Nama: Sofwan Dahlan, SpF (K) Lahir: di Kendal, 5 Maret 1944 RIWAYAT PENDIDIKAN: Lulus FK Undip: 1974 Forensik FK Unair 1975/1976 RIWAYAT PEKERJAAN: Staf Pengajar FK Undip Staf Pengajar FK Unissula Staf Pengajar FK Unswagati Mantan Wa-Dir Med RS Roemani Konsultan Hukum di berbagai RS di Semarang & sekitar Direktur RSU Kumala Siwi Kudus KEGIATAN: Seminar, Kongres, dan Symposium di dalam & di luar negeri

ETIKA MERUJUK PASIEN Oleh Sofwan Dahlan

Case Management Clinical case management is a dynamic process where diagnosis and treatment often blend into one. The essential factor is not analysis, but result, i.e., helping the patient. The objectives: to relieve his or her symptoms. to make him or her comfortable again. to restore his or her sense of well-being. (Curran, W, J; 1982)

TUJUAN PENGOBATAN (Jonsen, et al: 2006) Promosi kesehatan dan pencegahan penyakit Mempertahankan/ meningkatkan Quality of Life Menyembuhkan penyakit Mencegah kematian yang belum waktunya Meningkatkan status fungsional atau menjaga kon- disi kompromistis Edukasi dan konseling, kaitannya dengan kondisi dan prognosis Mencegah bahaya selama dalam proses rawatan Membimbing kematian dg tenang (peaceful death) (Jonsen, et al: 2006)

CLINICAL CASE MANAGEMENT (trilogy of) CLINICAL CASE MANAGEMENT Diagnosis: mengenali penyebab gejala dan menentukan apa jenis penyakitnya. Treatment: menghilangkan gejala, membuat nyaman kembali dan merestorasi sense of well-being. Prognosis: estimasi sejauh mana pasien akan tetap menderita sakit … disebabkan oleh kondisinya yang sekarang, baik dengan ataupun tanpa pengobatan. (Curan, W, J)

DIAGNOSIS Diagnosis merupakan pekerjaan dokter yang paling sulit. Oleh sebab itu ..... hasil dari upaya diagnosis bisa berupa: correct diagnosis misdiagnosis undiagnosis Disebabkan berbagai alasan, hasil diagnosis seringkali keliru. Maka perlu pemeriksaan lab, penunjang, kon-sul, dan rujukan (referral) !!!

MENGAPA DIPERLUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIS dan PENUNJANG ??? JAWABNYA -------- KARENA TIDAK SEMUA INFORMASI MEDIS TENTANG PASIEN --------------- DAPAT DIPEROLEH HANYA DARI AMANNESIS dan PEMERIKSAAN FISIK SAJA !!!

Laboratoris & Penunjang Lab & penunjang penting untuk: membantu menegakkan diagnosis memastikan stadium, keparahan, dan pro- gresifitas penyakit estimasi prognosis memastikan efektifitas/ keberhasilan terapi mengetahui kemajuan dari terapi yang telah diberikan menetapkan kebijakan klinik yang tepat.

Angka misdiagnosis di Amerika masih tetap tinggi  sekitar 17 %. Di UGD/ ICU bisa mencapai  20 - 40 %. Misdiagnosis boleh jadi disebabkan oleh: kesalahan dokter umum; kesalahan dokter spesialis; kesalahan laboratorium atau penunjang; kontribusi pasien, melalui berbagai cara. (Curran, W, J: 1980)

MENGAPA DIPERLUKAN KONSUL ??? JAWABNYA ---------- KARENA “NO DOCTOR CAN BE SPECIALIST IN ALL AREAS”. KONSUL DIPERLUKAN UNTUK MEMBANTU: PENEGAKAN DIAGNOSIS ESTIMASI PROGNOSIS PENENTUAN TERAPI / KEBIJAKAN KLINIK

KONSUL Permintaan DPJP kepada Consulting Dr ….. untuk memberikan pendapat dan rekomendasi tentang problem kesehatan pasien. Sering disebut consultation only …….... sebab Consulting Dr tidak ikut memberikan terapi. Konsul diperlukan karena: DPJP masih ragu atau kurang faham akan bagian/ area tertentu dari keluhan pasien. DPJP memerlukan konfirmasi/ rekomendasi.

MENGAPA DIPERLUKAN RUJUKAN (REFERRAL) ??? JAWABNYA ------------ KARENA KETERBATASAN DPJP dalam hal: competency  (medical knowledge, clinical skill, clinical judgment) clinical privileges  (kewenangan klinik yang dibe- rikan oleh Direktur RS) KETERBATASAN RS disebabkan oleh: ketiadaan MEDICAL STAFF ketiadaan MEDICAL EQUIPMENT

RAWAT TIM Rawat tim berbeda dengan rawat bersama. Rawat Tim: - anggota tim terdiri dari berbagai macam dokter spesialis (mis: operasi transplantasi). - mereka bekerja secara tim. - kebijakan klinik diputuskan bersama (sharing). Rawat Bersama: - beberapa spesialis yang berbeda merawat pasien dg penyakit komplek di waktu yang bersamaan. - kebijakan klinik …. diputuskan sendiri-sendiri oleh masing-masing spesialis yang ikut merawat.

