiologi cito Pengaturan jadwal jaga dokter spesialis radiologi untuk membaca hasil rontgen 1. Struktur Regulasi : SPO ada SDM : Ada (Radiografer & Dokter Spesialis Radiologi) Fasilitas : ada 2. Proses Petugas telah melaksanakan pencucian filem sesuai standar. Dokter spesialis segera membaca hasil foto rontgen Pembacaan masih terkendala untuk hasil diluar jam kerja 3. Outcome Hasil foto thoraks tidak terlalu lama diserahkan hasilnya Lakukan monitoring, sosialisasi hasil monev secara rutin dan peningkatan komunikasi yang efektif

IAK-4 Angka penundaan operasi elektif Standar penundaan operasi elektif sebesar 10 %, hasil pengukuran masih dibawah standar. Diharapkan tidak ada atau terjadinya penurunan penendaan operasi elektif. Pada bulan Januari 8% pasien operasi ditunda baik karena faktor medis atau pasien itu sendiri. Dengan pengaturan jadwal dan persiapan yang optimal terhadap pasien terjadi peurunan angka penundaan 2 % di bulan September dan 0 % di Bulan Desember 2018. PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Angka penundaan operasi elektif Pengaturan jadwal dan optimalisasi persiapan operasi 1. Struktur Regulasi : SPO ada SDM : Ada Fasilitas : ada 2. Proses : DPJP memahami dan melaksanakan persiapan operasi sesuai SPO 3. Outcome : Tidak ada penundaan operasi elektif. Monev dan sosialisasi SPO secara berkala

Meningkatkan Angka Operasi Bersih elektif tanpa pemberian Antibiotika IAK-5 Angka Operasi bersih elektif tanpa pemberian profilaksis antibiotik Angka Operasi bersih tanpa profilaksis antibiotika masih rendah 45%% dibulan Januari, terjadi peningkatan pada bulan Agustus 2018 mencapai 75%. Dilakukan sosialisasi dan motivasi operasi bersih tanpa profilaksis Antibiotika secara rutin kepada DPJP sehingga mencapai 76,00 % di bulan Desember 2018. PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Angka Operasi Bersih elektif tanpa pemberian Antibiotika Sosialisasi dan motivasi bahwa operasi bersih tanpa pemberian profilaksis antibiotika Struktur : SPO ada Proses : DPJP memahami dan melaksanakan Opersai tanpa profilaksis antibiotika pada operasi bersih elektif Outcome : Terlaksananya pelayanan pasien sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Monev dan sosialisasi hasil monev secara berkala

Ketepatan waktu pemberian injectie antibiotik pada pasien rawat inap IAK-6 Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotika belum dapat mencapai target ,pada bulan Januari 2018 baru mencapai 89,65% dari 100 % target yang diharapkan. Terus dilakukan motivasi dan pembinaan sehingga mencapai 97,60% di bulan Desember 2018. PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Angka ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotika pada pasien rawat inap Sosialisasi SPO dan motivasi petugas untuk tepat waktu dalam pemberian injjeksi antibiotika pada pasien di rawat inap Struktur : Regulasi : ada SDM : ada Proses : Petugas masih belum patuh terhadap SPO pemberian injeksi antibiotika. Outcome : Pemahaman terhadap pentingnya pemberian injeksi tepat waktu pada pasien masih belum optimal. Sosialisasi, motivasi, pelaksanaan SPO pemberian injeksi antibiotika pada pasien rawat inap.

Angka kelengkapan assesmen pra anestesi oleh dokter Anestesi 1 hari sebelum operasi di ruang rawat inap IAK-7 Bulan Januari kepatuhan dokter Anestesi melengkapi assesmen pra anastesi sebelum operasi baru mencapai 86,90%, setelah di intervensi dengan mensosialisasikan pentingnya melakukan asesmen pra anastesi terjadi peningkatan menjadi 87,60% bulan September, dan terus meningkat menjadi 89,00% di bulan Desember 2018 PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Angka kelengkapan assesmen pra anestesi oleh dokter Anestesi 1 hari sebelum operasi di ruang rawat inap Sosialisasi SPO dan motivasi kepada dokter anastesi 1. Struktur Regulasi : SPO ada SDM : Ada (Dokter Spesialis Anestesi) Fasilitas : dalam proses pengajuan 2. Proses Terlaksananya visite dokter anestesi pra anastesi sesuai SPO 3. Outcome Terisinya asesmen pra anastesi oleh dokter anastesi 1 hari sebelum operasi di ruang rawat secara lengkap Motivasi, monev RM form asesmen pra anastesi dan Sosialisasi hasil monev

Menurunkan Angka kejadian Reaksi Transfusi di Ruang Perawatan IAK-8 Efektifitas penggunaan darah Bulan Januari baru 80% darah yang diminta dipergunakan, dengan terus meningkatkan monev dalam perencanaan penggunaan darahdi bulan Oktober sudah mencapai 98% dan di bulan Desember, 98,8% PLAN DO STUDY ACTION Menurunkan Angka kejadian Reaksi Transfusi di Ruang Perawatan Mengaktifkan pelaporan reaksi transfusi sesuai SPO oleh petugas rawat inap 1. Struktur a. SPO ada b. SDM ada c. Fasilitas ada 2. Proses Terlaksananya pelayanan darah tanpa reaksi 3. Outcome Terlaksananya patient safety Lakukan penggantian indikator mutu utama di instalasi bank darah yang belum tercapai sesuai sasaran.

IAK-9 Angka kelengkapan pengisian RM Rawat inap dalam 24 jam setelah selesai pelayanan oleh pemberi layanan Kelengkapan RM rawat inap dalam 24 jam baru mencapai 74,70% di bulan Januari, verifikator internal melakukan supervisi dan evaluasi kelengkapan rekam medis. Terjadi peningkatan kelengkapan RM bulan Oktober menjadi 87.70% dan 69,10% di bulan Desember 2018. Verifikator internal terus melakukan supervisi dan evaluasi PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Angka kelengkapan pengisian RM Rawat inap dalam 24 jam setelah selesai pelayanan oleh pemberi layanan Sosialisasi dan motivasi kepada petugas untuk rutin mengisi RM 1. Struktur : a. regulasi rs : panduan pengisian dokumen RM ada b. sdm : Verifikator internal ada c. fasilitas : SIMRS ada  2. Proses : Pemberi asuhan belum sepenuhnya melaksanakan panduan.  3. Outcome : Belum terlaksananya pelayanan dan keselamatan pasien yang bermutu secara maksimal Monev dan sosialisasi hasil monev kelengkapan pengisian RM

IAK-10 Kejadian HAIS Angka infeksi jarum infuse (plebitis) PLAN DO Angka plebitis bulan Pebruari yaitu 0,02%, walau terjadi penurunan sampai bulan Juni tercapai 0,1% dibawah target 1,5%.. Dengan dilakukan pencegahan infeksi sesuai SPO. Pada akhir Desember angka plebitis mencapai 0.08%, perlu di aktifkan surveilans sehingga laporan lebih akurat. PLAN DO STUDY ACTION Menurunkan Kejadian HAIS Angka infeksi jarum infuse (plebitis) Melaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO sebelum pemasangan infus Struktur SDM : ada. Regulasi : ada, SPO pencegahan Infeksi Fasilitas : ada.  2. Proses Tidak terjadinya pasien phlebitis  3. Outcome Terlaksananya pencegahan infeksi RS Meningkatkan surveillance Phlebitis dengan mengaktifkan IPCN

Menurunkan Angka Dikubitus IAK-10 Kejadian HAIS Angka Dikubitus Angka mencapai 1011% di bulan Januari dan 0,45% di bulan Juni, setelah dilaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO terjadi penurunan sampai 0,11% di bulan Desember 2018 masih di bawah standar. Perlu dilaktifkan IPCN dalam melakukan surveilans PLAN DO STUDY ACTION Menurunkan Angka Dikubitus Melaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO Struktur SDM : ada. Regulasi : ada, SPO pencegahan Infeksi Fasilitas : ada.  2. Proses Tidak terjadinya pasien Dikubitus  3. Outcome Terlaksananya pencegahan infeksi RS Meningkatkan surveillance Dikubitus dengan mengaktifkan IPCN

IAK-10 Kejadian HAIS Angka Infeksi Daerah Operasi (ILO) Angka Infeksi Luka Operasi sudah pada awalnya di bawah target 1,5%, namun pada bulan Agustus 2018 saat terjadi penanganan korban bencana gempa terjadi peningkatan kejadian Infeksi Daerah Operasi mencapai 2,23% pencegahan infeksi sesuai SPO terus ditingkatkan pelaksanaanya. PLAN DO STUDY ACTION Menurunkan Angka Infeksi Luka Operasi (ILO) Melaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO Struktur SDM : ada. Regulasi : ada SPO Fasilitas : ada 2. Proses Tidak terjadinya Infeksi Luka Operasi pada pasien 3. Outcome Terlaksananya pencegahan kejadian pasien Infeksi Luka Operasi Pemantauan angka kuman di OK di secara berkala

IAK-11 Penelitian Dengan Ethical Clearance Bulan Januari ada 1 penelitian, Pebruari 2, Mei 14, Juni 2, Juli 1, Agustus 3 dan Desember 1 penelitian dengan seluruhnya (100%) sudah dengan Ethical Clearance. . PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Penelitian dengan Ethical Clearance Melaksanakan penelitian sesuai SPO Struktur SDM : ada. Regulasi : ada SPO Fasilitas : ada 2. Proses Dilakukan ethical clearance pada setiap Penelitian 3. Outcome Hasil penelitian bisa dipertanggung jawabkan Monev dan sosialisasi hasil monev secara berkala