partial / temporary referral konsul DPJP (Primary Doctor) CONSULTING DOCTOR rekomendasi (untuk acuan tambahan) terapi total referral REFERRING DOCTOR DPJP (Primary Doctor) terapi partial / temporary referral REFERRING DOCTOR DPJP (Primary Doctor) terapi partial / temporer terapi utama

RUJUKAN Rujukan (referral) adalah transfer perawatan pasien dari satu dokter (DPJP) ke dokter lain. Rujukan yang tepat adalah bagian integral dari manajemen perawatan kesehatan yang lengkap, dan harus didasarkan pada kebutuhan pasien. DPJP menyadari bahwa pasien di bawah asuhannya membutuhkan kompetensi yang dimiliki oleh dokter lain (yang bekerja di RS yang sama atau di RS lain). DPJP harus memiliki kompetensi dalam hal diagnosis dan pengobatan untuk menentukan kapan diperlukan rujukan, agar pasien memperoleh layanan yang tepat di saat yang tepat (tdk kehilangan the golden period).

Mengapa Perlu Rujukan? Tanggung jawab utama dokter adalah menjadi advokat aktif untuk perawatan dan kesejahteraan bagi pasiennya. Dokter memiliki kewajiban menerima tanggungjawab utama atas keputusan medisnya. Dokter harus memperlakukan pasien dengan belas kasih, martabat dan rasa hormat, serta tidak menge- cualikan atau mendiskriminasikan pasien apa pun alasannya. Dokter harus menyadari akan keterbatasannya.

Tanggung jawab utama dokter adalah untuk mempromosikan kepentingan terbaik bagi pasiennya. Pasien bergantung pada dokter, pengetahuan klinis, keterampilan, dan welas asih. Pasien harus yakin bahwa dokter akan membuat rekomendasi pengobatan untuk kepentingan terbaik berdasarkan penilaian klinis obyektif dan pedoman yang relevan. Ketika seorang dokter setuju menangani pasien, dia mengasumsikan kewajiban etis untuk memperlakukan pasien itu sebaik mungkin. Dokter memiliki kewajiban mengungkapkan tentang alternatif pengobatan yang tepat.

MANAJEMEN RISIKO Edukasi pasien tentang manfaat rujukan. Temukan alasannya jika pasien menolak rujukan. Dengan izin pasien, berbicaralah dengan keluarga jika ini dapat membantu pasien mempertimbangkan kembali penolakannya dan hindari avoidable delay. Pertimbangkan rujukan kesehatan mental jika pasien memiliki kecemasan yang luar biasa. Gunakan pernyataan: “Saya harap anda tidak memi- liki penyakit serius, tetapi saya khawatir gejalanya mungkin menunjukkan penyakit serius”. Dokumentasikan upaya anda mengedukasi pasien. Minta pasien menandatangani penolakan perawatan.

CLINICAL ETHICS Disiplin praktis yang menyediakan pendekatan terstruktur guna mengenali, menganalisis, dan menyelesaikan isu-isu etika dalam kedokteran klinik. Acuannya adalah: Medical Indication Patient Preferences Quality of Life Contextual Features (mis: agama, finansial, dll) (Jonsen, Siegler, Winslade: 2006)

MEDICAL ETHICS Dalam merujuk pasien perlu memperhatikan the Four Moral Principles, yaitu: Beneficence --- acting for the patient’s good Nonmaleficence --- doing no harm Autonomy --- recognizing the patient’s va- lues and choices Justice --- treating patients fairly

KESIMPULAN Adalah etis merujuk pasien jika diperlukan. Rujukan harus untuk kepentingan terbaik bagi pasien, bukan untuk keuntungan finansial Dr. Tidak dibenarkan merujuk sebagai pelarian menerima tanggungjawab pd kasus-kasus sulit. Sebaiknya tidak secara selektif merujuk pasien yang cenderung menghasilkan lebih sedikit uang ke rumah sakit lain. Menerima pembayaran (fee splitting) untuk suatu rujukan adalah immoral.

MELINDUNGI DIRI Mengabdi dengan jujur sesuai perannya Bekerja sesuai kompetensi dan clinical privileges Disiplin dalam menjalankan profesi Patuh pada standard of care dan SPO Patuh pada etika (meliputi clinical ethics), hukum, dan Sumpah Dokter Menghormati hak-hak pasien (HAM, informed con- sent, confidentiality, dll) Melaksanakan defensive medicine Hindari medical error (diagnostic errors, treatment errors, preventive errors, and others)

Malpractice Prophylaxis Refuse to take the case (when you suspect medicolegal trouble may develop). Never guarantee a cure. Watch the time factor. Watch the reverse time factor. Keep up with the advance of medicine. Do not be too advance. Do not experiment. Get the patient’s informed consent for all procedures. Good housekeeping. Employ at least ordinary skill and care at all times. When in doubt, seek consultations. Cooperate with your profession. Watch your patient relations. Watch your public relations. (Morris, Moritz)

Terima Kasih Sampai Jumpa